盧　巍　譚　為　李建平　蔣振東　楊　琳.遵義醫(yī)學(xué)院珠海校區(qū)解剖學(xué)教研室，廣東珠?！?904；.南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院兒童骨科，廣東廣州　50630

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中伴或不伴轉(zhuǎn)子下短縮截骨療效的Meta分析

盧巍1譚為2李建平1蔣振東1楊琳1
1.遵義醫(yī)學(xué)院珠海校區(qū)解剖學(xué)教研室，廣東珠海519041；2.南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院兒童骨科，廣東廣州510630

目的比較不同手術(shù)方法全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評分及并發(fā)癥，探討截骨與不截骨全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效。方法以全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、截骨為檢索詞并制定檢索策略，檢索PubMed、Embase、CNKI、The Cochrane Library（2016年第1期）、Wan Fang Data和VIP數(shù)據(jù)庫，時限為1996年1月～2016年1月間，篩選評價文獻，提取相關(guān)研究數(shù)據(jù)，采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。結(jié)果 納入5個研究，共計260例患者。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后截骨組與未截骨組Harris評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=1.81，P=0.07），截骨組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于未截骨組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=2.10，P=0.04）。結(jié)論 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良可顯著改善患者關(guān)節(jié)功能，恢復(fù)患肢長度，但術(shù)前需嚴格評估患者關(guān)節(jié)狀況，選擇是否行轉(zhuǎn)子下短縮截骨術(shù)。

髖關(guān)節(jié)；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；截骨；Meta分析

[Abstract]Objective To compare the hip joint function sores and complications after different surgical methods of total hip arthroplasty(THA),and to discuss the efficacy of THA with or without osteotomy.Methods THA,developmental dysplasia of hip(DDH),and osteotomy were selected as search terms,formulating search strategy and searching PubMed, Embase,CNKI,the Cochrane Library,Wan Fang Data and VIP database.The time limit was set from January 1996 to January 2016.The literature was screened and study data was extracted.Meta-analysis was conducted by RevMan 5.3 software.Results Five studies were enrolled,including 260 patients.There was no difference in Harris scores between patients with and without osteotomy after THA(Z=1.81,P=0.07).The incidence rate of complications was significantly lower in patients with osteotomy than in those without osteotomy,the difference was statistically significant(Z=2.10,P= 0.04).Conclusion Treatment of DDH after THA can significantly improve the joint function of patients and regain the length of affected limb,but the condition of affected joint should be evaluated carefully before operation to determine whether to conduct ubtrochanteric shortening osteotomy.

[Key words]Hip joint;Total hip arthroplasty;Osteotomy;Meta-analysis

髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（DDH）病患的髖臼發(fā)育不良和股骨頭脫位在疾病進程中可并發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎[1]，嚴重影響髖關(guān)節(jié)功能及患者生活質(zhì)量。由于高位脫位，髖關(guān)節(jié)正常的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，治療可采用多種方案，較為有效的是人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（totalhip arthroplasty，THA）[2]。髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良因軟組織解剖異常，將髖臼重建存在復(fù)位困難，且復(fù)位過程中過度牽拉神經(jīng)及血管引起相關(guān)并發(fā)癥，現(xiàn)行轉(zhuǎn)子下短縮截骨術(shù)可降低此類并發(fā)癥發(fā)病率[3]，但同時面臨手術(shù)時間及失血量升高等問題。本研究整合多個研究，分析DDH病患THA術(shù)中行轉(zhuǎn)子下短縮截骨與否的臨床療效及并發(fā)癥。

1　資料與方法

1.1一般資料

X線片確診為單側(cè)DDH患者并初次THA，年齡18～70歲，無足和腿嚴重血管性病變，并排除其他患全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)禁忌證的患者。

1.2干預(yù)措施

未截骨組嘗試性牽拉復(fù)位可獲較滿意效果時，行常規(guī)股骨側(cè)處理；截骨組行股骨轉(zhuǎn)子下短縮截骨術(shù)。

1.3結(jié)局指標

手術(shù)時間、手術(shù)失血量、Harris評分、無菌性松動（aseptic loosening）、假體脫位（dislocation）、坐骨神經(jīng)痛或麻痹（sciatic nervepalsy or pain）。

表1　納入研究的基本情況

1.4檢索策略

檢索采用主題詞聯(lián)合布爾邏輯運算符連接各關(guān)鍵詞的形式。同時期檢索外文數(shù)據(jù)庫PubMed、Embase、Cochrane協(xié)作網(wǎng)，中文CNKI、萬方和維普數(shù)據(jù)庫，搜集人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)截骨與未截骨對比設(shè)計的相關(guān)研究，檢索時限均為1996年1月~2016年1月。

1.5研究篩選和數(shù)據(jù)資料提取

兩位研究者按照檢索策略，獨立制定檢索策略并篩選研究，提取描述性數(shù)據(jù)資料，并交叉核對，如有差異，由小組內(nèi)研究者統(tǒng)籌決定，不完善的原始資料積極與作者本人或研究所聯(lián)系予以補充。提取描述性數(shù)據(jù)資料主要包括：①納入研究的設(shè)計類型及質(zhì)量評價的主要考量標準；②納入研究的基本信息，包括研究目標、作者研究方向、隨訪時間等；③各研究截骨組與未截骨組納入樣本量，病患病史、年齡等基線資料；④干預(yù)措施：截骨與未截骨組具體手術(shù)操作、規(guī)范標準及相關(guān)分組原則；⑤結(jié)局指標：治療后Harris評分、手術(shù)時間、手術(shù)失血量及并發(fā)癥。

1.6統(tǒng)計學(xué)分析

納入各研究中數(shù)據(jù)初步整理計算，采用RevMan 5.3軟件進行數(shù)據(jù)合并。納入研究間的異質(zhì)性采用I2定量（檢驗水準為I2<50%），結(jié)合χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時滿足以上兩個條件時表明合并效應(yīng)量同質(zhì)。若各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，則根據(jù)資料及方法確認異質(zhì)性來源，在排除臨床意義及臨床異質(zhì)性的影響后，采用隨機效應(yīng)模型行多研究合并；若各研究結(jié)果間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型行多研究合并，本研究均采用固定效應(yīng)模型。

2　結(jié)果

2.1文獻檢索結(jié)果及納入研究的基本特征

按照統(tǒng)一的計算機、人工手動檢索策略及研究質(zhì)量要求，比對干預(yù)措施、結(jié)局指標和排除標準，并棄除同一研究不同時期發(fā)表文獻，共檢索到24篇文獻，其中外文文獻21篇，中文文獻3篇。仔細查閱標題及摘要內(nèi)容，剔除與研究目的不符文獻8篇；剩余文獻通讀全文，評價盲法使用、隨機分組及干預(yù)措施后，納入本研究。共納入5個研究，260例患者。鏈接各研究的參考文獻再次擴大檢索，無符合研究目標的新文獻納入。各研究方法學(xué)質(zhì)量評分較高，質(zhì)量較好。見表1。

2.2兩組間Harris評分Meta分析

納入各研究結(jié)果間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（I2=0%，P= 0.97），試驗設(shè)計及分組方式類似，可進行合并，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。統(tǒng)計結(jié)果顯示，截骨組的Harris評分與未截骨組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=1.81，P=0.07），見圖1。

圖1　截骨組與未截骨組Harris評分的meta分析

2.3兩組間并發(fā)癥Meta分析

納入各研究結(jié)果間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=6%，P= 0.37），試驗設(shè)計及分組方式類似，可進行合并，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。統(tǒng)計結(jié)果顯示，截骨組的并發(fā)癥少于未截骨組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=2.10，P=0.04），見圖2。

圖2　截骨組與未截骨組并發(fā)癥比較

2.4敏感性分析及發(fā)表偏倚

按照相同的統(tǒng)計學(xué)方法，依次刪除研究數(shù)據(jù)，最終結(jié)果未發(fā)生實質(zhì)性變化，各項研究之間均衡性良好，表明研究結(jié)果有較好的整體穩(wěn)定性。漏斗圖表明無明顯的發(fā)表偏倚。見圖3。

3　討論

髖臼發(fā)育不良畸形明顯，主要表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)中心外移，致使髖臼對股骨頭的包容與覆蓋不足[10]；不同地區(qū)的發(fā)病率不同，晚期出現(xiàn)髖部嚴重疼痛和關(guān)節(jié)功能障礙。DDH行THA手術(shù)難度較大，骨性結(jié)構(gòu)異常制約髖關(guān)節(jié)活動，導(dǎo)致關(guān)節(jié)外周軟組織松弛，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低，引起髖關(guān)節(jié)脫位；另一方面，神經(jīng)血管、軟組織結(jié)構(gòu)異常可合并影響外展肌活動[11]；術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的基礎(chǔ)是股骨近端解剖的精確重建[12]。然而臨床常規(guī)THA對假體復(fù)位和畸形矯正作用較為局限，置換風(fēng)險較高，可能產(chǎn)生股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)并發(fā)癥多。因此DDH行THA時，正確重建股骨近端解剖，有效恢復(fù)下肢長度與并發(fā)癥之間存在矛盾。

圖3　漏斗圖

高位脫位的髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，因為周圍軟組織牽拉，直接導(dǎo)致股骨頭脫位距離增大，若髖臼重建于真臼內(nèi)，則較難實現(xiàn)股骨直接復(fù)位，如強行復(fù)位可能導(dǎo)致神經(jīng)及血管損傷。股骨短縮截骨能幫助復(fù)位，同時保護坐骨神經(jīng)并恢復(fù)雙下肢等長[13]。本次分析結(jié)果顯示，THA術(shù)后截骨組的Harris評分與未截骨組無差異，說明兩組患者治療效果無差異。盡管股骨轉(zhuǎn)子下截骨具有諸多優(yōu)點，如利于骨長入并為假體提供更大的初始穩(wěn)定性，有利于保留股骨干骺端的松質(zhì)骨以維持股骨近端的正常解剖結(jié)構(gòu)[14]。但是有部分患者術(shù)中廣泛的軟組織及肌肉松解和術(shù)前大重量牽引也可達到不截骨復(fù)位的目的，然而不截骨往往術(shù)中很難在真臼水平重建髖臼，對手術(shù)操作要求極高，相比較THA術(shù)中行轉(zhuǎn)子下短縮截骨術(shù)操作要求較低。學(xué)者及醫(yī)師通過大量臨床經(jīng)驗限制了肢體延長距離，4 cm為極限長度，肢體延長超過這一標準后，就會增加坐骨神經(jīng)、血管損傷的風(fēng)險[15]。Meta分析結(jié)果顯示，患者行股骨轉(zhuǎn)子下截骨后，神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)病率低于未截骨組；同時有研究也表明，盡管轉(zhuǎn)子下截骨股骨短縮，有效規(guī)避了神經(jīng)牽拉的損傷風(fēng)險，在避免神經(jīng)血管損傷方面有優(yōu)勢，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)病率降低，但依然會引起其他類型并發(fā)癥，如跛行、股骨旋轉(zhuǎn)移位畸形及截骨面骨不連等。通常未截骨下肢延長小于極限長度（4 cm）情況下，神經(jīng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)病率為零，并在手術(shù)時間、失血量及術(shù)后引流量方面有優(yōu)勢。若肢體延長長度局限在極限長度（4 cm）以內(nèi)，可根據(jù)肌腱、軟組織及神經(jīng)血管牽拉程度，酌情THA不采用轉(zhuǎn)子下短縮截骨術(shù)，在接近轉(zhuǎn)子下截骨療效的同時，縮短手術(shù)操作時間，降低術(shù)中失血量及術(shù)后引流量。

綜上所述，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良可重建關(guān)節(jié)功能，療效顯著，改善患者生活質(zhì)量。但在臨床中對手術(shù)指征需嚴格評估，綜合多種情況制定手術(shù)方案。若行轉(zhuǎn)子下短縮截骨術(shù)，應(yīng)熟悉術(shù)中操作要點，保證初期截骨端穩(wěn)定性，以減少手術(shù)并發(fā)癥。

[1]齊小鵬，張元凱，李德強，等.全髖關(guān)節(jié)置換治療CroweⅣ型成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育性不良[J].中國組織工程研究，2014，4（8）：511-516.

[2]Fukui K，Kaneuji A，Sugimori T，et al.How far above the true anatomic position can the acetabular cup be placed in total hip arthroplasty[J].Hip Int，2013，23（2）：129-134.

[3]Zahar A，Papik K，Lakatos J，et al.Total hip arthroplasty with acetabular reconstruction using a bulk autograft for patients with developmental dysplasia of the hip results in high loosening rates at mid-term follow-up[J].Int Orthop，2014，38（5）：947-951.

[4]http：//www.cochrane.org/

[5]Derek F.Amanatullah MD，PhD，Louis Stryker MD，et al. Similar clinical outcomes for THAs with and without prior periacetabular osteotomy[J].Clin Orthop Relat Res，2015，473（7）：685-691.

[6]Hasegawa Y，Iwase T，Kanoh T，et al.Total hip arthroplasty for crowe type IV developmental dysplasia[J].J Arthroplasty，2012，27（9）：1629-1635.

[7]Ito H，Tanino H，Yamanaka Y，et al.Hybrid total hip arthroplasty using specifically-designed stems for patients with developmental dysplasia of the hip.A minimum five-year follow-up study[J].Int Orthop，2011，35（6）：1289.

[8]Parthiv A，Rathod MD.Similar clinical outcomes for THAs with and without prior periacetabular osteotomy[J].Clin Orthop Relat Res，2015，473（3）：692-694.

[9]張振東，柴偉，宋俊雷，等.生物型人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中伴或不伴轉(zhuǎn)子下短縮截骨治療CroweⅣ型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的臨床特點研究[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2015，29（2）：154-159.

[10]Makoto N，Arihiko K，Keisuke H，et al.Crowe type IV dislocated hip treated by total hip arthroplasty with subtrochanteric step-cut femoral shortening and Wagner cone stem[J].Current Orthopaedic Prac，2013，24（7）：552.

[11]Ogawa H，Ito Y，Shinozaki M，et al.Subtrochanteric transverseshorteningosteotomyincementlesstotalhip arthroplasty achieved using a modular stem[J].Orthopedics，2011，34（8）：170.

[12]Hakan S，Nizamettin K，Sarper G，et al.Tranverse subtrochanteric shortening osteotomy during cementless total hip arthroplasty in Crown type-Ⅲ orⅣ developmental dysplasia[J].J Arthroplasty，2015，30（7）：1019.

[13]Oe K，Iida H，Nakamura T，et al.Subtrochanteric shortening osteotomy combined with cemented total hip arthroplasty for Crowe groupⅣ hips[J].Arch Orthop Trauma Surg，2013，133（12）：1763-1770.

[14]Imarisio D，Trecci A，Sabatini L，et al.Cementless total hip replacement for severe developmental dysplasia of the hip：Our experience in Crowe’s groupⅣ[J].Musculoskelet Surg，2013，97（1）：25-30.

[15]李毅中.骨質(zhì)疏松患者的髖關(guān)節(jié)置換假體[J].中國組織工程研究，2015，48（5）：7834.

Meta-analysis on efficacy of total hip arthroplasty with or without subtrochanteric shortening osteotomy

LU Wei1TAN Wei2LI Jianping1JIANG Zhendong1YANG Lin1
1.Teaching and Research Office of Anatomy,Zunyi Medical School Zhuhai Campus,Zhuhai519041,China;2.Department of Pediatric Orthopaedics,Southern Medical University Third Affiliated Hospital,Guangzhou510630,China

R687.4

B

1673-9701（2016）12-0065-03

廣東省廣州市天河區(qū)科技計劃項目（201504KW033）

2016-03-25）