陶立生，許亞平，姚俊，邱彩玉（江蘇省鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院 消化科，江蘇 鎮(zhèn)江 212007）

論 著

覆膜與非覆膜膽道金屬支架治療膽道惡性梗阻的臨床療效分析

陶立生，許亞平，姚俊，邱彩玉
（江蘇省鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院 消化科，江蘇 鎮(zhèn)江 212007）

目的 比較覆膜與非覆膜金屬支架治療膽道惡性梗阻的臨床療效。方法 回顧性分析2003年5 月-2014年5月123例膽道惡性梗阻患者臨床資料，評價預(yù)后主要以死亡為研究終點。隨訪時間截止2015年3月，統(tǒng)計學分析比較患者生存期及治療前后各實驗室指標的改變，并且統(tǒng)計分析支架通暢時間，并評價其療效。結(jié)果 內(nèi)鏡下覆膜與非覆膜支架均能明顯降低膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶（ALP）等膽系酶譜，且兩組下降程度差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），兩組在術(shù)后膽管炎發(fā)生率及累積生存率方面差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。術(shù)后1年生存率與腫瘤種類相關(guān)（r =-1.55，P ＜0.05）。結(jié)論 內(nèi)鏡下覆膜與非覆膜支架治療膽總管中下段惡性腫瘤相比，具有同樣的退黃及緩解肝功能效果，兩者在支架開放時間上差異無統(tǒng)計學意義，術(shù)后累計生存率方面差異無統(tǒng)計學意義。

膽道覆膜金屬支架；膽道非覆膜金屬支架；膽道惡性梗阻

惡性梗阻性黃疸是膽管癌、膽囊癌、胰頭癌和壺腹周圍癌等肝膽胰惡性腫瘤的共同特點，由于早期診斷困難，預(yù)后較差，患者生活質(zhì)量及生存率較低，往往失去手術(shù)機會［1］，常在初診的6個月內(nèi)死亡［2］。目前的姑息性治療手段包括經(jīng)皮肝穿刺引流（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）、內(nèi)鏡下金屬支架植入術(shù)（endoscopic metal biliary endoprothesis，EMBE）及塑料支架植入術(shù)［3-6］。相對于經(jīng)皮肝穿刺，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）侵入性小，創(chuàng)傷小，為目前首選手段。我院從2003年起開展了內(nèi)鏡下膽道金屬支架覆膜和非覆膜的臨床對照研究，本文就兩種金屬支架治療惡性梗阻的療效及并發(fā)癥進行比較分析?，F(xiàn)報道如下：

1　資料和方法

1.1一般資料

2003年5月-2014年5月共136例 患者在我院成功進行EMBE，其中梗阻部位在膽管中下段，并有完整的臨床資料。其中，男65例，女58例，年齡41～94歲，平均71歲。所有患者均經(jīng)B超、CT、磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangio pancreatography，MRCP）證實為無法手術(shù)切除或不愿手術(shù)的高齡惡性梗阻性黃疸患者。其中膽囊癌9例，膽總管癌32例，胰腺癌63例，乳頭癌十二指腸壁浸潤19例。覆膜支架置入術(shù)65例，非覆膜支架置入術(shù)58例。兩組在年齡、性別、術(shù)前腫瘤分類、總膽紅素（total bilirubin，TBL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine transaminase，ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate transaminase，AST）和堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）等指標的比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05），具有可比性。上述方法得到醫(yī)院倫理委員會批準，征得每位患者同意，并簽署手術(shù)同意書。見表1。

表1　非覆膜和覆膜支架一般資料比較

1.2方法

1.2.1研究器材使用Olympus電子十二指腸鏡，標準十二指腸乳頭切開刀，標準導(dǎo)絲及超滑親水導(dǎo)絲，三級膽道擴張擴條，南京微創(chuàng)公司生產(chǎn)的40、60和80 mm覆膜和非覆膜金屬支架，直徑為8 mm，覆膜支架兩端有2 mm的裸露。

1.2.2操作方法所有患者進行常規(guī)術(shù)前準備。經(jīng)十二指腸乳頭選擇性膽管插管，插管成功后注入適量造影劑顯影膽管，了解膽管狹窄部位、狹窄長度以及肝內(nèi)外膽管擴張情況，所有患者梗阻部位在膽管中下段為本研究的對象；導(dǎo)絲越過狹窄段，用擴張?zhí)綏l擴張狹窄段后，行十二指腸乳頭括約肌小切開，隨機置入合適長度的覆膜或非覆膜金屬支架，在X線下釋放支架，保持支架近側(cè)口位于狹窄近端至少2 cm，拍片留照確定支架部位及金屬支架擴張情況。

1.2.3術(shù)后治療及觀察術(shù)后心電監(jiān)護，觀察生命體征、腹部癥狀，監(jiān)測術(shù)后4及12h血尿淀粉酶，常規(guī)抑酶預(yù)防胰腺炎，進行護肝、預(yù)防性抗感染。術(shù)后1周復(fù)查肝功能。并對上述患者定期電話隨訪了解是否再次出現(xiàn)腹痛、黃疸，及生存時間。若出現(xiàn)黃疸、腹痛、發(fā)熱，則再次行ERCP術(shù)，根據(jù)情況做相應(yīng)處理。

1.3統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計兩組病例膽道引流有效率（支架放置成功率）、并發(fā)癥發(fā)生率、支架通暢時間和生存時間等指標，采用STATA 9.0統(tǒng)計軟件分別進行時序檢驗（log-rank test），χ2檢驗、t檢驗和秩和檢驗［TBL、ALT、AST、ALP數(shù)據(jù)不服從正態(tài)分布，采用中位數(shù)±四分位數(shù)間距（M±Q）描述，組間比較采用兩獨立樣本的秩和檢驗］，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1支架置入情況及療效

如表2所示，123例患者支架置入均獲成功，其中覆膜支架65例，非覆膜支架58例。術(shù)后常規(guī)住院7～10 d，癥狀改善后出院。實驗室檢查示術(shù)前1天及術(shù)后1周膽紅素等指標。兩組TBL、ALT、AST、ALP指標下降且差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。

2.2兩組1周內(nèi)并發(fā)癥

術(shù)后腹痛患者共15例，其中覆膜支架6例，非覆膜支架9例，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。術(shù)后出現(xiàn)高淀粉酶血癥共11例，其中覆膜支架5例，非覆膜支架6例，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。兩組術(shù)后胰腺炎共8例，其中覆膜支架組2例，非覆膜支架組6例，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。術(shù)后出現(xiàn)膽囊炎患者2例，均為覆膜支架，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。所有123例患者均未出現(xiàn)術(shù)后出血、穿孔。1周后支架移位情況，覆膜支架有2例發(fā)生移位，非覆膜支架未發(fā)生。見表3。

表2　非覆膜和覆膜支架術(shù)后1周膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶下降比較?。ā纒）

表2　非覆膜和覆膜支架術(shù)后1周膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶下降比較?。ā纒）

組別　TBL下降值/（μmol/L）　ALT下降值/（IU/L）　AST下降值/（IU/L）　ALP下降值/（IU/L）覆膜支架組（n =65）　56.2±116.4　48.0±114.0　100.0±125.0　165.0±24.8非覆膜支架組（n =58）　79.9±96.6　28.5±78.5　70.0±95.5　176.0±254.3 Z值　0.78　1.34　1.54　0.18 P值　0.437　0.182　0.124　0.861

2.3非覆膜和覆膜支架術(shù)后1年內(nèi)支架通暢時間比較

兩組123例患者，共隨訪124周，其中失訪21例，覆膜支架組12例，失訪率18.5%，非覆膜支架組9例，失訪率15.5%。其中覆膜支架13周通暢率為75.5%，26周為47.2%，39周通暢率為34.0%，52周通暢率為26.4%。非覆膜支架13周通暢率為67.3%，26周為38.8%，39周通暢率為32.7%，52周通暢率為22.4%。見表4。

2.4非覆膜和覆膜支架術(shù)后1年生存率比較

兩組123例患者，共隨訪124周，其中失訪21例，覆膜支架組12例，失訪率18.5%，非覆膜支架組9例，失訪率15.5%。覆膜支架13周死亡率為88.7%，26周為71.7%，39周為54.7%，52周為39.6%。非覆膜支架13周為85.7%，26周為67.3%，39周為53.1%，52周為38.8%。用Kaplan-Meier法做兩者存活率曲線，行l(wèi)og-rank檢驗，兩組累積生存率差異無統(tǒng)計學意義。本研究其中有62例因再梗阻或膽管炎行ERCP下治療。見表5和附圖。

以術(shù)后1年為節(jié)點，用Logistic回歸對影響患者死亡因素的因子如年齡、性別、術(shù)前膽紅素、腫瘤種類、狹窄長度及是否放置覆膜支架進行回歸分析，結(jié)果顯示患者死亡與腫瘤種類相關(guān)。其中膽管癌、胰腺癌、膽囊癌和十二指腸乳頭癌相比，十二指腸乳頭癌1年生存率高（r =-1.55，P =0.008）。

表3　非覆膜和覆膜支架術(shù)后1周膽并發(fā)癥比較　例（%）

表4　非覆膜和覆膜支架術(shù)后1年內(nèi)支架通暢時間比較　例（%）

表5　非覆膜和覆膜支架術(shù)后1年生存率比較　例（%）

附圖 裸膜和覆膜支架生存曲線

3　討論

惡性梗阻性黃疸是膽管腔內(nèi)外或管壁本身的惡性病變所引起的膽管機械性阻塞［1］，是肝膽胰腫瘤晚期的臨床表現(xiàn)之一，但大部分患者一旦出現(xiàn)黃疸，往往失去手術(shù)機會或者由于高齡及其他原因放棄手術(shù)治療。因此，對于這些不能外科手術(shù)的患者，解除膽道梗阻是延長生存時間，改善生活質(zhì)量的重要手段［7］。而內(nèi)鏡解除膽道梗阻具有創(chuàng)傷小、痛苦輕和恢復(fù)快的特點［8］，目前被臨床廣泛應(yīng)用。一般行ERCP下膽道支架植入術(shù)解除膽道梗阻，有塑料支架和金屬支架兩種方法，前者短期內(nèi)易再次發(fā)生梗阻，當預(yù)計患者生存期超過3個月，可選擇金屬支架植入，金屬支架具有口徑大，保持膽管通暢時間長的優(yōu)勢［9-14］。膽道金屬支架可分為覆膜和非覆膜兩種，關(guān)于兩種支架孰優(yōu)孰劣方面的報道較少，一般認為非覆膜支架的缺點在于腫瘤組織易長入支架內(nèi)，易繼發(fā)再次梗阻，其優(yōu)點在于組織易陷入支架內(nèi)，不易移位。

自20世紀80年代末期起，膽道金屬支架被廣泛應(yīng)用于臨床來解除膽道梗阻，并取得了良好的效果。由于肝門部膽管癌及肝內(nèi)腫瘤及腫瘤伴肝轉(zhuǎn)移，金屬支架引流可能存在以下問題：一方面引流不徹底，一方面易繼發(fā)感染，亦可堵塞膽囊頸管繼發(fā)膽囊炎［15］，引流效果欠佳，目前金屬支架主要應(yīng)用在肝外膽管梗阻。故本文只選擇膽管中下段惡性狹窄（如胰腺癌、十二指腸乳頭癌、膽管癌、膽囊癌和轉(zhuǎn)移癌）引起的阻塞性黃疸引流進行研究。我院分別用覆膜及非覆膜金屬支架來解除膽道中下段惡性梗阻，結(jié)果顯示術(shù)后1周膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶等肝功能指標較術(shù)前下降，且兩組下降值差異無統(tǒng)計學意義，表明兩種支架在短期內(nèi)解除膽道梗阻方面具有相似的作用。

理論上認為非覆膜金屬支架較覆膜易再次梗阻，因為腫瘤組織可能長入支架內(nèi)，而覆膜支架可避免腫瘤組織支架內(nèi)生長，延長通暢時間。而本研究表明兩組支架的通暢時間差異無統(tǒng)計學意義。既往有研究報道覆膜支架更易致膽泥沉積及腫瘤過度生長［16-17］，而裸膜可致腫瘤長入支架內(nèi)，所以兩者支架通暢時間相當，故支架再阻塞率差異無統(tǒng)計學意義。筆者認為，覆膜金屬支架再梗阻的首要原因是支架覆膜后使金屬支架的可塑性（順應(yīng)性）下降，而狹窄的膽道走向常常是非直線狀，使得金屬支架近口一側(cè)與膽管壁呈角接觸，在支架近側(cè)口緣與膽管壁呈切割作用下，支架近口處肉芽組織增生活躍致支架口狹窄梗阻。本組覆膜支架的梗阻再行ERCP治療的患者均為支架近側(cè)口狹窄所致。膽道內(nèi)泥沙結(jié)石只是一個次要因素。而非覆膜支架的梗阻則是腫瘤組織從網(wǎng)格向腔內(nèi)生長，導(dǎo)致金屬支架的全程性梗阻。兩組支架術(shù)后1年期生存率差異無統(tǒng)計學意義，Logistic回歸表明患者1年生存率僅與腫瘤種類相關(guān)，十二指腸乳頭癌較其他腫瘤生存率高。考慮與以下原因相關(guān)：①無論裸膜還是覆膜金屬支架只是解除膽道梗阻，緩解黃疸，不能從根本上根治腫瘤，不能解除因腫瘤引起的其他并發(fā)癥所致的死亡，故對患者的生存率影響較??；②十二指腸乳頭癌往往一開始就引起黃疸，一般仍需生長2年左右才繼發(fā)轉(zhuǎn)移，而其他腫瘤引起黃疸時往往已經(jīng)繼發(fā)轉(zhuǎn)移，故十二指腸乳頭癌1年生存率較其他腫瘤高。

有文獻報道覆膜支架組術(shù)后膽囊炎、胰腺炎發(fā)生率高于非覆膜支架組［15］，但本研究顯示兩組支架術(shù)后并發(fā)胰腺炎、高淀粉酶血癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義。本研究有2例術(shù)后發(fā)生急性膽囊炎均為覆膜支架組，1例行膽囊穿刺引流，另1例經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)?；仡櫾?例，1例為膽管癌，1例為膽囊癌，兩者狹窄近側(cè)膽管擴張不明顯，同時伴有膽囊增大，支架釋放后可能封堵膽囊頸管開口，致膽囊內(nèi)容物回流不暢，膽囊內(nèi)壓升高所致。

金屬覆膜及非覆膜支架是臨床上常用的用來解除膽道梗阻的人體植入物，但關(guān)于其優(yōu)劣性及適應(yīng)證的報道甚少，本文就我院11年中123例膽道中下段惡性狹窄支架置入術(shù)進行回顧性分析，結(jié)果表明兩種支架具有相同的減黃效果，支架通暢時間沒有差異性。術(shù)后1年生存率及膽管炎發(fā)生率無明顯差異。覆膜支架有2例并發(fā)術(shù)后膽囊炎，故術(shù)中對于梗阻部位在膽囊頸開口以下，膽總管無明顯擴張伴有膽囊增大的患者，應(yīng)避免使用覆膜金屬支架，或先行鼻膽管引流，膽囊減壓后再行覆膜支架植入。兩種金屬支架在惡性膽道梗阻植入孰優(yōu)孰劣，還需要大量臨床隨機對照試驗來驗證。

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（吳靜 編輯）

Comparison of covered and uncovered metal stents in treatment of malignant biliary obstruction

Li-sheng Tao， Ya-ping Xu， Jun Yao， Cai-yu Qiu
（Department of Gastroenterology， the People's Hospital affi liated to Jiangsu University， Zhenjiang，Jiangsu 212007， China）

Objective To compare the clinical effi cacy of covered and uncovered metal stents in treatment of malignant biliary obstruction. Methods 123 cases of malignant biliary obstruction from May 2003 to May 2014. The survival time， the stent patency rates， the effective and biochemical indexes between the two groups were analyze and compared， follow-up period ended in March 2015. Results The level of bilirubin， transaminase， alkaline phosphatase （ALP） was declined after the covered and uncovered metal stents placed by ERCP， and the results of the two groups had no statistical signifi cance （P ＞ 0.05）. Also there was no signifi cant difference of the incidence of postoperative cholangitis and the cumulative survival rate between the two groups （P ＞ 0.05）. One year survival rates was related to tumor types （r = -1.55， P ＜ 0.05）. Conclusions Covered and uncovered metal stents for malignant biliary obstruction have no statistically signifi cant about remission of liver function， stent occusion and the cumulative survival rate.

covered metal stents； uncovered metal stents； malignant biliary obstruction

R735.8

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.08.014

1007-1989（2016）08-0061-05

2016-03-18

許亞平，E-mail：xyp1201@163.com