李永剛，蔡天勇，江濤（新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第一師醫(yī)院 普外科，新疆 阿克蘇 843000）

論 著

腹腔鏡與開腹手術(shù)治療成人腹壁疝臨床療效及對白細(xì)胞介素-6和C反應(yīng)蛋白水平影響的研究

李永剛，蔡天勇，江濤
（新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第一師醫(yī)院 普外科，新疆 阿克蘇 843000）

目的 比較腹腔鏡與開腹手術(shù)治療成人腹壁疝臨床療效及預(yù)后情況。方法 選取2011年1月-2014年4月于該院接受手術(shù)治療的129例成人腹壁疝患者作為研究對象，回顧性分析其臨床資料，按照手術(shù)方式分為對照組62例和觀察組67例。對照組患者行開腹疝修補術(shù)，觀察組患者行腹腔鏡疝修補術(shù)。比較對照組和觀察組患者手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥、炎性因子水平及復(fù)發(fā)率。結(jié)果 所有患者均手術(shù)成功，與對照組相比，觀察組患者術(shù)中出血量減少［（21.60±5.80）vs（61.60±10.30）ml］、術(shù)后疼痛時間、下床活動時間及住院時間縮短［（30.60±6.30）vs（45.20±7.40）h，（14.70±2.50）vs（20.80±4.60）h，（5.30±0.90）vs （8.70±1.30）d］，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05），而手術(shù)時間兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義［（75.50±11.60）vs（79.70±16.40）min，P ＞0.05）］。術(shù)后觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（14.9% vs 33.9%，P ＜0.05）。術(shù)后24和48 h，觀察組患者血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）等炎性因子水平較對照組降低，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。隨訪2年，兩組患者腹壁疝復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（1.5% vs 6.5%，P ＞0.05）。結(jié)論 腹腔鏡和開腹疝修補術(shù)均是成人腹壁疝的有效手術(shù)方式，但腹腔鏡疝修補術(shù)創(chuàng)傷小，在降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、減輕手術(shù)帶來的炎癥損傷方面具有更明顯的優(yōu)勢，臨床上值得應(yīng)用。

腹腔鏡手術(shù)；開腹手術(shù)；成人腹壁疝；炎性因子；復(fù)發(fā)

腹壁疝是指人體組織或器官通過腹壁缺損或薄弱部位進入人體另一部位的常見外科疾病，主要發(fā)生在臍周，多以腹壁上包塊突出為臨床表現(xiàn)，可分為白線疝、臍疝、半月線疝、腰疝及切口疝等類型，如果治療不及時，疾病進展，可能發(fā)生腸壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥而危及生命［1］。手術(shù)是腹壁疝的最佳治療手段，無張力修補術(shù)已經(jīng)成為該疾病的常規(guī)手術(shù)方式［2］。隨著腹腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，腹腔鏡疝修補術(shù)逐漸在臨床上廣泛應(yīng)用，并越來越受到患者的青睞［3］。本研究通過回顧性分析于我院接受手術(shù)治療的129例成人腹壁疝患者的臨床資料，比較兩種手術(shù)方式的臨床療效及預(yù)后，以期為成人腹壁疝的手術(shù)方式選擇提供更多臨床證據(jù)?，F(xiàn)報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2011年1月-2014年4月于我院接受手術(shù)治療的129例成人腹壁疝患者作為研究對象，按照手術(shù)方式分為對照組62例和觀察組67例。所有患者均臨床診斷為腹壁疝，對照組患者男41例，女21例，年齡20～72歲，平均（41.50±11.20）歲；腹壁疝類型：臍疝13例，白線疝25例，切口疝24例；平臥位疝環(huán)直徑2.0～9.0 cm，平均（6.00±1.90）cm。觀察組患者男45例，女22例，年齡21～73歲，平均（40.80±10.40）歲；腹壁疝類型：臍疝16例，白線疝28例，切口疝23例；平臥位疝環(huán)直徑2.0～8.0 cm，平均（5.80±1.70）cm。對照組和觀察組性別比例、年齡、腹壁疝類型及疝環(huán)直徑等基線資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05），均衡性好，具有可比性。

1.2研究方法

1.2.1 手術(shù)方法對照組患者行開腹疝修補術(shù)。觀察組患者行腹腔鏡疝修補術(shù)，基本操作如下：患者平臥位，體表測量疝環(huán)大小并用美藍(lán)做標(biāo)記，據(jù)疝環(huán)大小選擇合適補片，術(shù)前常規(guī)留置導(dǎo)尿，采用全身麻醉。氣腹針穿刺入腹建立氣腹，氣腹壓力12 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），遠(yuǎn)離疝環(huán)邊緣8.0 cm以上做1.2 cm小切口置入Trocar（常位于左上腹肋緣下鎖中線處），探查腹腔，再次腔鏡下確定疝環(huán)大小，據(jù)情況再在腹壁置入2或3個Trocar，置入超聲刀、剪刀或抓鉗等，各Trocar應(yīng)相距5.0 cm以上，從而避免器械相互干擾。超聲刀或剪刀對腹腔內(nèi)粘連行松解，注意避免損傷腹腔臟器，回納疝內(nèi)容物，顯露疝環(huán)，對疝環(huán)可先用縫線縫合關(guān)閉疝環(huán)，收緊以縮小疝環(huán)并打結(jié)于皮下。探查整個腹腔，確認(rèn)腹腔無活動性出血點及腸道損傷后，將合適大小的防粘連補片在四角對稱縫合4針并保留縫線，卷曲從Trocar孔置入腹腔，適當(dāng)降低氣腹壓力，使腹壁松弛，腔鏡下展平補片，確保補片覆蓋疝環(huán)邊緣5.0 cm以上，注意防粘連面朝向腹腔內(nèi)臟器，勾針在相應(yīng)位置勾出縫線并拉緊使補片懸吊于腹壁，保證補片足夠伸展，螺旋釘將補片釘于腹壁，在疝環(huán)及補片邊緣各固定一圈，螺旋釘距在1.0～2.0 cm之間，懸吊縫線打結(jié)于皮下組織內(nèi)，再次檢查腹腔無活動性出血點及臟器損傷后，解除氣腹，縫合各切口。

1.2.2 觀察指標(biāo)比較對照組和觀察組患者手術(shù)情況（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛時間、下床活動時間及住院時間）、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)前及術(shù)后24和48 h，抽取患者靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）檢測比較組間血清白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）等炎性因子水平，試劑盒均購于上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司。隨訪2年，比較組間腹壁疝復(fù)發(fā)率。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

本研究中所有數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 16.0分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗比較分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗比較分析，當(dāng)P ＜0.05時為組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組手術(shù)情況比較

兩組患者均手術(shù)成功，與對照組相比，觀察組患者術(shù)中出血量減少、術(shù)后疼痛時間、下床活動時間及住院時間縮短，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05），而手術(shù)時間兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

2.2術(shù)后并發(fā)癥比較

術(shù)后兩組患者不同病例發(fā)生血腫、切口感染、腹壁釘合區(qū)域疼痛及泌尿系感染等并發(fā)癥，經(jīng)對癥處理后均緩解。其中觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組患者，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

2.3炎性因子水平比較

術(shù)后對照組和觀察組IL-6、CRP炎性因子水平較術(shù)前均有所升高（均P ＜0.05），而觀察組患者術(shù)后24和48 h時IL-6、CRP炎性因子水平明顯低于對照組患者，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表3。

表1　兩組手術(shù)情況比較　（±s）

表1　兩組手術(shù)情況比較?。ā纒）

組別　　手術(shù)時間/min　　術(shù)中出血量/ml　　術(shù)后疼痛時間/h　　下床活動時間/h　　住院時間/d對照組（n =62）　79.70±16.40　61.60±10.30　45.20±7.40　20.80±4.60　8.70±1.30觀察組（n =67）　75.50±11.60　21.60±5.80　30.60±6.30　14.70±2.50　5.30±0.90 t值　1.69　27.44　12.09　9.45　17.38 P值　0.094　0.000　0.000　0.000　0.000

表2　兩組術(shù)后并發(fā)癥比較　例（%）

表3　兩組術(shù)后炎性因子比較?。ā纒）

表3　兩組術(shù)后炎性因子比較?。ā纒）

注：1）與本組術(shù)前相比，P ＜0.05；2）與對照組同時期比較，P ＜0.05

組別　IL-6/（ng/L）　CRP/（mg/L）對照組（n =62）術(shù)前　　　 1.84±0.22　　　 2.48±0.24術(shù)后24 h　27.43±4.581）　29.01±3.561）術(shù)后48 h　16.17±3.181）　19.26±3.211）觀察組（n =67）術(shù)前　　　1.88±0.27　　　 2.52±0.27術(shù)后24 h　19.46±3.151）2）　20.48±3.301）2）術(shù)后48 h　10.25±2.391）2）　14.25±3.141）2）

2.4復(fù)發(fā)率比較

隨訪2年，對照組62例患者中4例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為6.5%；觀察組67例患者中1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為1.5%，經(jīng)校正χ2檢驗分析，兩組腹壁疝復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.00，P =0.317）。

3　討論

腹壁疝是臨床上常見的普外科疾病，手術(shù)是其唯一治愈手段［4-5］。既往傳統(tǒng)手術(shù)只是單純的縫合修補術(shù)，存在張力高，復(fù)發(fā)率高等缺點［6］。隨著“無張力疝修補術(shù)”概念的提出，無張力疝修補術(shù)逐漸成為腹壁疝的常規(guī)手術(shù)方式，在減小張力、降低復(fù)發(fā)率方面具有明顯優(yōu)勢［7］。目前，無張力疝修補術(shù)的手術(shù)方式主要有腹腔鏡和開腹手術(shù)，而選擇療效高、創(chuàng)傷小和復(fù)發(fā)率低的手術(shù)方式一直是患者和臨床工作者關(guān)注的熱點問題。

開腹手術(shù)操作空間大，解剖結(jié)構(gòu)顯露清楚，但切口大，對機體損傷大，切口感染、血腫和腹壁釘合區(qū)域疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率高，不利于術(shù)后恢復(fù)［8］。隨著腹腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，腹腔鏡逐漸在腹壁疝中應(yīng)用，并取得良好效果。腹腔鏡手術(shù)是在充氣的腹腔內(nèi)直視下進行手術(shù)操作，腹壁對粘連組織有一定的牽拉作用，進行分離粘連操作更為直觀，而且能夠避免開腹手術(shù)中開腹、關(guān)腹和腹壁皮瓣分離等操作步驟，更為簡單方便［9］。本研究中，兩組患者均手術(shù)成功。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)術(shù)中出血量減少，術(shù)后疼痛時間、下床活動時間和住院時間縮短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，結(jié)果表明腹腔鏡手術(shù)能夠減少術(shù)中出血量，促進術(shù)后恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)切口小，可以避免對腹壁及疝周圍組織較大損傷，對腸道干擾少，從而減少術(shù)中出血量，加快腸道功能恢復(fù)，促進術(shù)后康復(fù)［10］。另一方面，腹腔鏡切口小，且切口遠(yuǎn)離修復(fù)區(qū)，能夠有效減少切口感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生［11］。

手術(shù)是一種應(yīng)激源，手術(shù)操作會引起機體釋放多種炎性因子，對術(shù)后恢復(fù)極為不利。目前，手術(shù)導(dǎo)致炎性因子IL-6和CRP水平升高已經(jīng)在相關(guān)研究中證實［12］，但關(guān)于腹壁疝修補術(shù)對患者炎性因子影響的研究較少。本研究中，與開腹手術(shù)組患者相比，腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后24和48 h時炎性因子IL-6和CRP水平明顯降低，表明腹腔鏡手術(shù)能夠減輕手術(shù)刺激帶來的炎性反應(yīng)，這也可能是該手術(shù)方式促進術(shù)后恢復(fù)的一個重要原因。

另外，腹壁疝復(fù)發(fā)問題一直是困擾臨床工作者的難題。本研究中，隨訪2年，與開腹手術(shù)相比，結(jié)果表明腹腔鏡手術(shù)復(fù)發(fā)率較低，但與開腹手術(shù)復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，有待進一步的大樣本臨床資料證實，且其具體原因有待進一步探討。

綜上所述，腹腔鏡和開腹疝修補術(shù)均是成人腹壁疝的有效手術(shù)方式，但腹腔鏡疝修補術(shù)創(chuàng)傷小，在降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、減輕手術(shù)帶來的炎癥損傷方面具有更明顯的優(yōu)勢，臨床上值得應(yīng)用。

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（吳靜 編輯）

Comparison of curative effi cacy and impact of IL-6 and CRP between laparoscopic and open surgery in treatment adults abdominal wall hernia

Yong-gang Li， Tian-yong Cai， Tao Jiang
（Department of General Surgery， Xinjiang Production and Construction Corps Hospital，Akesu， Xinjiang 843000， China）

Objective To compare the curative effi cacy and prognosis between laparoscopic and open surgery in treatment of adults abdominal wall hernia. Methods 129 patients of adult abdominal wall hernia from January 2011 to April 2014 were selected as research objects. Retrospectively analyzed their clinical data and then divided them into control group （n = 62） and observation group （n = 67） according to operation method. The control group was given open surgery of herniorrhaphy， while the observation group was given laparoscopic surgery of herniorrhaphy. Then， operation features， postoperative complications incidence， inflammatory factors levels and recurrence rate were record and compared. Results All patients underwent successful operation with herniorrhaphy. In comparison with the control group， the observation group had statistically less bleeding volume during surgery ［（21.60 ± 5.80）vs （61.60 ± 10.30） ml］， shorter pain time， evacuation active time and hospitalization time ［（30.60 ± 6.30） vs （45.20± 7.40） h， （14.70 ± 2.50） vs （20.80 ± 4.60） h， （5.30 ± 0.90） vs （8.70 ± 1.30） d， all P ＜ 0.05］， while the operation time between the two groups were statistically same （P ＞ 0.05）. The total incidence of postoperative complications in the observation was statistically lower than that in control group （14.9 % vs 33.9 %， P ＜ 0.05）. As to infl ammatory factors， 24 hours and 48 hours after the surgery， levels of IL-6 and CRP in the observation group was respectively statistically lower in comparison with control group （all P ＜ 0.05）. After the two-year follow-up， the recurrence rate in the observation group was statistically the same with that in control group （1.5 % vs 6.5 %， P ＞ 0.05）. Conclusion Open and laparoscopic surgery of herniorrhaphy are both effective operation methods for adult patients with abdominal wall hernia. However， laparoscopic surgery of herniorrhaphy has less surgical trauma， and it showed more advantages in reducing incidence of postoperative complications， alleviating infl ammatory damage caused by operation.

laparoscopic surgery； open surgery； adult abdominal wall hernia； infl ammatory factors； recurrence

R656.2

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.08.018

1007-1989（2016）08-0079-04

2016-05-27

江濤，E-mail：lyg_7920@163.com