李 瑾張 媛 余 佳 翟志芳 程良金 楊希川

·病例報(bào)告·

上皮樣肉瘤9例臨床分析

李 瑾☆張 媛 余 佳 翟志芳 程良金 楊希川

回顧性分析9例上皮樣肉瘤的臨床資料，患者平均年齡43.8歲，6例皮損位于上肢，1例位于胸部，1例位于足跟部，1例位于肩部。腫瘤直徑＜1 cm者4例，1～5 cm者5例。病理特征表現(xiàn)為表皮角化過度，棘層增生肥厚；真皮內(nèi)可見大量上皮樣細(xì)胞增生，可見細(xì)胞異型。免疫組化染色顯示，所有患者細(xì)胞角蛋白（CK）、波形蛋白（VIM）及上皮膜抗原（EMA）表達(dá)陽性，3例患者CD34表達(dá)陽性。所有患者均在外科行手術(shù)切除，6例術(shù)后輔助放療及化療。6例患者隨訪24.8個(gè)月復(fù)發(fā)4例。

上皮樣肉瘤； 臨床分析； 病理

上皮樣肉瘤（Epithelioid sarcoma，ES）是一種臨床少見的侵襲性軟組織肉瘤，發(fā)病率低，誤診率高，預(yù)后較差，在所有軟組織肉瘤中的比例＜1%。本病組織來源不明，多認(rèn)為其起源于具有多向分化潛能的原始間葉細(xì)胞，可以向間葉或上皮方向分化，以上皮分化占優(yōu)勢?，F(xiàn)將我院2010年6月至2015年12月確診的9例ES患者臨床資料總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組9例ES患者，年齡41～58歲，平均43.8歲，均為男性，病灶位于上肢6例（腕關(guān)節(jié)4例），胸部1例，足部1例；肩胛部1例，患者病程最長8年，最短發(fā)現(xiàn)皮損4天，7例遠(yuǎn)端型，2例近端型。

本組9例患者中，6例患者的臨床表現(xiàn)為生長緩慢結(jié)節(jié)，位于真皮或皮下，質(zhì)地硬韌，邊界不清，活動度差，表面皮膚外觀多正常，少數(shù)呈褐紅色或灰色。4例患者主訴患處疼痛，活動受限。3例出現(xiàn)潰瘍（圖1）。腫瘤直徑＜1 cm者4例，1～5 cm 5例。6例單發(fā)，3例多發(fā)。1例足部ES患者最初外院擬診跖疣，行冷凍治療后，局部反復(fù)感染，潰瘍形成，伴足背拇指背伸障礙，轉(zhuǎn)入我院外科清除壞死組織并行組織活檢術(shù)證實(shí)為ES，余病例無特殊誘因。6例患者初診于皮膚科，考慮為非典型分枝桿菌感染、孢子絲菌病等，3例患者初診于骨科，考慮為腱鞘炎、腱鞘囊腫和結(jié)節(jié)（性質(zhì)待查），見表1。

1.2 輔助檢查 全部患者血常規(guī)、生化、血沉基本正常；術(shù)前胸部X片均未見異常；1例MRI示：右腕關(guān)節(jié)前側(cè)正中部皮下組織內(nèi)小囊腫，考慮腱鞘囊腫可能性大；1例右前臂MRI示：右前臂遠(yuǎn)端指伸肌、腕伸肌及其肌腱間隙見斑片狀長T2信號，增強(qiáng)后呈斑片狀強(qiáng)化，右尺橈骨骨皮質(zhì)連續(xù)，未見骨質(zhì)破壞。

1.3 病理及免疫組化檢查 所有病例均病理活檢證實(shí)，病理特征：表皮角化過度，棘層增生肥厚。真皮內(nèi)可見大量上皮樣細(xì)胞增生，部分細(xì)胞胞漿豐富，異型明顯，其間可見多少不等的中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及組織細(xì)胞浸潤（圖2）。全部病理免疫組化染色均顯示：細(xì)胞角蛋白（CK）、波形蛋白（VIM）及上皮膜抗原（EMA）陽性表達(dá)，CD34 3例陽性（圖3）；SMA、S-100、HMB45、CD68均（-）。

1.4 治療 全部在骨科行腫瘤切除術(shù)，5例行擴(kuò)大切除術(shù)，術(shù)后6例在我院腫瘤科行化療及放療。

表1 9例上皮樣肉瘤患者臨床資料

圖1 左手掌見一雞蛋大紅色結(jié)節(jié)包塊，中央潰瘍有滲液，邊緣稍隆起圖2 a：真皮內(nèi)可見大量上皮樣細(xì)胞增生，少量梭形細(xì)胞增生（HE，×40）；b：增生細(xì)胞胞漿豐富，異型明顯，有多少不等的炎癥細(xì)胞浸潤（HE，×200）圖3 a：Vimentin（+）；b：CK（+）；c：CD34（+）；d：EMA（+）；e：Ki-67（+）＞30%（a～e：SP法，×100）

2 結(jié)果

本組9例患者中6例進(jìn)行了隨訪，平均隨訪24.8個(gè)月。其中4例復(fù)發(fā)，分別于術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月、10個(gè)月、13個(gè)月復(fù)發(fā)，其中2例為擴(kuò)大切除術(shù)，1例右肩胛部位結(jié)節(jié)患者伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，后轉(zhuǎn)移至肺部1年后死亡；3例患者手術(shù)切除后在我院行化療（具體方案為：表阿霉素60 mg/m2，異環(huán)磷酰胺10 g/m2，紫杉醇 175 mg/m2，順鉑 100 mg/m2，21天為一個(gè)周期），復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移無特殊關(guān)系。

3 討論

上皮樣肉瘤（ES）在1970年首次由Enzinger報(bào)道［1］，通常表現(xiàn)為肢端緩慢生長的無痛性腫物，好發(fā)于中青年人，男性多見，常見部位包括肢端、骨盆、生殖器、軀干等。分為遠(yuǎn)端型和近端型，遠(yuǎn)端型主要指發(fā)生于四肢末端者，又稱為傳統(tǒng)或經(jīng)典ES；發(fā)生于頭頸和軀干者，稱為近端型，這兩型被認(rèn)為是疾病連續(xù)譜系，并非完全獨(dú)立。本病誤診率高。

目前上皮樣肉瘤（ES）的具體發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，目前研究的重點(diǎn)是基因異常改變［2］，第22號染色體SMARCB1基因缺失，導(dǎo)致抑癌基因的不活躍，此外，ERG被發(fā)現(xiàn)上皮樣肉瘤中高表達(dá)［3］，ERG是ETS相關(guān)基因，有很多功能，包含調(diào)控上皮細(xì)胞分化、血管生成、上皮特征抗原的表達(dá)，并在胚胎干細(xì)胞分化為上皮細(xì)胞中發(fā)揮重要作用，總之上皮樣肉瘤發(fā)生、發(fā)展是各種復(fù)雜機(jī)制綜合作用的結(jié)果。

ES臨床及組織學(xué)與其他良性疾病或腫瘤有一定相似，如孢子絲菌病、非典型分枝桿菌感染、掌跖纖維瘤病、穿通性環(huán)狀肉芽腫、結(jié)節(jié)型環(huán)狀肉芽腫、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)性筋膜炎、滑膜肉瘤、上皮樣血管肉皮瘤等，病理及免疫組化有助于鑒別。

ES的腫瘤組織組成不同，磁共振表現(xiàn)不盡相同，纖維團(tuán)塊表現(xiàn)為T1WI顯示低信號強(qiáng)度，T2WI顯示等信號或低信號強(qiáng)度，而腫瘤內(nèi)大量出血或壞死則顯示T2WI高信號強(qiáng)度。

本病易發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，完整的外科手術(shù)切除是治療的主要方法，既使進(jìn)行了根治切除、化療和放療，ES仍有較高的復(fù)發(fā)率。Ki-67陽性程度越高表明其增值越快，惡性度越高，易轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)，術(shù)后要做化療，如果切緣不在安全范圍，還應(yīng)該做放療。

國外［4］在一項(xiàng)關(guān)于202例ES患者的回顧性分析中發(fā)現(xiàn)77%的患者復(fù)發(fā)，45%的患者有轉(zhuǎn)移，最常見的轉(zhuǎn)移部位是肺（51%）、淋巴結(jié)（34%）、頭皮和皮膚（22%），36%的患者盡管沒有原位復(fù)發(fā)，仍有轉(zhuǎn)移，脊柱部位的ES因?yàn)橹車鷱?fù)雜的神經(jīng)組織，治療更具挑戰(zhàn)性。此外，影響預(yù)后因素包括大小（小于5厘米）、深度，對周圍組織的浸潤（如血管或神經(jīng)），是否轉(zhuǎn)移，有絲分裂活性，性別，部位等，近端型對化療更不敏感，遠(yuǎn)端預(yù)后較好，女性預(yù)后好；轉(zhuǎn)移后的平均生存期8個(gè)月，ES患者較其它腫瘤患者血清中高表達(dá)CA125，隨病情好轉(zhuǎn)，CA125降低，可作為ES對化療是否敏感的隨訪指標(biāo)。由于疾病的多樣性，預(yù)后因人而異，既往研究顯示5年生存率在56%～80%之間［5］。

多激酶抑制劑帕唑帕尼（Pazopanib）是最早批準(zhǔn)用于軟組織肉瘤的分子靶向藥物，國外［6］報(bào)道1例腹股溝的ES患者局部切除后1年發(fā)現(xiàn)伴廣泛肺轉(zhuǎn)移，經(jīng)Pazopanib治療30個(gè)月后肺部結(jié)節(jié)全部消失。這種治療方法為ES患者提供一種新的選擇，隨著對ES發(fā)病機(jī)制的深入研究，相信會有更多的基因靶向藥物問世。

［1］Enzinger FM.Epithelioid sarcoma.A sarcoma simulating a granuloma or a carcinoma［J］.Cancer，1970，26（5）：1029-1041.

［2］Sulivan LM，F(xiàn)olpe AL，Pawel BR，et al.Epithelioid sarcoma is associated with a high percentage of SMARCB1 deletions ［J］.Mod Pathol，2013，26（3）：385-392.

［3］Miettinen M，Wang Z，Sarlomo-Rikala M，et al.ERG expression in epithelioid sarcama-a diagnostic pitfall［J］.Am J Pathol，2013，37（10）：1580-1585.

［4］Noujaim J，Thway K，Bajwa Z，et al.Epithelioid sarcoma：opportunities for biology-driven targeted therapy［J］.Frontiers in Oncology，2015，5：186.

［5］郭陽，田光磊.上皮樣肉瘤16例臨床分析［J］.中華外科雜志，2005，43（16）：1066-1068.

［6］Irimura S，Nishimoto K，Kikuta K，et al.Successful treatment with Pazopanib for multiple lung metastases of Inguinal epithelioid sarcoma：a case report［J］.Case Rep Oncol，2015，8：378-384.

Clinical analysis of 9 cases with epithelioid sarcoma

LI Jin，ZHANG Yuan，YU Jia，ZHAI Zhifang，CHENG Liangjin，YANG Xichuan.
Department of Dermatology，Southwest Hospital Affiliated to Third Military Medical University，Chongqing 400038，China

The data of 9 patients with epithelioid sarcoma were analyzed retrospectively.The average age of 9 patients was 43.8 years.The lesions were on the upper limb in 6 patients，on the chest in one，on the heel in one，on the shoulder in one.The tumor diameter are less than 1 cm in 4 patients，1～5 cm in 5 patients.Biopsy revealed epidermal hyperkeratosis and acanthosis，and a large number of epithelial cells in dermis and cellular pleomorphism.The immunohistochemistry results showed that cytokeratin（CK），vimentin（VIM）and epithelial membrane antigen（EMA）were positive in all patients，CD34 positive in 3 patients.All patients were treated with surgical resection and 6 patients received adjuvant radiotherapy and chemotherapy after surgery.Six patients were followed up for 24.8 months and four patients relapsed.

epithelioid sarcoma；clinical analysis；pathology

第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院皮膚科，重慶，400038

☆現(xiàn)工作單位：中國人民解放軍第107醫(yī)院，煙臺，264002