顏茂華　朱求亮　徐國榮　章學超浙江省安吉縣人民醫(yī)院骨科，浙江安吉　313300

恢復骨皮質完整性對促進股骨、脛骨粉碎性骨折愈合的療效分析

顏茂華朱求亮徐國榮章學超
浙江省安吉縣人民醫(yī)院骨科，浙江安吉313300

目的 探討在治療粉碎性股骨、脛骨骨折時開放恢復骨皮質完整性和微創(chuàng)LISS鋼板內固定的療效。方法選擇2012年12月～2014年12月我院手術治療的股骨髁上粉碎性骨折、脛骨近端粉碎性骨折75例，隨機分為兩組，觀察組39例，行切開復位盡可能恢復骨皮質完整性。對照組36例，行經皮微創(chuàng)鋼板內固定。對比分析兩組術后的骨折愈合時間及Merchan評分。采用Merchan評分評價治療效果。 結果 手術順利完成，均經6～24個月隨訪，觀察組骨折愈合時間（16．2±3．4）周，對照組（16．2±3．0）周，兩組骨折愈合時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）；Merchan方法評分，觀察組總優(yōu)良率為87．18%，對照組總優(yōu)良率為75.00%，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。結論在治療粉碎性骨折時恢復骨皮質完整性促進骨折愈合效果明顯，但在操作上要遵循微創(chuàng)原則，減少剝離，保護血供。

恢復骨皮質完整性；粉碎性骨折；骨不愈合；骨折延遲愈合

[Abstract]Objective To explore the clinical efficacy for the treatment of comminuted femur and tibia fracture between the open recovering the integrity of bone cortex and the minimally invasive plate with less invasive stabilization system （LISS）.Methods From December 2012 to December 2014,A total of 75 patients suffering from comminuted fracture on femoral and proximal tibia were divided into two groups：39 cases in open recovering the integrity of bone cortex and 36 cases in mini incision approach,The postoperative Merchan score and the healing time of bone was recorded．The curative effect was compared according to Merchan score system.Results All cases were finished successfully,with the followed up 6-24 months,the healing times of bone was(16.2±3.4)weeks and(16.2±3.0)weeks,without significant difference（P＞0．05）．The postoperative Merchan Score was 87.18%and 75.00%,and there was significant difference between the two groups（P＜0．05）.Conclusion In terms of comminuted fracture treatment,recovering the integrity of bone cortex has a significant curative effect of promoting fracture healing，but the minimally-incisive principle reducing strip and protecting blood supply need to be followed.

[Key words]Recovery the integrity of bone cortex;Comminuted fracture;Nonunion;Delayed union of fractures

在臨床工作中我們碰到很多股骨遠端，脛骨近端粉碎性骨折，在遵循了微創(chuàng)、少剝離、保護骨折斷端血供、彈性固定的治療原則[1]后仍出現很多骨折延遲愈合、部分愈合或不愈合，一旦發(fā)生往往需行自體骨移植及更換內植物[2]，給患者帶來更多的花費和痛苦。我院骨科自2012年12月～2014年12月采用一期術中盡可能恢復骨皮質完整性治療39例股骨髁上、脛骨近端粉碎性骨折，取得了很好的治療效果，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2012年12月～2014年12月我院手術治療的股骨髁上粉碎性骨折、脛骨近端粉碎性骨折75例，所有骨折均為閉合性骨折，不合并感染灶，隨機分為兩組，觀察組39例，行切開盡可能恢復骨皮質的完整性，對照組36例，行經皮微創(chuàng)鋼板內固定。觀察組男25例，女14例；年齡20～65歲，平均（45.0±6．3）歲；受傷原因：摔傷 31例，車禍及其他原因8例；股骨髁上20例，脛骨近端19例。按照 AO分型，A3型32例，B2型7例。對照組男20例，女 16例；年齡21～66歲，平均（45.0±5．8）歲；受傷原因：摔傷 26例，車禍及其他原因10例；股骨髁上20例，脛骨近端16例，按照AO分型，A3型26例，B2型10例。兩組性別、年齡、骨折類型比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2術前準備

術前所有患者入院后均予牽引，股骨髁上粉碎性骨折予脛骨結節(jié)牽引，脛骨近端粉碎性骨折予跟骨牽引，牽引3～10 d，牽引重量為患者的（1/10～1/7）kg，術前控制基礎內科疾病，并檢查下肢動靜脈B超，排除血栓[3]。

1.3手術方法

患者采用全身麻醉或椎管內麻醉。對照組：對涉及關節(jié)面的C型骨折部分切開關節(jié)囊進行直視下復位[5]，隨后同 A3型骨折，在C臂機透視，骨科牽引床牽引下，對脛骨近端骨折或股骨髁上骨折行閉合復位，恢復患肢長度、旋轉，確定對位對線滿意[6]。并皮外對長骨粉碎性骨折行局部擠壓，盡可能讓碎骨塊集中，減少分離間隙，盡量不剝離骨膜，經肌肉深層插入LISS或LCCP解剖鋼板，C臂X線確定鋼板位置滿意后鎖定螺釘彈性固定[7]。觀察組和對照組術后兼放入負壓引流，依次縫合切口各層。于術后第2天即鼓勵患肢開始關節(jié)的主、被動功能鍛煉。觀察組：股骨髁上粉碎性骨折取膝關節(jié)后外側切口，經股外側肌和外側肌間隔間隙暴露粉碎性骨折斷端，對有肌肉相連的碎骨折塊盡可能保護其血供，對骨折塊的復位盡可能恢復遠近端、內外側的完整性，如骨折塊之間能相互穩(wěn)定則先行骨折塊和骨折斷端的拉力螺釘固定，斷端形成穩(wěn)定整體后，再遠端開放，近端經皮置入LISS或LCCP解剖鋼板固定；如骨折斷端不能整體穩(wěn)定固定，首先固定穩(wěn)定的骨塊和骨折端，然后手法控制股骨髁部和骨干部的對位對線，置入LISS或LCCP解剖鋼板遠近端固定，對中間大的游離骨折塊用鎖定螺釘經鋼板單皮質懸吊固定；對小的游離骨折塊，在骨折缺損間隙髓腔填塞明膠海綿，然后把骨塊平鋪海綿表面，并可行可吸收線局部捆扎，盡可能恢復骨皮質完整。脛骨近端粉碎性骨折：取前外側切口，暴露粉碎骨折斷端，對碎骨塊的復位固定同股骨髁上組。對合并脛骨前內側粉碎的骨折，在前外側固定后，需輔助前內側切口，插入重建鎖定鋼板，經鋼板鎖定孔單皮質懸吊固定骨折塊，盡可能恢復內側骨皮質完整。

1.4評估方法

所有病例進行臨床隨訪，術后1周、術后1個月、3個月、6個月、9個月及1年，分別拍攝X線片，記錄測量患肢旋轉、成角和短縮情況[8]。骨折愈合以X線表現及臨床癥狀為評定指標：X線示骨折線消失。臨床愈合臨床表現骨折端能夠完全負重、無疼痛，無局部叩擊痛，X線示骨折線消失判定為臨床愈合[9]。術后膝關節(jié)功能評定標準根據Merchan等評定標準評定，優(yōu)：膝關節(jié)伸15°、屈130°，無疼痛、殘疾；良：膝關節(jié)伸30°、屈120°，輕微疼痛、殘疾；中：膝關節(jié)伸40°、屈90°~119°，活動時疼痛，中等殘疾；差：膝關節(jié)伸40°、屈小于90°疼痛反復不定，嚴重殘疾。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

見表1。經6～30個月、平均17.9個月隨訪，觀察組術后39例中骨延遲愈合 1例，為 33－A3骨折，術后9個月復查X線片骨折線仍明顯，未見明顯骨痂生長；2例內固定取出困難，其余患者無感染、內固定斷裂、血管神經損傷、無畸形愈合、關節(jié)僵硬等，其中10例在術后4個月內骨折骨性愈合（如封三圖4、5患者在一期術中恢復骨皮質完整，術后恢復很好，骨折愈合好，沒有骨缺損）。骨折愈合時間（16．2±3．4）周，按Merchan方法評價，優(yōu)24例，良10例，中4例，差1例，總優(yōu)良率為 87．18%。對照組：術后骨延遲愈合2例，1例為33-A3骨折，1例為 33－C1骨折，1例33-A3骨折術后9個月X線片提示骨折斷端不愈合（封三圖2、3），3例41-A3骨折和2例33-A3型于9個月時三維CT顯示骨折部分不愈合，伴明顯骨缺損，再予切開取自體髂骨植骨后愈合[10]，骨折愈合時間（16．2±3．0）周，按 Merchan方法評價，優(yōu)18例，良9例，中3例，差6例，總優(yōu)良率為75.00%，兩組數值有顯著差異，觀察組治療效果要優(yōu)于對照組。但兩組愈合時間無顯著差異（P＞0.05）。

表1　兩組患者術后臨床治療效果比較

3　討論

復雜性膝關節(jié)周圍骨折多由高能量暴力傷所致，為嚴重的粉碎性骨折，且多伴有關節(jié)周圍軟組織嚴重損傷，髓內固定系統(tǒng)不能達到有效固定。外固定架技術治療此類骨折有時也能取得良好的效果[11]，但是長期固定會合并釘道感染、固定釘松動、不愈合、關節(jié)僵硬、畸形愈合，從而影響生活以及功能。而BO強調骨的生物學環(huán)境對骨折愈合的重要性，對于簡單骨折，應用微創(chuàng)LISS和LCCP鋼板通過微創(chuàng)技術小切口間接復位，減少骨折周圍軟組織損傷及對骨膜的損傷，保護了骨折周圍的血供[12]，但對于粉碎性骨折造成諸多骨折部分愈合、不愈合、骨缺損、力傳導不穩(wěn)不利于結果，多需二次手術。本研究中，使用開放恢復骨皮質完整的觀察組患者骨折愈合時間和只予閉合LISS鋼板微創(chuàng)治療的對照組患者比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），表明兩種療法愈合時間無明顯差異；而觀察組患者術后優(yōu)良率顯著高于對照組（P＜0．05），表明對粉碎性骨折恢復骨皮質完整性很有意義，因為恢復骨皮質完整具有下列優(yōu)點：①恢復骨皮質的完整，可以減少軟組織在骨折斷端的卡壓，更好的恢復局部骨結構的完整[13]。②根據WOLFF定律，骨是具有適應性功能的生物結構，在骨骼結構中骨小梁沿主應力方向生長，即活骨的變化與其承受的應變應力相關。骨重建是維持骨力學功能和組織代謝的重要機制[14]，是一個骨組織自我調整和自我更新的生理過程?；謴凸瞧べ|的完整，恢復骨折塊間的相對穩(wěn)定，可以增加骨折塊間的應力傳導，更好的刺激骨小梁的修復，利于骨折愈合[15]。③肉芽組織的形成只需2周左右[16]，如骨折間隙較大或伴骨皮質缺損，會在斷端長入瘢痕組織而影響骨痂的形成，影響愈合[17]；④恢復骨皮質的完整更利于皮質骨吸收，需8周左右，松質骨吸收需6周左右，且骨皮質在骨愈合中充當良好的爬行替代作用，可以更好的恢復骨形態(tài)，良好的骨形態(tài)才可以更好的負重，才能放心的拆除鋼板[18]。⑤恢復骨皮質的完整性，特別是對保留血供的骨折塊的復位可以增加骨折塊間的接觸面積，增加更多的骨折愈合機會。⑥恢復骨皮質的完整可以避免應力集中，保護鋼板，預防鋼板斷裂。要做好恢復骨皮質完整性手術需要注意：①術前充分準備，了解骨折的類型，骨折塊的移位方向，如何選擇內固定鋼板，如何固定螺釘，如何處理粉碎的骨折塊[19]；②術中盡可能減少軟組織，骨膜的剝離，盡可能保留骨折塊的血供，盡可能輕柔的操作[20]。

綜上所述，在治療粉碎性骨折時恢復骨皮質完整性能恢復骨結構的完整減少術后骨缺損的發(fā)生，能促進力的傳導、骨的爬行替代，減少內固定的斷裂。能減少瘢痕組織的填充、增加接觸面積，增加骨折愈合機會，減少骨不愈合。因此值得我們推廣應用。但同樣切開復位會造成更大創(chuàng)傷，需花費更多手術時間，造成更多失血，因此我們對簡單骨折推薦微創(chuàng)經皮鋼板內固定，對粉碎性骨折我們推薦切開恢復骨皮質完整性鋼板內固定。

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Explore the curative effect of recovering the integrity of bone cortex on comminuted fracture of femur and tibia

YAN MaohuaZHU QiuliangXU GuorongZHANG Xuechao
Department of Orthopedics,the People's Hospital of Anji County in Zhejiang Province,Anji313300,China

R683.4

B

1673-9701（2016）12-0052-03

浙江省科技計劃項目（2015C33263）

2016-01-21）