黃翔南通大學(xué)附屬醫(yī)院門診部，江蘇南通　226001

門診病歷質(zhì)量調(diào)查分析及持續(xù)改進(jìn)

黃翔
南通大學(xué)附屬醫(yī)院門診部，江蘇南通226001

目的 通過(guò)門診病歷質(zhì)量檢查，提高門診病歷質(zhì)量。方法 隨機(jī)抽取2015年門診病歷，按照門診病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行檢查分析。結(jié)果 門診病歷合格率97%，不合格門診病歷最常見(jiàn)缺陷為現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)不全。結(jié)論 門診病歷質(zhì)量檢查是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，醫(yī)院要通過(guò)門診病歷質(zhì)量檢查，找出門診病歷的質(zhì)量缺陷，分析原因，制定改進(jìn)措施，提高門診病歷質(zhì)量。

門診病歷；質(zhì)量；持續(xù)改進(jìn)

病歷是醫(yī)務(wù)人員在診療工作中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，門診病歷記錄了患者在醫(yī)院門診疾病診治的全過(guò)程，它直接反映了醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和醫(yī)療水平，同時(shí)間接反映了醫(yī)院的管理水平。在涉及醫(yī)療糾紛時(shí)，門診病歷是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)；在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革中，它又是有關(guān)醫(yī)療付費(fèi)的憑據(jù)［1］。因此，醫(yī)院制定了門診病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)2015年門診病歷進(jìn)行隨機(jī)抽查，分析門診病歷質(zhì)量缺陷，提出對(duì)策，持續(xù)改進(jìn)門診病歷質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析該院2015年門診部組織開(kāi)展的門診病歷質(zhì)量檢查記錄。門診部每月抽調(diào)病案質(zhì)量檢查專家?guī)斐蓡T在門診藥房窗口隨機(jī)抽取門診病歷200份、住院病區(qū)隨機(jī)抽取門診病歷500份，共計(jì)8 400份門診病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查。

1.2方法

根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則》《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》《病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，制定醫(yī)院門診病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，采用百分制和缺陷制相結(jié)合的方法進(jìn)行，其中85分以上為甲級(jí)、輕度缺陷；85～70分的為乙級(jí)、中度缺陷；69分以下的為丙級(jí)、重度缺陷，為不合格門診病歷。評(píng)分內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、查體、輔助檢查、處理、診斷、醫(yī)師簽名、病歷書(shū)寫(xiě)，具體標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1，門診部組織專家對(duì)隨機(jī)抽取的門診病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，找出門診病歷的質(zhì)量缺陷，分析原因，制定改進(jìn)措施。

表1　門診病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

2　結(jié)果

2.1門診病歷合格率

2015年隨機(jī)抽取8 400份門診病歷，其中不合格病歷247份，合格率為97%。

2.2不合格門診病歷缺陷構(gòu)成

不合格門診病歷缺陷構(gòu)成中，現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)不全欠準(zhǔn)確，重要的過(guò)去史無(wú)記載缺陷頻次最高，為252次，占34%，其次是查體不全，陽(yáng)性體征未按要求進(jìn)行描述，共127次，占17.2%。處理意見(jiàn)記錄不全或采取的治療措施無(wú)記錄、無(wú)主訴或主訴描述不規(guī)范也占一定的比例，分別為12.7%、11.7%。見(jiàn)表2。

表2　不合格門診病歷缺陷構(gòu)成

3　討論

3.1不合格門診病歷缺陷構(gòu)成分析

不合格門診病歷中最常見(jiàn)的缺陷是現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)不全或欠準(zhǔn)確。包括現(xiàn)病史重點(diǎn)不明確或內(nèi)容含糊，初診現(xiàn)病史描述與主訴不相關(guān)或主要癥狀描述不清，復(fù)診現(xiàn)病史未描述經(jīng)過(guò)治療后的效果及病情變化情況，往往以“病情同前”來(lái)代替病情轉(zhuǎn)歸情況，重要的過(guò)去史、個(gè)人史、家族史無(wú)記載或有重要缺陷。

不合格病歷中查體不全或有遺漏也占相當(dāng)一部分比例。具體表現(xiàn)在缺查體記錄、查體記錄不準(zhǔn)確、遺漏與主訴相關(guān)的常規(guī)檢查、遺漏主要部位和有鑒別意義的陰性體征、陽(yáng)性體征描述欠規(guī)范。

不合格病歷中處理意見(jiàn)記錄不全或采取的治療措施無(wú)相應(yīng)記錄多數(shù)表現(xiàn)為藥物用法書(shū)寫(xiě)欠規(guī)范，口服藥無(wú)用法或按說(shuō)明書(shū)服用；對(duì)進(jìn)行有創(chuàng)性檢查、治療、門診手術(shù)缺少必要的患者或家屬簽字；患者拒絕某項(xiàng)檢查或治療時(shí)往往只在門診病歷上寫(xiě)“拒”，而無(wú)患者或家屬簽字。

不合格病歷中無(wú)主訴或主訴描述不規(guī)范多數(shù)表現(xiàn)為寫(xiě)了主要癥狀而無(wú)發(fā)病時(shí)間。

3.2不合格門診病歷缺陷原因分析

高強(qiáng)度的門診工作給門診病歷的書(shū)寫(xiě)增加了難度。與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)醫(yī)生的數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，我國(guó)平均每千人擁有醫(yī)生約1.7人，而美國(guó)約為2.6人。此外，我國(guó)的分級(jí)就診、轉(zhuǎn)診等制度還未完全落實(shí)，這導(dǎo)致大中型公立醫(yī)院門診醫(yī)生的工作量及強(qiáng)度大。該院作為首批被衛(wèi)生部評(píng)定的三級(jí)甲等醫(yī)院，每天門診量超過(guò)5 000人次，門診出診醫(yī)生每天面對(duì)大量的患者，在書(shū)寫(xiě)門診病歷時(shí)不得不追求速度［2］，造成門診病歷記載簡(jiǎn)單、字跡潦草。

部分醫(yī)師對(duì)門診病歷的重要性缺乏認(rèn)識(shí)，自我保護(hù)的法律意識(shí)薄弱。門診病歷作為醫(yī)療糾紛鑒定的重要文件，在醫(yī)療糾紛訴訟中具有舉足輕重的作用，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證的重要依據(jù)之一。無(wú)過(guò)失的醫(yī)療行為可因病歷的缺陷導(dǎo)致醫(yī)院的敗訴［3］。以2011年5月一急診內(nèi)科法律訴訟為例，夜班接診醫(yī)生在處理一位重癥心肌炎患者時(shí)病歷記載過(guò)于簡(jiǎn)單，部分治療醫(yī)囑未及時(shí)記載，病人死亡后引發(fā)糾紛訴訟，最后法院認(rèn)定醫(yī)院病歷記載不全存在一定過(guò)錯(cuò)。

門診醫(yī)生出診的間斷性。門診醫(yī)師多采取每天輪換的方式，造成部分患者第一天掛號(hào)、就診、檢查，第二又換另一個(gè)醫(yī)生看報(bào)告、下醫(yī)囑。因此有些門診病歷往往由多個(gè)醫(yī)師共同完成，由于不連貫，導(dǎo)致門診病歷處理意見(jiàn)記錄不全或采取的治療措施無(wú)相應(yīng)記錄。

責(zé)任心不強(qiáng)。個(gè)別醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，表現(xiàn)在詢問(wèn)病史不夠詳細(xì)，遺漏主要病史，查體不認(rèn)真。以2015 年3月一急診兒科法律訴訟為例，醫(yī)生接診一嘔吐半天患兒時(shí)，未詳細(xì)詢問(wèn)病史，未做體格檢查，患兒死亡后引發(fā)法律訴訟，尸檢顯示患兒系外傷導(dǎo)致腸破裂穿孔導(dǎo)致腹膜炎，法院認(rèn)定診療過(guò)程存在過(guò)錯(cuò)，承擔(dān)50%民事責(zé)任。

3.3管理對(duì)策及持續(xù)改進(jìn)

3.3.1合理安排醫(yī)生工作量醫(yī)院門診部與臨床科主任根據(jù)各臨床科室業(yè)務(wù)特點(diǎn)，各臨床醫(yī)生接診速度，為每位醫(yī)生制定個(gè)性化的號(hào)源數(shù)量，在滿足患者需求的同時(shí)充分考慮到醫(yī)生的負(fù)荷，保證門診病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

3.3.2加強(qiáng)法律法規(guī)的培訓(xùn)增強(qiáng)法律和自我保護(hù)意識(shí)。醫(yī)院通過(guò)年輕醫(yī)生參加醫(yī)療訴訟案件庭審旁聽(tīng)；工作兩年內(nèi)醫(yī)生到醫(yī)務(wù)處、門診部輪轉(zhuǎn)參與投訴和糾紛接待；參加行風(fēng)辦、門診部、醫(yī)務(wù)處組織的投訴案例分析會(huì)；學(xué)習(xí)醫(yī)院網(wǎng)站醫(yī)療糾紛案例教育課件等多種途徑提高醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和防范意識(shí)，時(shí)刻牢記規(guī)范書(shū)寫(xiě)門診病歷的重要性。

3.3.3提高門診出診醫(yī)師的連續(xù)性做到門診醫(yī)師相對(duì)固定。根據(jù)醫(yī)院門診工作的特點(diǎn)，科室盡量多安排臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、業(yè)務(wù)水平過(guò)硬的醫(yī)師在門診工作，同時(shí)針對(duì)各?？铺攸c(diǎn)，要求部分科室安排常駐門診醫(yī)生，或3個(gè)月一輪換，保證門診醫(yī)師的相對(duì)固定。

3.3.4多渠道、多形式加強(qiáng)門診病歷書(shū)寫(xiě)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)對(duì)新入職醫(yī)生和實(shí)習(xí)、進(jìn)修生進(jìn)行門診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的崗前培訓(xùn)、考試；將門診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范匯編于應(yīng)知應(yīng)會(huì)口袋本，臨床醫(yī)生人手一冊(cè)，讓醫(yī)生隨時(shí)翻閱、學(xué)習(xí)，并納入到“三基三嚴(yán)”考試中。

3.3.5成立病案質(zhì)量檢查專家?guī)鞂＜規(guī)鞂?shí)行動(dòng)態(tài)管理。凡具備副高以上職稱、熱心病歷質(zhì)量管理、門診病歷質(zhì)量良好的醫(yī)務(wù)人員可進(jìn)入專家?guī)?，?duì)在檢查中查出丙級(jí)、重度缺陷門診病歷的，該專家自動(dòng)退出專家?guī)?。?duì)退出專家?guī)斐蓡T的門診病歷要加強(qiáng)檢查，促進(jìn)其再次進(jìn)入專家?guī)欤?］。

3.3.6制定標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)改進(jìn)根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則》《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》《病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，制定醫(yī)院門診病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［5］，并根據(jù)省廳要求對(duì)標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)改進(jìn)。

3.3.7加強(qiáng)院科兩級(jí)質(zhì)控考核院部成立病案管理委員會(huì)定期分析全院病歷質(zhì)量情況，門診部每月抽調(diào)病案質(zhì)量檢查專家?guī)斐蓡T對(duì)門診病歷進(jìn)行檢查，將有問(wèn)題的情況現(xiàn)場(chǎng)匯總一式兩份，一份由科室主任簽收，一份上交門診部，門診部對(duì)所查出的問(wèn)題匯總，形成書(shū)面整改通知書(shū)發(fā)到科室，要求限期整改，同時(shí)對(duì)科室進(jìn)行考核，在下一輪檢查中對(duì)整改情況進(jìn)行督查；科室根據(jù)整改通知書(shū)內(nèi)容向門診部提交書(shū)面整改措施，同時(shí)科室對(duì)不合格病歷責(zé)任人進(jìn)行二次考核。

3.3.8加大宣傳，強(qiáng)化患者對(duì)門診病歷的保存意識(shí)門診病歷由患者保管，經(jīng)常出現(xiàn)患者復(fù)診時(shí)不攜帶初診門診病歷，復(fù)診時(shí)重新注冊(cè)掛號(hào)，導(dǎo)致醫(yī)生不知初診病情，系統(tǒng)也查不出患者初診檢驗(yàn)檢查報(bào)告；患者未攜帶門診病歷要求簡(jiǎn)易門診直接開(kāi)藥的現(xiàn)象。因此醫(yī)院通過(guò)宣傳展板、醫(yī)生提醒、病歷上注明等方式提醒患者保存并攜帶門診病歷［6］。

4　思考

為提高醫(yī)療質(zhì)量，最大限度的保障患者安全，醫(yī)院制定了病歷質(zhì)量管理規(guī)定，建立起病歷質(zhì)量管理長(zhǎng)效機(jī)制，門診病歷的質(zhì)量有了大幅度的提高，但由于紙質(zhì)門診病歷的局限性，醫(yī)生每天要接診大量患者，需要花大部分時(shí)間用于手工書(shū)寫(xiě)門診病歷，因此容易出現(xiàn)字跡不清、內(nèi)容不完整等情況。同時(shí)門診病歷由患者帶走，醫(yī)院留在信息系統(tǒng)中的只有處方及檢查信息記錄，醫(yī)院管理者難以對(duì)過(guò)程和質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控和管理［7］。因此醫(yī)院將依托信息化建設(shè)，逐步推行門診電子病歷，使得門診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范化，醫(yī)院監(jiān)管常態(tài)化。

門診病歷是對(duì)患者疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、檢查、診斷、治療過(guò)程的記錄，是臨床實(shí)踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律的依據(jù)，也是處理醫(yī)療糾紛的法律證據(jù)。所以規(guī)范和完善病歷質(zhì)量，對(duì)預(yù)防醫(yī)療糾紛發(fā)生，在尊重患者權(quán)利的基礎(chǔ)上保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益至關(guān)重要。門診病歷質(zhì)量檢查是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，是提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和醫(yī)療水平的重要手段。因此，醫(yī)院要通過(guò)門診病歷質(zhì)量檢查與PDCA循環(huán)的階梯式運(yùn)轉(zhuǎn)結(jié)合［8］，通過(guò)門診病歷質(zhì)量檢查找出門診病歷存在問(wèn)題，查出產(chǎn)生問(wèn)題的原因，針對(duì)原因制定整改計(jì)劃，再組織學(xué)習(xí)實(shí)施整改計(jì)劃，經(jīng)過(guò)周而復(fù)始循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)，促進(jìn)門診病歷質(zhì)量的提高［9］，保障醫(yī)療安全。

［1］國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委.病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2010版）［S］.2010，3.

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Survey Analysis and Continuous Improvement of Medical Record Quality in Outpatient Service

HUANG Xiang
Outpatient Department，Affiliated Hospital to Nantong University，Nantong，Jiangsu Province，226001 China

Objective To improve the medical record quality in outpatient service by examination of medical record quality in outpatient service.Methods The medical records in 2015 were randomly extracted，and the examination and analysis were conducted according to the evaluation standards of medical record quality in outpatient service.Results The qualified rate of medical records in outpatient service was 97%，and the most common defect in the unqualified medical records in outpatient service was insufficient medical history writing.Conclusion The examination of medical record quality in outpatient service is an important component in the hospital medical quality management，and hospitals should find out quality defects of medical record quality in outpatient service，analyze causes，make improvement measures and improve the medical record quality in outpatient service by examination of medical record quality in outpatient service.

Medical record in outpatient service；Quality；Continuous improvement

R197.3

A

1672-5654（2016）07（b）-0173-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.20.173

黃翔（1982.8-），男，江蘇南通人，本科，助理研究員，研究方向：醫(yī)院管理，E-mail：hxfiy@126.com。

（2016-04-12）