盧明東　孫維建　柯將瓊　游　濤　李丕宏　鄭志強▲.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院外科，浙江溫州　35000；.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院內(nèi)科，浙江溫州　35000

基于標準病例的CBL教學(xué)法在普外科見習(xí)教學(xué)中的效果觀察

盧明東1孫維建1柯將瓊2游濤1李丕宏1鄭志強1▲
1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院外科，浙江溫州325000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院內(nèi)科，浙江溫州325000

目的 探討基于標準病例的病案教學(xué)法（CBL）在普外科見習(xí)教學(xué)中的作用。方法 將111例在我院見習(xí)的學(xué)生隨機分為研究組（n=55）和對照組（n=56），分別進行基于標準病例的CBL教學(xué)法教學(xué)和傳統(tǒng)教學(xué)法教學(xué)，通過理論考核、實踐考核和問卷調(diào)查評價教學(xué)效果。結(jié)果研究組學(xué)生在病例分析能力和基本操作能力方面的考核結(jié)果明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.012、0.031）。在知識點理解運用能力、臨床思維能力、學(xué)習(xí)興趣和教學(xué)滿意度四個方面的問卷調(diào)查顯示研究組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 基于標準病例的CBL教學(xué)法有助于提高教學(xué)效果、增強學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)生臨床思維能力。

標準病例；CBL教學(xué)法；見習(xí)；教學(xué)

[Abstract]Objective To explore the role of CBL method in the teaching and apprenticeship of department of surgery. Methods 111 apprentices in our hospital were randomly divided into two groups,study group(n=55)and control group (n=56).CBL teaching method and conventional teaching method were adopted respectively and the teaching outcomes were evaluated by theoretical examination,practical examination and questionnaire survey.Results Students from study group had significant better ability in case analysis and basic operation than tat in the control group(P=0.012,0.031). The questionnaire survey showed higher result of study group than control group in the aspects of ability in knowledge understanding and application,clinical thinking ability,learning interest and teaching satisfaction,the difference was statistically significant(P<0.05).Conclusion CBL teaching method is helpful in improving the teaching result,increasing students'interests and improving the ability of clinical thinking.

[Key words]Standard case;CBL teaching method;Apprentice;Teaching

普通外科學(xué)是具有很強實踐性的一門醫(yī)學(xué)科學(xué)，要求我們非常重視醫(yī)學(xué)生的臨床思維和臨床實踐操作能力的培養(yǎng)。在臨床的見習(xí)教學(xué)中，目前有各種教學(xué)模式，如傳統(tǒng)教學(xué)模式[1]、以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（case based learning，CBL）[2]、以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（problem based learning，PBL）等[3]。隨著醫(yī)學(xué)教育改革的深入和CBL優(yōu)點的體現(xiàn)，部分運用這種方法及其思想的學(xué)校遍及世界各地，包括哈佛醫(yī)學(xué)院的“醫(yī)學(xué)教育新途徑”教改在內(nèi)的幾乎所有重大的醫(yī)學(xué)教育改革，均或多或少地吸收了CBL的理念。由于目前醫(yī)患和諧度不高，臨床教學(xué)存在諸多困難，包括患者不配合，醫(yī)學(xué)生操作及動手機會減少，帶教老師承受太大壓力等，故而標準病例在目前的醫(yī)療環(huán)境下對教學(xué)而言顯得尤為重要[4]。為了提高普外科學(xué)的見習(xí)教學(xué)質(zhì)量，我們結(jié)合?？茖I(yè)特點，根據(jù)見習(xí)教學(xué)大綱要求，在創(chuàng)立并培訓(xùn)普外科標準化病例及結(jié)合CBL教學(xué)方法中取得了良好效果?，F(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選取2014年9月～2015年6月在我院外科見習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)5年制學(xué)生共111例，按照隨機數(shù)表法分為兩組。研究組采用基于標準病例的CBL教學(xué)法教學(xué)，對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法進行教學(xué)。研究組與對照組一般情況相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1　兩組學(xué)生的基本情況比較

1.2方法

1.2.1標準病例的創(chuàng)立標準病例又稱標準化病人（SP），最早由美國南加利福尼亞大學(xué)的Barrows教授創(chuàng)立[5]。國內(nèi)在諸多醫(yī)學(xué)院校均有成功的報道，我科也是借鑒了國內(nèi)外較成功的標準病例教學(xué)方法和方式[6，7]，目前采用較為簡單且省成本的方法進行，即通過培訓(xùn)住院醫(yī)師而成。方法如下：全科從事教學(xué)的同事集體按照普外見習(xí)教學(xué)大綱的要求開會討論確定典型疾病種類、患者病史、陽性體征、實驗室和輔助檢查資料及標準病例的基本道具等。除重點選擇大綱要求的典型病例庫外，對常見疾病還增加一定比例的非典型病例、邊緣/交叉病例以及疑難病例等；另外搜集豐富的網(wǎng)絡(luò)信息資源，不斷補充和豐富教學(xué)病例庫的內(nèi)容，讓資源的利用最大化。

1.2.2CBL教學(xué)法的實施[8，9]在見習(xí)課前給學(xué)生分發(fā)CBL典型病例題目、提問、學(xué)習(xí)任務(wù)等。要求學(xué)生查閱相關(guān)資料、復(fù)習(xí)理論知識、提供解決方案。見習(xí)課上針對標準病例，推舉一位學(xué)生進行現(xiàn)場問病史、查體，大家集體討論提出必須的實驗室和輔助檢查，電腦上給予必要的檢查資料如血常規(guī)、CT片等。相關(guān)內(nèi)容由SP給予配合完成。小組成員在帶教老師的引導(dǎo)下，根據(jù)學(xué)習(xí)的理論知識，結(jié)合具體病例提供的病情討論疾病的診斷、鑒別診斷、預(yù)后、治療方案及病因與預(yù)防。最后由帶教老師進行總結(jié)，概括需掌握的知識要點和重點，對學(xué)生提出的新的疑問進行解答，并進一步推薦學(xué)生閱讀相關(guān)文獻和手術(shù)及其他相關(guān)操作視頻。

1.2.3傳統(tǒng)教學(xué)法的實施帶教老師根據(jù)普外科學(xué)見習(xí)教學(xué)大綱的要求，對普外科相應(yīng)教學(xué)內(nèi)容進行講解、歸納，并根據(jù)外科病區(qū)的現(xiàn)有患者情況選擇類似的愿意配合的患者進行訪視，增加感性認識，進而使學(xué)生對需掌握的要點重點進行系統(tǒng)學(xué)習(xí)。

1.3效果評價

主要包括理論考核[10]和問卷調(diào)查[11]：考核以 100分制，其中理論知識筆試考核30分，包括外科學(xué)的基本知識和基本理論內(nèi)容；病例分析考核35分，側(cè)重考核學(xué)生的臨床思維與鑒別能力；基本操作35分，主要是外科基本操作技能如無菌概念、縫合、結(jié)扎等的熟練程度。理論考核見習(xí)結(jié)束后統(tǒng)一進行。問卷調(diào)查包括知識點的理解運用能力、臨床思維能力、學(xué)習(xí)興趣的提升和教學(xué)滿意度四項，每項調(diào)查分優(yōu)秀、較好、一般，統(tǒng)計優(yōu)秀率。問卷調(diào)查在每次課后立刻進行。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)分析軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，理論值小于5則采用Fisher’s精確概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組不同教學(xué)方法的學(xué)生成績考核情況比較

兩組學(xué)生經(jīng)考核發(fā)現(xiàn)，在病例分析、基本操作和總分方面，研究組的成績均明顯高于對照組（P<0.05），但理論知識考試方面兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2　兩組不同教學(xué)方法的學(xué)生成績考核情況比較，分）

表2　兩組不同教學(xué)方法的學(xué)生成績考核情況比較，分）

組別　n　總分　理論知識　病例分析　基本操作研究組對照組55 56 t值　P值84.25±7.19 73.24±8.61 2.321 0.041 23.32±3.18 24.15±3.55 0.752 0.519 31.39±2.81 23.72±4.16 10.24 0.012 29.54±3.52 25.37±2.29 5.773 0.031

2.2兩組不同教學(xué)方法學(xué)生的問卷調(diào)查結(jié)果比較

針對學(xué)生學(xué)習(xí)的情況，現(xiàn)場問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在知識點理解運用能力、臨床思維能力、學(xué)習(xí)興趣和教學(xué)滿意度四個方面，研究組均較對照組有明顯提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3　兩組不同教學(xué)方法學(xué)生的問卷調(diào)查結(jié)果比較[n（%）]

3　討論

病案教學(xué)法（CBL）是將問題教學(xué)法（PBL）與臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)課程的特點相結(jié)合，強調(diào)對醫(yī)學(xué)生的臨床實踐能力和臨床思維能力培養(yǎng)的一種新的教學(xué)方法。通過臨床標準病人（SP）的生動教學(xué)和課堂的討論式互動，融合解剖、病理、生理及臨床外科學(xué)知識，幫助學(xué)生掌握臨床基本知識、臨床基本技能和臨床思維方式[12]。大量的研究也表明[13-15]，CBL教學(xué)法更能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、促進其自主學(xué)習(xí)，提高理論聯(lián)系外科實踐的能力和對臨床知識的探究的能力，也提高了學(xué)生快樂學(xué)習(xí)、互相督促練習(xí)基本技能的學(xué)習(xí)氛圍。CBL是依據(jù)教學(xué)目的、結(jié)合實際病例和典型病案分析討論有效帶動學(xué)生積極性的教學(xué)途徑。通過典型病例進行示教，將理論知識與患者的實際情況相聯(lián)系，將疾病的臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果、診斷標準、診治過程及預(yù)后在患者身上得以印證，使學(xué)生產(chǎn)生感性認識，從而加深理解，達到掌握該疾病相關(guān)知識的目的。主要是通過教師的引導(dǎo)，培養(yǎng)學(xué)生良好的臨床思維能力，發(fā)揮其主觀能動性，養(yǎng)成良好的自學(xué)能力，為繼續(xù)學(xué)習(xí)和發(fā)展奠定堅實的基礎(chǔ)。CBL通過學(xué)生匯報、分析、討論病例，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性和積極性，在輕松活躍的氣氛中掌握臨床知識。本研究中的這一屆學(xué)生普通外科見習(xí)實踐的考核和調(diào)查結(jié)果也充分證實了這一點。

目前我國醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)患間的不信任感無時無刻不存在，在我們這樣的綜合性附屬教學(xué)醫(yī)院，如何讓學(xué)生充分“早臨床、多臨床、長期臨床”是困擾我們的一個長期問題。由于患者的不配合，很多臨床教學(xué)計劃流于紙上談兵，影響了教學(xué)效果。由于學(xué)生見習(xí)的時間有限且固定，以往傳統(tǒng)的見習(xí)帶教總是“碰運氣”，課堂上碰到典型患者的學(xué)生就可以較好地認識這一病例，萬一恰好無合適患者或患者不愿意接觸醫(yī)學(xué)生，徒嘆奈何[16]。所以我們申請了教改課題進行臨床病例庫，即標準病人在普外見習(xí)帶教中的應(yīng)用課題。標準病人最早由美國南加利福尼亞大學(xué)的Barrows教授創(chuàng)立，是通過培訓(xùn)能夠穩(wěn)定的模擬臨床真實病人狀況的人，其在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中具有重大的作用。標準病人在美國的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中占了非常重要的地位[5]。國內(nèi)對于標準病人在醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中的重大意義早已沒有爭議或不同意見[17]，只是對于如何簡單、低成本的培養(yǎng)及更新標準病人庫目前仍無有效的辦法。我們通過帶教老師集體備課，訓(xùn)練科室住院醫(yī)師，建立了多個普外常見疾病的標準病例庫，如腸梗阻、消化性潰瘍伴穿孔、結(jié)直腸癌、急性胰腺炎等。這樣就避免了臨床上見習(xí)課時臨時到處各病區(qū)尋找病人的不足。

通過對我院2014年實施基于標準病例的CBL教學(xué)法的調(diào)查分析，我們可以發(fā)現(xiàn)，基于標準病人的CBL教學(xué)法在普外見習(xí)中完全可以代替現(xiàn)實患者的不足和不配合，兩者的結(jié)合不管在學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、對知識的理解程度、臨床思維能力還是教學(xué)滿意度、考核成績，均取得了明顯提高（P<0.05）?；跇藴什∪说慕虒W(xué)法以病例為導(dǎo)向，激發(fā)了學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、研究問題和解決問題的興趣和能力，實現(xiàn)了“教師中心”向“學(xué)生中心”的轉(zhuǎn)移[18]，也有助于培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力和綜合分析處理問題能力的提高，盡早實現(xiàn)從醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生的轉(zhuǎn)變。同時也促使帶教老師轉(zhuǎn)變觀念，讓學(xué)生主動不是放任學(xué)生，自主學(xué)習(xí)不等于自學(xué)，需要帶教老師在備課與教學(xué)方面下更大功夫而不是相反[19-22]。

總之，基于標準病人的CBL普外見習(xí)教學(xué)，能夠更加形象、直觀地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果和興趣，也能提高教學(xué)的效果。此外，基于標準病人的普外科見習(xí)教學(xué)因為能夠避免患者的直接接觸，在目前的醫(yī)療環(huán)境下顯得尤有優(yōu)勢，值得借鑒推廣。隨著學(xué)科的發(fā)展，對臨床教學(xué)質(zhì)量提出了更高的要求，基于標準病人的CBL教學(xué)適用于系統(tǒng)臨床教學(xué)，并在外科教學(xué)中進一步完善，發(fā)揮其優(yōu)勢，在實踐中不斷積累經(jīng)驗，糾正不足，使臨床教學(xué)工作不斷改進，不斷創(chuàng)新，更趨完善，進一步提高教學(xué)效率，適應(yīng)臨床教學(xué)發(fā)展的需要。

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Efficacy observation of CBL teaching method in the apprentice teaching in the department of surgery

LU Mingdong1SUN Weijian1KE Jiangqiong2YOU Tao1LI Pihong1ZHENG Zhiqiang1
1.Department of Surgery,the 2nd Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou325000,China;2.Department of Internal Medicine,the 2nd Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou325000,China

G642.4；R-4

C

1673-9701（2016）12-0130-03

溫州醫(yī)科大學(xué)教育教學(xué)研究課題（YB201310）；浙江省高等教育教學(xué)改革項目（kg2013244）

2015-12-21）