余愛(ài)玉，樓奇峰，蔣禎，楊建鋒，張?bào)泺P（浙江省杭州市第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，浙江 杭州 310006）

論 著

兩種內(nèi)鏡下放置小腸減壓管的對(duì)比研究及臨床應(yīng)用價(jià)值

余愛(ài)玉，樓奇峰，蔣禎，楊建鋒，張?bào)泺P
（浙江省杭州市第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，浙江 杭州 310006）

目的 比較兩種內(nèi)鏡下放置小腸減壓管的置管成功率、操作時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及置管時(shí)患者的耐受程度。方法 根據(jù)入院時(shí)間將68例應(yīng)用經(jīng)鼻小腸減壓管治療的腸道梗阻患者隨機(jī)分為兩組，即A組和B組，每組34例。A組患者采用在胃鏡直視下置管方法，B組患者采用鼻胃鏡導(dǎo)絲引導(dǎo)置入法。結(jié)果 兩組患者在置管成功率及并發(fā)癥發(fā)生率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），在置管操作時(shí)間上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），兩組患者置管時(shí)耐受程度比較上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。結(jié)論 兩種內(nèi)鏡下放置小腸減壓管方法都有臨床應(yīng)用價(jià)值，在操作時(shí)間、患者置管時(shí)的耐受程度以及特殊患者置管成功率上鼻胃鏡導(dǎo)絲引導(dǎo)置入法有明顯的優(yōu)勢(shì)。

兩種內(nèi)鏡；小腸減壓管；腸梗阻；應(yīng)用價(jià)值

臨床中治療急性腸梗阻通常采用胃腸減壓術(shù)，但一般的胃腸減壓管只能置于胃部，對(duì)急性腸梗阻的減壓功能不大。對(duì)于低位腸梗阻或完全腸梗阻，經(jīng)胃管減壓無(wú)法改變腸道的梗阻狀態(tài)［1］。經(jīng)鼻小腸減壓管可穿過(guò)胃部幽門(mén)而直接進(jìn)入腸梗阻的小腸，并可隨小腸的正常蠕動(dòng)而前行，到達(dá)腸梗阻部位的近端而進(jìn)行腸管內(nèi)吸引，與一般的胃腸減壓管相比，顯著提高了腸內(nèi)容物引流的效果和效率，可快速地清除腸道內(nèi)容物，更快地減輕腸梗阻癥狀，從而達(dá)到解除梗阻的臨床目的［2-3］。但目前臨床上碰到的實(shí)際問(wèn)題是腸梗阻患者年齡較大、身體虛弱、置管操作的耐受性差，如何能快速地把18Fr（直徑5.7 mm）的小腸減壓管留置到十二指腸降部、水平部，甚至更遠(yuǎn)，尤其是那些胃竇、幽門(mén)以及球降部扭曲、變形的患者，實(shí)現(xiàn)高效地小腸減壓。從2014年8月-2016年1月，我院消化內(nèi)科對(duì)68例患者在兩種內(nèi)鏡下放置小腸減壓管進(jìn)行對(duì)比研究?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和患者知情同意，2014年8月-2016年1月應(yīng)用經(jīng)鼻小腸減壓管治療的腸道梗阻患者68例。其中，男39例，女29例，年齡37～88歲，中位年齡為66歲。其中20例為腸道原發(fā)腫瘤所致梗阻，26例為腫瘤術(shù)后腹腔廣泛轉(zhuǎn)移所致腸梗阻，粘連性腸梗阻22例。所有患者入院后根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查（包括腹部X線平片及腹部CT等）結(jié)果診斷為腸梗阻。符合經(jīng)鼻小腸減壓管的適應(yīng)證：粘連性腸梗阻以及其他各種原因所致的單純性腸梗阻；禁忌證：絞窄性腸梗阻或存在腸系膜血栓形成等血運(yùn)障礙的患者。68例患者按入院時(shí)間隨機(jī)分為兩組：A組和B組，每組34例。兩組患者在年齡、性別及原發(fā)病種類(lèi)等臨床資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2設(shè)備與材料

Olympus H260胃鏡和Olympus GIF-N260鼻胃鏡（先端部直徑4.9 mm，插入管直徑5.0 mm，鉗子管道直徑2.0 mm，2方向彎曲功能），經(jīng)鼻小腸減壓管（日本庫(kù)利艾特公司），導(dǎo)管為純硅膠材料，長(zhǎng)度為3.0 m，含有兩囊三腔結(jié)構(gòu)，并配有長(zhǎng)度為3.5或4.5 m（直徑0.045”約1.14 mm）的導(dǎo)絲。前端為念珠狀前導(dǎo)子，含不銹鋼球，X射線不透過(guò)，可通過(guò)胃部幽門(mén)并在腸蠕動(dòng)的推動(dòng)力下運(yùn)動(dòng)。前氣囊與后氣囊之間的帶側(cè)孔導(dǎo)管可造影或減壓。導(dǎo)管的尾端有前后氣囊接口、減壓接口和補(bǔ)氣口。

1.3操作方法

A組患者先經(jīng)鼻腔插入小腸減壓管（內(nèi)腔預(yù)留導(dǎo)絲）直至胃腔，然后進(jìn)胃鏡并通過(guò)其工作通道置入鱷魚(yú)鉗，夾住預(yù)先捆綁于導(dǎo)管前端的絲線連同導(dǎo)管送至十二指腸降部以下，松開(kāi)鱷魚(yú)鉗，用蒸餾水15～20 ml充盈前氣囊后退鏡，退導(dǎo)絲，必要時(shí)X線下確認(rèn)導(dǎo)管前端位置。B組患者采用鼻胃鏡導(dǎo)絲引導(dǎo)置入法，即從患者一側(cè)鼻腔進(jìn)鏡，插入鼻胃鏡至十二指腸降部遠(yuǎn)端，從工作通道插入0.045”親水導(dǎo)絲，導(dǎo)絲插至距鼻胃鏡前端10～20 cm左右處，留置后緩慢退鏡，在退鏡的同時(shí)等距離插入導(dǎo)絲，直至內(nèi)鏡完全退出，護(hù)士將導(dǎo)絲固定好，防止滑脫，然后將小腸減壓管表面涂上利多卡因膠漿，小腸減壓管內(nèi)注入生理鹽水，沿導(dǎo)絲將小腸減壓管插入，插管過(guò)程中需隨時(shí)在X線下確認(rèn)導(dǎo)管前端位置及導(dǎo)絲的彎曲程度，到十二指腸遠(yuǎn)端或空腸之后，用蒸餾水15～20 ml充盈前氣囊后退鏡，退導(dǎo)絲。最后將兩組患者的小腸減壓管接負(fù)壓，并動(dòng)態(tài)觀察其進(jìn)入體內(nèi)的刻度。

1.4評(píng)價(jià)方法

①置管成功率、操作時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率（出血）；②耐受程度：評(píng)價(jià)患者置管時(shí)的耐受程度，0級(jí)：患者置管時(shí)面部表情僅輕微改變、皺眉、反應(yīng)較輕；1級(jí)：為患者在置管時(shí)有明顯皺眉，惡心，表情痛苦，持續(xù)時(shí)間＜10 s；2級(jí)：患者在置管時(shí)惡心、嘔吐、呻吟嚴(yán)重，甚至用手來(lái)拔管，持續(xù)時(shí)間＞10 s。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)、組間比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組患者在置管成功率及并發(fā)癥發(fā)生率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），在置管操作時(shí)間上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表1；兩組患者置管時(shí)耐受程度比較上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01），見(jiàn)表2。

表1　兩組患者置管操作時(shí)間、成功率及并發(fā)癥比較

表2　兩組患者置管時(shí)耐受程度比較　%

3　討論

胃腸減壓是腸梗阻的主要治療方法，但傳統(tǒng)胃管長(zhǎng)度短，僅在胃腔內(nèi)抽吸胃液和氣體，對(duì)小腸內(nèi)的潴留液、氣體，特別是回腸潴留物難以吸引，無(wú)法進(jìn)行有效全小腸內(nèi)減壓［4］。小腸減壓管作為腸梗阻對(duì)癥治療的一種重要方法，在臨床中的應(yīng)用亦逐漸增加，可以全程減壓，盡快緩解腸梗阻，并可利用減壓管進(jìn)行選擇性小腸造影，可以明顯提高腸梗阻的診斷水平，并進(jìn)行定位、定性診斷，還可判斷患者是否同時(shí)存在因腫瘤浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移、粘連造成的多處梗阻情況，進(jìn)而指導(dǎo)下一步治療方案［5-7］。將小腸減壓管留置到十二指腸降部、水平部，甚至更遠(yuǎn)，是小腸減壓管能否起到有效減壓作用的關(guān)鍵因素，如何將小腸減壓管快速置入到有效部位，同時(shí)減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，有非常重要的臨床實(shí)際意義。

放置小腸減壓管的方法有很多，包括內(nèi)鏡下和非內(nèi)鏡下置入［8］，非內(nèi)鏡下置入是在X線透視下反復(fù)改變患者的體位和姿勢(shì)，將減壓管放到位。由于操作具有一定的盲目性，適應(yīng)證有限，操作時(shí)間長(zhǎng)，放置成功率低，并發(fā)消化道穿孔風(fēng)險(xiǎn)高，目前已經(jīng)用內(nèi)鏡方法取代。胃鏡直視下方法是，先經(jīng)鼻腔插入小腸減壓管（內(nèi)腔預(yù)留導(dǎo)絲）直至胃腔，然后通過(guò)胃鏡工作通道置入鱷魚(yú)鉗，夾住預(yù)先捆綁于導(dǎo)管前端的絲線連同導(dǎo)管送至十二指腸降部以下（小腸減壓管較粗，鱷魚(yú)鉗不容易夾住，所以預(yù)先將絲線捆綁于導(dǎo)管前端）。但是這種方法由于在咽喉部同時(shí)有胃鏡和小腸減壓管的存在，患者耐受程度很差、反應(yīng)很大，在置管時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重惡心、嘔吐、呻吟，甚至用手來(lái)拔管的患者占到70.59%（24/34）。鱷魚(yú)鉗鉗住減壓管前端后，減壓管頂端距離胃鏡頂端約有2 cm，要把減壓管和胃鏡一同通過(guò)幽門(mén)及球部還是有一定的困難，容易導(dǎo)致幽門(mén)及球部被劃出血，A組患者中的4例并發(fā)癥就是幽門(mén)及球部的出血，還有2例為咽喉部出血。對(duì)于胃竇、幽門(mén)以及球降部扭曲、變形的患者，放置就更加困難，A組中有3例放置未成功患者就是因?yàn)橛拈T(mén)以及球降部嚴(yán)重扭曲、變形，反復(fù)嘗試沒(méi)有成功，考慮到穿孔的風(fēng)險(xiǎn)性，就改用經(jīng)鼻胃鏡導(dǎo)絲引導(dǎo)置入法操作，最后放置成功。

經(jīng)鼻胃鏡導(dǎo)絲引導(dǎo)置入法患者舒適度好，由于鏡身細(xì)軟，能減輕插入不適感及插入時(shí)引起的呼吸困難，避開(kāi)了對(duì)舌根的刺激，患者的耐受性好，易于配合［9-10］。操作過(guò)程中，患者出現(xiàn)嚴(yán)重惡心、嘔吐、呻吟和拔管等情況很少，且操作時(shí)間短，鼻胃鏡導(dǎo)絲引導(dǎo)法置入時(shí)患者耐受程度明顯優(yōu)于A組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在導(dǎo)絲引導(dǎo)法置入時(shí)對(duì)于導(dǎo)絲的操控非常重要，小腸減壓管配有的導(dǎo)絲具有頭端軟而且親水、質(zhì)地稍硬和延展性好的特點(diǎn)，但導(dǎo)絲很長(zhǎng)有3.5 m且非?；?，操作時(shí)至少需要2人，用紗布固定住導(dǎo)絲，否則導(dǎo)絲很容易滑脫，在進(jìn)減壓管的過(guò)程中需要在X線透視下觀察導(dǎo)絲在胃內(nèi)的彎曲度，如果進(jìn)的過(guò)快就會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)絲在胃體底部彎曲度很大，留置在十二指腸降部或水平部的導(dǎo)絲頭端由于反彈作用力而滑脫至胃內(nèi)，需要再次置入鼻胃鏡和導(dǎo)絲，不但操作時(shí)間延長(zhǎng)，反復(fù)進(jìn)入鼻腔，則使鼻腔疼痛和鼻腔出血的發(fā)生率增加。在沿導(dǎo)絲插入減壓管的過(guò)程中應(yīng)動(dòng)作輕柔、緩慢，雖然導(dǎo)絲頭端較軟，如果操作中過(guò)于用力，導(dǎo)絲頭端頂住腫脹的腸腔壁，容易出血甚至穿孔。

B組患者中出現(xiàn)的4例并發(fā)癥都為都為鼻胃鏡操作時(shí)鼻腔出血，對(duì)鼻腔的選擇和鼻胃鏡的操作還是要注意很多細(xì)節(jié)。人的鼻腔解剖結(jié)構(gòu)通常是中鼻道最為寬敞，所以從患者的一側(cè)中鼻道進(jìn)鏡，且中鼻道進(jìn)鏡患者耐受性好。如果一側(cè)中鼻道狹窄進(jìn)鏡困難時(shí)，本組不選擇從上鼻道進(jìn)鏡，因?yàn)楸乔槐堑乐猩媳堑雷瞠M窄，可以從同側(cè)下鼻道進(jìn)鏡或直接選擇從對(duì)側(cè)中鼻道進(jìn)鏡。進(jìn)鏡和退鏡速度都要慢，否則會(huì)引起鼻腔疼痛和鼻腔出血的發(fā)生率增加，而且退鏡時(shí)牽拉過(guò)快會(huì)使一部分鏡管卡在中鼻道與下鼻道之間，即出現(xiàn)“夾鏡現(xiàn)象”，造成患者痛苦。

綜上所述，經(jīng)鼻胃鏡導(dǎo)絲引導(dǎo)下放置小腸減壓管，在置管成功率、操作時(shí)間，及患者置管時(shí)的耐受程度上都有一定的優(yōu)勢(shì)，當(dāng)然，操作時(shí)也必須注意很多細(xì)節(jié)，如果沒(méi)有鼻胃鏡，在胃鏡直視下置管時(shí)，建議在胃鏡的鏡身及小腸減壓管表面涂上利多卡因膠漿，這樣可以有效地減少患者置管時(shí)的反應(yīng)及痛苦［11］。

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（曾文軍 編輯）

Comparison of two kinds of endoscopic placement of small intestine decompression tube

Ai-yu Yu， Qi-feng Lou， Zhen Jiang， Jian-feng Yang， Xiao-feng Zhang
（Department of Gastroenterology， the First People's Hospital， Hangzhou， Zhejiang 310006， China）

Objective To compare the success rate， operation time， complication rate and the degree of tolerance of two kinds of endoscopic placement of small intestine decompression tube. Method 68 intestinal obstruction patients treated with transnasal ileus tube were randomly divided into 2 groups， group A and group B， 34 cases in each. Patients in group A were treated by endoscopic placement， while in group B placement was guided by nasal endoscope. Results The catheterization success rate and complications between the two groups have no statistical signifi cance （P ＞ 0.05） while the differences of catheter operation time （P ＜ 0.05） and placement tolerance （P ＜ 0.01）have statistical signifi cance. Conclusion Endoscopic placement of small intestinal decompression tube has clinical application value while placement guided by nasal endoscope has certain advantages.

two kinds of endoscopy； small intestinal decompression tube； intestinal obstruction； application value

R574.2

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.08.015

1007-1989（2016）08-0066-04

2016-03-20

樓奇峰，E-mail：louqifeng0503@163.com