張自強　朱　波　吳琴麗　陳　蕾浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興中醫(yī)院麻醉科，浙江嘉興　314001

不同劑量右美托咪定對小兒全麻蘇醒期躁動及蘇醒時間的影響

張自強朱波吳琴麗陳蕾
浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興中醫(yī)院麻醉科，浙江嘉興314001

目的探討全麻誘導(dǎo)前給予不同劑量的右美托咪定對小兒全麻后蘇醒期躁動及蘇醒時間的影響。方法2015年1~6月選擇60例ASAⅠ～Ⅱ，4～6歲擇期全麻下腺樣體切除術(shù)的學(xué)齡前兒童，采用隨機數(shù)字表法，將其分為3組（n=20）：右美托咪定0.3 μg/kg組（A組）、右美托咪定0.5 μg/kg組（B組）、對照組（C組）。A、B組分別在全麻誘導(dǎo)前給予0.3 μg/kg和0.5 μg/kg靜脈微泵輸注右美托咪定（10 min），對照組靜脈輸注等容量生理鹽水。記錄觀察入室時、麻醉誘導(dǎo)期、術(shù)中及恢復(fù)期生命體征變化，計算從手術(shù)結(jié)束到拔管的蘇醒時間、全麻術(shù)后恢復(fù)期蘇醒躁動及評分、復(fù)蘇室停留時間及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥等。結(jié)果 恢復(fù)期與C組相比，A、B組的HR和MAP下降（P<0.01），蘇醒時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；B組較A組術(shù)后蘇醒躁動發(fā)生率及評分較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；與C組比較，A、B組術(shù)后蘇醒躁動發(fā)生率及評分有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），復(fù)蘇室停留時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論全麻誘導(dǎo)前給予0.5 μg/kg右美托咪定可以更好地降低全麻后蘇醒期躁動的發(fā)生率，改善血流動力學(xué)，同時不延長蘇醒及恢復(fù)期的時間。

右美托咪定；蘇醒期躁動；全麻；蘇醒時間

[Abstract]Objective To investigate the influence of administration of different dose of dexmedetominide before general anesthesia on the emergence agitation and recovering time.Methods From January to June 2015 60 children aging from 4 to 6 years old with ASAⅠ-Ⅱ who were performed adenoidectomy under general anesthesia were selected. Random number table was adopted to divide the 60 patients into 3 groups(n=20):dexmedetominide 0.3 μg/kg group (group A),dexmedetominide 0.5 μg/kg group(group B)and control group(group C).Vein micropump infusion of 0.3 μg/kg and 0.5 μg/kg dexmedetominide was respectively administrated into group A and B before general anesthesia(10 min) and the control group was administrated normal saline of the same volume.Vital signs at the time of entering operative room,anesthetic induction period,during the operation and recovering period were observed and recorded,recovering time from the end of operation to extubation were calculated,agitation and rating of reviving period after general anesthesia,staying time in reviving room and postoperative complications were all observed and recorded.Results HR and MAP in group A and B during reviving period decreased compared with group C(P<0.01)and the reviving time had no significant differences(P＞0.05);group A had lower incidence of emergence agitation and rating compared with group B and the differences had statistical significance(P<0.05);the differences of emergence agitation and rating in group A and B compared with group C had statistical significance(P<0.05),and the staying time in reviving room had no statistical differences(P>0.05).Conclusion Administration of 0.5 μg/kg dexmedetominide before general anesthesia induction can better decrease the incidence of emergence agitation after general anesthesia,improve hemodynamics and not prolong the recovering time and reviving period.

[Key words]Dexmedetomidine;Emergence agitation;General anesthesia;Reviving time

術(shù)后躁動是指患者全麻蘇醒期意識模糊、認知困難，表現(xiàn)為無理性的哭喊、呻吟，伴有反復(fù)的翻身、抓床等行為，嚴重的躁動則稱為譫妄[1]，輕者導(dǎo)致術(shù)后出血，頸、胸、腹的引流導(dǎo)管滑脫移位，重者可致滑落損傷或再次手術(shù)的風(fēng)險，常常給臨床醫(yī)療安全帶來巨大挑戰(zhàn)。蘇醒期躁動的一般發(fā)生率為10%～50%，也有報道高至80%，其與麻醉可能的相關(guān)因素為快速蘇醒、疼痛、年齡、藥物和焦慮等有關(guān)[2]。國內(nèi)外的作者[3-4]采用右美托咪定干預(yù)小兒七氟烷蘇醒期躁動的研究很多，但干預(yù)的方式和藥物的劑量均存在不同的爭議。近年來隨著我院七氟烷在小兒鼻竇鏡腺樣體切除術(shù)中普遍運用，該問題日益突出，成為日益困擾臨床麻醉醫(yī)師的一個難題之一。為此本文從全麻誘導(dǎo)前給予不同劑量的右美托咪定來干預(yù)蘇醒期躁動的發(fā)生，觀察其效果，以期為臨床運用提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料

經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準，家屬簽署知情同意書，選擇2015年1～6月的60例ASAⅠ～Ⅱ級擇期全麻下行鼻竇鏡腺樣體切除術(shù)的4～6歲學(xué)齡前兒童。采用隨機數(shù)字表法，將其均分為三組（n=20）：右美托咪定0.3μg/kg組（A組）、右美托咪定0.5μg/kg組（B組）、對照組（C組）。排除條件：無心肺神經(jīng)系統(tǒng)疾病，智力及身高發(fā)育正常，近期無上呼吸道感染或咳嗽。

1.2麻醉方法

術(shù)前禁食禁飲8 h，入手術(shù)室后在家長陪伴下開放外周靜脈輸液。常規(guī)監(jiān)測ECG、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、脈搏血氧飽和度（SpO2），所有患兒不予術(shù)前用藥。面罩吸氧下于麻醉誘導(dǎo)前靜脈微泵輸注藥物右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司產(chǎn)品，國藥準字H20090248），A組給予右美托咪定0.3μg/kg稀釋至20 mL，B組則為右美托咪定0.5μg/kg稀釋至20 mL，C組靜脈輸注外形近似等容量的生理鹽水，三組均在10 min內(nèi)微泵注射完畢。然后三組患兒均行相同的麻醉誘導(dǎo)，給予異丙酚2.5 mg/kg、芬太尼3μg/kg靜脈注射，待睫毛反射消失后給予順式阿曲庫銨0.1 mg/kg靜注，3 min后行氣管插管給予IPPV模式的機械通氣，VT7～10 mL，f（18～24）次/min[5]，術(shù)中維持用七氟烷在1 MAC值，氧流量2 L/min，控制ETCO2在35～45 mmHg，依據(jù)疼痛情況追加芬太尼。待腺樣體切除完畢后進行最后一次止血時，緩慢減小七氟烷至0.6 MAC值。手術(shù)結(jié)束時，停止七氟烷吸入，給予靜注恩丹西酮0.05 mg/kg防嘔吐和曲馬多2 mg/kg止痛。所有患兒術(shù)畢采用非拮抗自然蘇醒，咳嗽反射及吞咽反射功能正常后，當VT>6 mL，f> 15次/min，充分吸盡口腔內(nèi)血液及分泌物后拔除氣管導(dǎo)管，生命體征平穩(wěn)5 min后護送至麻醉恢復(fù)室繼續(xù)觀察。

1.3觀察指標

記錄觀察患兒入室時（T1）、麻醉誘導(dǎo)期即刻（T2）、術(shù)中腺樣體切除時（T3）及恢復(fù)期第15 min（T4）的HR、MAP、SpO2生命體征變化；計算從手術(shù)結(jié)束到拔管的蘇醒時間；全麻術(shù)后恢復(fù)期蘇醒躁動情況及評分、復(fù)蘇室停留時間及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥等（低氧血癥、惡心嘔吐、喉痙攣、呼吸道梗阻）。蘇醒躁動的評價采用鎮(zhèn)靜躁動分級法[6]評分：1分，睡眠；2分，清醒、安靜；3分，易激惹，哭鬧；4分，無法安慰的哭鬧；5分，極度煩躁，定向障礙，拼命掙扎。當評分≥1或2分時，無需處理，適當觀察；當評分≥3分時，為躁動，需要有人員進行安慰及加強關(guān)注，防止患兒意外發(fā)生；當評分≥4時，需要行強制動措施，防止跌落；當評分≥5時，除制動措施外，給予靜脈注射異丙酚1 mg/kg，并根據(jù)情況少量給予芬太尼0.5μg/kg，密切觀察患兒的呼吸及血氧飽和度情況。以上觀察指標的評價均由指定的專業(yè)人員進行記錄，以保證處理因素的均衡一致性。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量的方差分析，組間比較采用單因素方差分析，多重比較采用LSD（方差齊性時）或Dunnett’s T3（方差不齊時）。計數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1三組一般資料及蘇醒時間、復(fù)蘇室停留時間比較

三組患兒的年齡、性別、體重、手術(shù)時間、蘇醒時間、復(fù)蘇室停留時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。三組患兒均順利完成手術(shù)。見表1。

表1　患兒一般資料及蘇醒等時間比較

表1　患兒一般資料及蘇醒等時間比較

組別　n A組B組C組χ2/F值P值性別（男/女）體重（kg）手術(shù)時間（min）蘇醒時間（min）復(fù)蘇室停留時間（min）20 20 20年齡（歲）4.4±1.0 4.6±0.9 4.4±1.1 0.219 0.804 12/8 13/7 11/9 0.199 0.820 20.7±3.4 21.4±2.8 19.9±3.5 1.153 0.323 16.7±2.2 16.2±2.8 16.5±2.1 0.217 0.805 9.6±3.2 10.7±3.5 10.6±3.5 0.603 0.551 30.7±3.8 31.4±2.9 30.9±5.7 0.148 0.863

2.2三組生命體征的變化

恢復(fù)期與C組相比，A、B組的HR和MAP下降，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），同時 A、B兩組在T2、T3的HR均有下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3三組患兒蘇醒躁動的比較

與A組比較，B組術(shù)后蘇醒躁動發(fā)生率及評分低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；與C組比較，A、B組術(shù)后蘇醒躁動發(fā)生率及評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05），見表3。

表2　各組生命體征變化

表2　各組生命體征變化

注：MAP與C組T4期相比，*P<0.01，A組vs B組、A組vs C組、B組vs C組的兩兩比較，P=0.100、0.006、0.000；HR與C組T4期相比，**P< 0.01，A組vs B組、A組vs C組、B組vs C組兩兩比較，P=0.007、0.000、0.000

組別　T1（入室）T2（誘導(dǎo)時）T3（術(shù)中）T4（恢復(fù)期）F時點　P MAP（mmHg）3.9230.025 A組B組C組68.8±2.6 69.0±2.8 69.4±2.7 0.222 0.801 69.3±2.3 67.9±2.3 68.8±1.9 2.308 0.109 77.1±2.5 76.0±2.1 77.8±2.3 3.091 0.053 66.5±2.5*65.5±1.6*68.3±1.7 10.556 0.000 HR（次/min）FP　A組12.7620.000 B組C組FP 118.5±5.6 116.9±3.7 116.6±2.9 1.161 0.320 114.1±6.0 113.4±2.8 116.7±2.2 3.664 0.032 133.0±4.9 132.8±3.3 135.7±3.2 3.456 0.038 102.9±8.4**97.4±5.6**113.7±3.4 36.002 0.000 SpO2（%）A組B組C組2.6180.082 FP 98.9±0.4 99.1±0.4 99.0±0.5 0.983 0.381 99.9±0.3 99.9±0.3 100.0±0.2 0.538 0.587 99.9±0.3 100.0±0.2 100.0±0.0 1.036 0.361 99.0±0.6 99.2±0.5 99.2±0.5 1.369 0.263

表3　三組蘇醒躁動發(fā)生率及評分比較

2.4并發(fā)癥

三組患兒在術(shù)后恢復(fù)過程中均未見低氧血癥、惡心嘔吐、喉痙攣、呼吸道梗阻等不良反應(yīng)的發(fā)生。

3　討論

右美托咪定是一種新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，美國食品與藥品監(jiān)督管理局（FDA）1999年批準作為鎮(zhèn)靜劑用于臨床，具有劑量依賴性鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用[7]，且不產(chǎn)生呼吸抑制[8，9]。同時可以維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)前給藥可減少患兒焦慮，減少術(shù)后躁動、惡心、嘔吐的發(fā)生率，并可減少術(shù)中所需鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物劑量[2]。

早在1961年，Eckenhoff等描述了部分患者在全麻蘇醒期出現(xiàn)哭鬧、出汗、好斗、定向力障礙等現(xiàn)象，在其研究的14 436例患者中，3～9歲患兒的發(fā)生率最高[2]。后來，由于氟烷在小兒麻醉中的廣泛運用，其蘇醒期躁動的發(fā)生率明顯下降。但是隨著七氟烷等新型全麻藥在臨床的廣泛使用，小兒全麻蘇醒期躁動又重新引起了人們的關(guān)注。隨后1997年Aono等[10]比較了學(xué)齡前兒童（3～5歲）和學(xué)齡兒童（6～10歲）七氟烷麻醉后蘇醒期的躁動發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)其學(xué)齡前兒童明顯高于學(xué)齡兒童（40%vs 11.5%）。而以往的研究中，Galinkin JL等[11]通過深麻醉狀態(tài)下拔管、靜脈給予阿片類藥物等來抑制全麻蘇醒期躁動的反應(yīng)，但這些方法均會導(dǎo)致蘇醒延遲，延長在麻醉恢復(fù)室的時間。本研究選取臨床上蘇醒期躁動發(fā)生率較高的4～6歲行擇期全麻下鼻竇鏡下腺樣體切除術(shù)的學(xué)齡前兒童，通過麻醉誘導(dǎo)前靜脈輸注不同劑量的右美托咪定來比較術(shù)后恢復(fù)期的躁動發(fā)生情況。

臨床上腺樣體切除術(shù)主要是用于小兒慢性鼻塞、慢性鼻竇炎以及咽鼓管阻塞引起的中耳炎，術(shù)后疼痛較輕，同時也較少發(fā)生呼吸道梗阻[12]。手術(shù)時間大部分在15～20 min之間，在手術(shù)過程中，七氟烷的運用既提高了麻醉的安全性和效率外，也增加了術(shù)后的蘇醒躁動發(fā)生。Dahmani S等[13]的報道顯示小兒七氟醚麻醉后躁動的發(fā)生率高達80%。同時Davis PJ等[14]指出疼痛及學(xué)齡前兒童是吸入麻醉后躁動的重要因素。本研究的對照組中，所發(fā)生的蘇醒躁動率為30%，有1例患兒達到評分4分，需要在恢復(fù)室中行強制動措施，既增加了術(shù)后的如跌落、術(shù)后出血和輸液管道脫落的風(fēng)險，也增加了恢復(fù)室人員的勞動工作量。而實驗組A組和B組，兩組的躁動發(fā)生率分別是10%和0%，明顯比對照組要低；同時誘導(dǎo)前使用不同劑量右美托咪定的0.3 μg/kg A組和0.5 μg/kg B組的躁動發(fā)生率也有所區(qū)別，0.5 μg/kg B組優(yōu)于0.3 μg/kg A組（0%vs 10%）。說明0.3 μg/kg的右美托咪定已經(jīng)有效減少了術(shù)后蘇醒躁動的發(fā)生率，但是依然不能阻斷其發(fā)生；而0.5 μg/kg的B組在所有患兒的鎮(zhèn)靜躁動分級法中全部處在1分和2分的等級中，提示右美托咪定對減少術(shù)后躁動的發(fā)生存在劑量的依賴性。目前國內(nèi)不同的研究[15-17]，因為用藥方式、用藥時間點及劑量的不同，所得出的結(jié)果都不盡相同，而最佳的個體劑量還要與術(shù)前焦慮、年齡、疼痛等級做進一步的深入研究。

另外A、B兩組患兒在T2、T3時HR和MAP與對照組的比較也可以看到，均呈現(xiàn)下降的趨勢（P<0.01）；同時三組所有患兒組蘇醒時間和復(fù)蘇室停留時間上均無區(qū)別，分析其原因與右美托咪定的藥理性質(zhì)有關(guān)。右美托咪定靜脈輸注后其血漿濃度符合三室模型，鎮(zhèn)痛效應(yīng)的起效時間為30 min，最大心血管效應(yīng)時間為60～90 min。藥物的終末清除半衰期（t1/2）大約為2 h，持續(xù)輸注10 min的時量相關(guān)半衰期為4 min，且藥代動力學(xué)特性不隨年齡而改變[18]。同時三組的SpO2在不同時點無明顯差異，與右美托咪定的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛且不產(chǎn)生呼吸抑制的作用有關(guān)[19-21]。

研究中我們未納入術(shù)前入室時情緒不穩(wěn)定伴有哭鬧的患兒，術(shù)前安靜還是哭鬧對蘇醒期躁動是否有影響尚待研究；同時我們干預(yù)小兒七氟烷蘇醒期躁動的時間點是在麻醉誘導(dǎo)前靜脈輸注，而麻醉誘導(dǎo)時及手術(shù)結(jié)束時是否降低全麻后蘇醒期躁動的發(fā)生率還有待深入研究。

綜上所述，全麻誘導(dǎo)前給予0.5 μg/kg右美托咪定可以更好地降低全麻后蘇醒期躁動的發(fā)生率，改善血流動力學(xué)，同時不延長蘇醒及恢復(fù)期停留的時間。

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Influence of different dosage of dexmedetomidine on emergence agitation under general anesthesia and recovering time in children patients

ZHANG ZiqiangZHU BoWU QinliCHEN Lei
Department of Anesthesia,the Jiaxing Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine,Jiaxing314001,China

R726.1

B

1673-9701（2016）12-0112-04

2015-11-05）