楊欣融 孫 睿 袁定芬 鄧 輝

·論著·

皮膚鏡診斷黑素細胞痣、脂溢性角化和日光性角化與組織病理診斷的一致性

楊欣融 孫 睿 袁定芬 鄧 輝

目的： 評價皮膚鏡診斷黑素細胞痣、脂溢性角化、日光性角化的準確度。方法： 收集臨床懷疑為黑素細胞痣、脂溢性角化和日光性角化的病例，由兩位醫(yī)生參照目前皮膚鏡診斷標準對該三種皮膚腫瘤進行盲法獨立診斷，并與組織病理結(jié)果相對照。結(jié)果： 與組織病理診斷比較，（1）A、B兩位醫(yī)生使用皮膚鏡診斷黑素細胞痣一致率（89.3%、91.2%）、靈敏度（94%、95.2%）、特異度（84.2%、86.8%）、誤診率（15.8%、13.2%）、漏診率（6%、4.8%）。（2）A、B兩位醫(yī)生使用皮膚鏡診斷脂溢性角化一致率（88%、91.7%）、靈敏度（91.7%、95.8%）、特異度（83.6%、86.9%）、誤診率（16.4%、13.5%）、漏診率（8.3%、4.2%）；（3）A、B兩位醫(yī)生使用皮膚鏡診斷日光性角化一致率（84.1%、86.4%）、靈敏度（87.5%、87.5%）、特異度（17.9%、12.5%）、誤診率（82.1%、85.7%）、漏診率（17.9%、14.3%）。結(jié)論：皮膚鏡診斷黑素細胞痣、脂溢性角化和日光性角化的結(jié)果與病理診斷結(jié)果均有較好的一致性。

皮膚鏡； 組織病理； 黑素細胞痣； 脂溢性角化； 日光性角化； 一致性

黑素細胞痣（melanocytic nevus），又名痣細胞痣（nevocellular nevus）、細胞痣（cellular nevus）、色痣（pigmented nevus）、痣（mole），是一種良性皮膚腫瘤，由黑素細胞自神經(jīng)嵴移動到表皮過程中聚集而成，全身各部位的皮膚都可出現(xiàn)，是最常見的皮膚腫瘤［1］。脂溢性角化（seborrheic keratosis），又名基底細胞乳頭狀瘤（basal cell papilloma）、老年斑（verruca senilis），因角質(zhì)形成細胞成熟遲緩所形成，多見于老年人。日光性角化（solar keratosis），又稱光化性角化病或老年性角化病，是一種不典型角質(zhì)形成細胞局限于表皮中的皮膚腫瘤。

目前國外診斷這三種皮膚腫瘤主要是根據(jù)模式分析法，模式分析法最新應(yīng)用方法是2001年于羅馬召開的皮膚鏡大會所提出，概括29種皮膚鏡表現(xiàn)，根據(jù)精化皮損的整體模式，結(jié)合局部標準進行診斷，觀察內(nèi)容包括色素、血管和其他特殊表現(xiàn)［2］。

黑素細胞痣鏡下常見表現(xiàn)有網(wǎng)狀模式、球狀模式、均質(zhì)模式、皮溝平行模式、晶格狀模式、纖維狀模式、線狀血管、點狀血管和無色素均質(zhì)結(jié)構(gòu)［3］；脂溢性角化鏡下表現(xiàn)有多發(fā)粟粒樣囊腫、粉刺樣開口、腦回樣結(jié)構(gòu)、裂隙樣結(jié)構(gòu)、鱗屑、發(fā)夾樣血管［4］；日光性角化鏡下特征為草莓樣結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為顏色較淺的毛囊口，周圍繞以波浪環(huán)形的暗紅色血管，整體形似草莓而得名［5］。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 2013年11月至2015年3月就診于上海市第六人民醫(yī)院皮膚科患者。入選標準：臨床初步診斷為黑素細胞痣、脂溢性角化或日光性角化，有進行手術(shù)切除意愿并配合本次實驗的患者；年齡、性別、病程、皮損部位不限。排除標準：①因各種原因不愿接受臨床、皮膚鏡圖像采集患者；②不愿接受病理活檢手術(shù)患者；③局部切除手術(shù)不耐受患者。

1.2 主要儀器 數(shù)碼相機（Canon EOS 40D）；數(shù)碼線機鏡頭（Image stabilizer，EFS 17～85 mm）；皮膚鏡（Heine Delta20）；皮膚經(jīng)連接相機型號（Canon EOS 600D）；耦合劑（液體石蠟Heine optotechnik，kientalstr）。

1.3 實驗方法

1.3.1 資料收集 在告知每例患者實驗目的并取得同意后，進行資料收集（包括姓名、性別、年齡、病程、聯(lián)系方式等）。用皮膚鏡觀察鏡頭，觀察合適位置并用數(shù)碼相機采集皮損圖像并記錄皮損大小、部位、形態(tài)等表現(xiàn)。圖像采集后立刻連同數(shù)碼相機圖像一起傳入電腦并編號保存以防數(shù)據(jù)丟失。

1.3.2 病理切除 對皮損進行局部腫物切除術(shù)，皮損經(jīng)75%酒精、碘伏消毒，2%利多卡因局部麻醉，行局部腫物切除手術(shù)，切除下來的腫物立刻放進甲醛液中送至病理科進行診斷。

1.3.3 皮膚鏡診斷 由A、B兩位皮膚科醫(yī)生在未知病理結(jié)果情況下根據(jù)鏡下表現(xiàn)進行診斷。表現(xiàn)有網(wǎng)狀模式、球狀模式、均質(zhì)樣模式、皮溝平行模式、晶格狀模式、纖維狀模式、點狀血管、無色素均質(zhì)模式以及毛發(fā)診斷為黑素細胞痣。表現(xiàn)有多發(fā)粟粒樣囊腫、粉刺樣開口、腦回樣結(jié)構(gòu)、裂隙樣結(jié)構(gòu)、發(fā)夾樣血管診斷為脂溢性角化。表現(xiàn)有草莓樣結(jié)構(gòu)或類似草莓狀結(jié)構(gòu)波浪樣血管時診斷為日光性角化。

1.3.4 診斷實驗的評價［6］診斷實驗評價的方法是通過金標準（病理結(jié)果）診斷，區(qū)分某病的患者和非患者，再用待評價的診斷方法盲法測定這些研究對象，通過比較兩者的一致情況對新的診斷方法進行評價。見表1。

表1 診斷實驗四格表

計算一致率、靈敏度、特異度、誤診率、漏診率、陽性預測值、陰性預測值、陽性似然比、陰性似然比、Youden指數(shù)、Kappa值及ROC曲線和ROC曲線下面積（Area Under the ROC，AUROC）［6］。

1.3.5 組織病理診斷 統(tǒng)計組織病理確診各種疾病患者的性別、年齡和鏡下各種表現(xiàn)所占的百分比（百分比小數(shù)點后第二位四舍五入）。

2 結(jié)果

2.1 診斷實驗

2.1.1 黑素細胞痣 A醫(yī)生使用皮膚鏡診斷黑素細胞痣結(jié)果與病理結(jié)果相比，一致率為89.3%、靈敏度為94%、特異度為84.2%、誤診率為15.8%、漏診率為6%、陽性預測值86.7%、陰性預測值92.8%、陽性似然比5.95、陰性似然比0.07、Youden指數(shù)78.2%、Kappa 值0.785，ROC曲線下面積為0.891。B醫(yī)生使用皮膚鏡診斷黑素細胞痣結(jié)果與病理結(jié)果相比一致率為91.2%、靈敏度為95.2%、特異度為86.8%、誤診率為13.2%、漏診率為4.8%、陽性預測值88.8%、陰性預測值94.3%、陽性似然比7.23、陰性似然比0.06、Youden指數(shù)82%、Kappa值0.823，ROC曲線下面積為0.910。A醫(yī)生與B醫(yī)生皮膚鏡診斷黑素細胞痣結(jié)果kappa值為0.911。

2.1.2 脂溢性角化 A醫(yī)生使用皮膚鏡診斷脂溢性角化結(jié)果與病理結(jié)果相比，一致率為88%、靈敏度為91.7%、特異度為83.6%、誤診率為16.4%、漏診率為8.3%、陽性預測值86.8%、陰性預測值89.5%、陽性似然比5.59、陰性似然比0.10、Youden指數(shù)75.3%、Kappa值0.757，ROC曲線下面積為0.876。B醫(yī)生使用皮膚鏡診斷脂溢性角化結(jié)果與病理結(jié)果相比一致率為91.7%、靈敏度為95.8%、特異度為86.9%、誤診率為13.1%、漏診率為4.2%、陽性預測值89.6%、陰性預測值94.6%、陽性似然比7.31、陰性似然比0.05、Youden指數(shù)82.7%、Kappa值0.832，ROC曲線下面積為0.914。A醫(yī)生與B醫(yī)生皮膚鏡診斷脂溢性角化結(jié)果kappa值為0.892。

2.1.3 日光性角化 A醫(yī)生使用皮膚鏡診斷日光性角化結(jié)果與病理結(jié)果相比一致率為84.1%、靈敏度為82.1%、特異度為87.5%、誤診率為12.5%、漏診率為17.9%、陽性預測值92%、陰性預測值73.7%、陽性似然比6.57、陰性似然比0.2、Youden指數(shù)70.2%、Kappa 值0.670，ROC曲線下面積0.848。B醫(yī)生使用皮膚鏡診斷日光性角化結(jié)果與病理結(jié)果相比一致率為86.4%、靈敏度為85.7%、特異度為87.5%、誤診率為12.5%、漏診率為14.3%、陽性預測值92.3%、陰性預測值77.8%、陽性似然比 6.86、陰性似然比 0.16、Youden指數(shù)73.2%、Kappa值0.713，ROC曲線下面積0.866。A醫(yī)生與B醫(yī)生皮膚鏡診斷日光性角化結(jié)果kappa值為0.911。

2.2 鏡下表現(xiàn) 病理確診黑素細胞痣83例、脂溢性角化72例、日光性角化28例。83例黑素細胞痣中，男36例（43.4%）、女47例（56.6%），平均年齡38.1歲。鏡下表現(xiàn)：網(wǎng)狀模式35例（42.2%）、球狀模式22例（26.5%）、均質(zhì)模式17例（20.5%）。掌跖部位中，皮溝平行模式 6例（66.7%）、纖維狀模式 3例（33.3%）。72例脂溢性角化中，男38例（52.8%）、女34例（47.2%），平均年齡61.9歲。鏡下表現(xiàn)：粉刺樣開口45例（62.5%）、鱗屑40例（55.6%）、粟粒樣囊腫39例（54.2%）、裂隙樣結(jié)構(gòu)37例（51.4%）、腦回樣結(jié)構(gòu)29例（40.3%）、發(fā)夾樣血管17例（23.6%）。28例日光性角化病中，男 12例（42.9%）、女 16例（57.1%），平均年齡63歲。鏡下符合草莓狀模式24例（85.7%）、無特殊結(jié)構(gòu)3例（10.7%）、樹枝樣血管1例（3.6%）。

2.3 皮膚鏡圖像展示 見圖1～10。

3 討論

兩位醫(yī)生皮膚鏡診斷黑素細胞痣結(jié)果與病理結(jié)果的一致率、靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、陽性似然比、Youden指數(shù)較高，A醫(yī)生Kappa值大于0.6，B醫(yī)生kappa值大于0.8，另外兩位醫(yī)生ROC曲線下面積均大于0.8，證明皮膚鏡診斷結(jié)果準確度很高。不足的是兩位醫(yī)生的誤診率均大于10%，造成該結(jié)果原因除了對皮膚鏡知識掌握程度外，部分黑素細胞痣皮膚鏡表現(xiàn)如球狀模式、無色素均質(zhì)模式、粉刺樣開口和均質(zhì)結(jié)構(gòu)也見于脂溢性角化和角層下出血［7］，容易出現(xiàn)誤診。脂溢性角化發(fā)病年齡較高，且常伴粟粒樣囊腫、裂隙樣結(jié)構(gòu)等表現(xiàn)，角層下出血經(jīng)常有外傷史，診斷時結(jié)合患者臨床資料和其他表現(xiàn)可以降低誤診率。

圖1 黑素細胞痣：可見大片色素網(wǎng)，右上方一毛囊口圖2 黑素細胞痣：球狀模式和無色素均質(zhì)模式圖3 黑素細胞痣：皮溝平行模式，部分色素排列成實線部分成虛線圖4 黑素細胞痣：纖維狀模式圖5 黑素細胞痣：散在球狀模式，右下方可見線狀血管圖6 脂溢性角化：粟粒樣囊腫及球狀模式圖7 脂溢性角化：粉刺樣開口圖8 脂溢性角化：腦回樣結(jié)構(gòu)和網(wǎng)狀模式圖9 日光性角化：草莓樣結(jié)構(gòu)，可見顏色較淺的毛囊周圍環(huán)繞波浪樣血管圖10 日光性角化：樹枝樣血管

診斷脂溢性角化方面，兩位醫(yī)生診斷結(jié)果與病理結(jié)果的一致率、靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、陽性似然比、Youden指數(shù)較高，A醫(yī)生Kappa值大于0.6，B醫(yī)生kappa值大于0.8，ROC曲線下面積均大于0.8，同樣證明皮膚鏡診斷脂溢性角化的能力接近病理診斷結(jié)果。不足之處和黑素細胞痣一樣，誤診率均大于10%。脂溢性角化鏡下表現(xiàn)較多樣化，但缺乏特異性，診斷時需結(jié)合各種常見表現(xiàn)，如粟粒樣囊腫加上粉刺樣開口或粟粒樣囊腫加上裂隙樣結(jié)構(gòu)或粉刺樣開口加上腦回樣結(jié)構(gòu)等，根據(jù)單一表現(xiàn)診斷較易出現(xiàn)誤診。

日光性角化結(jié)果和病理相比，一致率、靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、陽性似然比、Youden指數(shù)較高，ROC曲線下面積均大于0.8，說明皮膚鏡準確度強。兩位醫(yī)生kappa值大于0.6小于0.8，說明皮膚鏡診斷結(jié)果和病理結(jié)果一致性較高。不足之處是漏診率較高，分析原因雖然草莓樣模式有高度特異性，但仍有部分病例表現(xiàn)為陰性或其他血管模式，結(jié)合患者發(fā)病年齡、病程等可以降低漏診率。

另外兩位醫(yī)生診斷黑素細胞痣、脂溢性角化、日光性角化的結(jié)果相比，Kappa值均大于0.8，證明即使不同醫(yī)生之間診斷黑素細胞痣、脂溢性角化和日光性角化結(jié)果差異性較小，證明皮膚鏡診斷具有一定客觀性，不容易造成誤差。

在觀察鏡下表現(xiàn)過程中，黑素細胞痣色素模式常出現(xiàn)的除了網(wǎng)狀模式、球狀模式、均質(zhì)模式外，也常出現(xiàn)網(wǎng)狀-球狀、網(wǎng)狀-均質(zhì)，球狀-均質(zhì)等復合樣表現(xiàn)［8］。良性的血管模式有線狀血管和點狀血管，觀察過程中輕觸皮損常表現(xiàn)為線狀血管而稍加壓力則表現(xiàn)為點狀血管，無論線狀或點狀血管都是良性皮損的表現(xiàn)。脂溢性角化除了粟粒樣囊腫其他表現(xiàn)特異性不高，不能根據(jù)單一種表現(xiàn)就診斷，除了結(jié)合臨床資料（發(fā)病年齡），最好觀察到兩種以上表現(xiàn)且排除其他疾病表現(xiàn)再確定診斷。日光性角化除了典型的草莓樣結(jié)構(gòu)外在本次實驗中也觀察到樹枝樣血管［9］，樹枝樣血管為基底細胞癌的特異性表現(xiàn)，診斷時需要注意。

據(jù)診斷實驗證明，皮膚鏡診斷黑素細胞痣、脂溢性角化、日光性角化具有接近病理診斷的準確度，且不同醫(yī)生診斷結(jié)果一致性較強，表明皮膚鏡有較高診斷價值。

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（收稿：2016-02-03 修回：2016-03-10）

The consistency of dermoscopy and histopathology in the diagnosis of melanocytic nevus，seborrheic keratosis and solar keratosis

YANG Xinrong，SUN Rui，YUAN Dingfen，DENG Hui.
Department of Dermatology，Sixth People's Hospital，Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200233，China
Corresponding author：DENG Hui，E-mail：denghui_1@hotmail.com

Objective：To determine the accuracy and consistency of dermoscope in the diagnose of melanocytic nevus，seborrheic keratosis and solar keratosis.Methods：Cases from November 2013 to March 2015 which were chinical diagnosed as melanocytic nevus，seborrheic keratosis and solar keratosis were enrolled，including clinical data，clinical pictures，dermoscopic diagnosis and pathological findings.Then two doctors evalauted the dermoscopy seperately，and compared with the histopathological findings.Results：（1）For the nevus the consistencysensitivity，specificity，misdiagnosis rate，and false dismissal rate between those two evaluators were seperatively（89.3%，91.2%），（94%，95.2%），（84.2%，86.8%），（15.8%，13.2%）and （6%，4.8%）.（2）For the seborrheic keratosis，the consitency，sensitivity，sepecificity，misdiagnosis rate and false dismissal rate were（88%，91.7%），（91.7%，95.8%），（83.6%，86.9%），（16.4%，13.5%）and（8.3%，4.2%）.（3）For the solar keratosis，the consistency，sensitivity，specificity，misdiagnosis rate and false dismissal rate were（84.1%，86.4%），（87.5%，87.5%），（17.9%，12.5%），（82.1%，85.7%）and（17.9%，14.3%）.Conclusion：There was a high consistency in the diagnosis of melanocytic nevus and seborrheic keratosis with demoscopy，and solar keratosis by dermoscopy.

dermoscopy；histopathology；melanocytic nevus；seborrheic keratosis；solar keratosis；consistency

上海交通大學附屬上海市第六人民醫(yī)院皮膚科，200233

鄧輝，E-mail：denghui_1@hotmail.com