王　娜　單曉峰　楊寶琦　吳衛(wèi)志　劉素琴　顏世富

NB-UVB聯(lián)合8-MOP PUVA治療小腿斑塊狀銀屑病療效評價(jià)

王娜1單曉峰1楊寶琦1吳衛(wèi)志1劉素琴1顏世富2

目的： 評價(jià)NB-UVB聯(lián)合8-甲氧補(bǔ)骨脂素（8-MOP）PUVA治療斑塊狀銀屑病的療效。方法： 分別對16例銀屑病患者雙側(cè)小腿進(jìn)行PASI評分，一側(cè)給予NB-UVB照射，另一側(cè)給予NB-UVB聯(lián)合8-MOP PUVA，每周3次，共治療20次。結(jié)果： NB-UVB治療側(cè)治療前后PASI評分分別為8.21 ±2.97和2.31±1.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?NBUVB聯(lián)合8-MOP PUVA治療側(cè)分別為8.33±2.54和1.20±0.93，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后NBUVB聯(lián)合8-MOP治療側(cè)較NB-UVB治療側(cè)PASI更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論： NB-UVB聯(lián)合8-MOP PUVA可明顯促進(jìn)小腿頑固部位皮損的消退。

NB-UVB? 8-MOP PUVA? 銀屑病? 斑塊

窄譜中波紫外線（NBUVB）已經(jīng)成為銀屑病治療的主要手段之一，其效優(yōu)于寬波UVB（BBUVB）［1］，與光化學(xué)療法（PUVA）相當(dāng)，但是不良反應(yīng)明顯少于PUVA。文獻(xiàn)中多報(bào)道20-30次照射可以使銀屑病患者得到緩解，且有較長的愈后緩解期［2］。目前常用的NBUVB照射裝置為全倉NBUVB光療儀，具有操作方便，劑量易于控制等優(yōu)點(diǎn)。但在臨床應(yīng)用過程中，常發(fā)現(xiàn)銀屑病患者軀干部位皮損消退較快，而四肢尤其是小腿的銀屑病斑塊皮損對治療抵抗，消退較慢。8-甲氧補(bǔ)骨脂素（8-MOP）乳膏聯(lián)合UVA照射（Cream PUVA）具有口服8-MOP后聯(lián)合UVA照射（Oral-PUVA）近似的療效，可靶向性針對皮損治療，對正常皮膚幾乎無刺激性，也無系統(tǒng)性副作用。為了促進(jìn)頑固部位皮損的消退，我們聯(lián)合兩種治療方法對14例患者小腿部位銀屑病斑塊皮損進(jìn)行治療，結(jié)果報(bào)告如下。

1　資料和方法

1.1病例 16例斑塊狀銀屑病患者，年齡≥18歲，皮損占體表面積比率不超過20%，最近8周內(nèi)無系統(tǒng)性藥物治療史，4周內(nèi)無外用藥物治療史，雙下肢皮損以斑塊為主，對稱分布，排除標(biāo)準(zhǔn)包括：孕期、哺乳期、對8-MOP過敏，具有皮膚腫瘤病史及既往有光敏性疾病史患者。

1.2治療藥物 0.1%8-MOP乳膏，由山東省皮膚病性病防治研究所制劑室配置。

1.3光療儀器 SS-05A型和SS-05B型全倉紫外線光療儀，分別配置40支飛利浦TL-01型和TL-10R型熒光燈管，波長分別是310-315 nm和340-400 nm。由上海希格瑪高技術(shù)有限公司生產(chǎn)。

1.4最小紅斑量（minimal erythema dose，MED）測定儀器 SH-4紫外線光療儀，配置4支飛利浦TL-01型燈管，由上海希格瑪高技術(shù)有限公司生產(chǎn)。

1.5研究方法 所有患者在治療前測試對NBUVB的MED，NBUVB的首次照射劑量是0.7MED，治療儀器是SS-05B全倉紫外線治療儀，每周全身照射3次，連續(xù)兩次照射間隔不少于48 h，總計(jì)照射20次。根據(jù)上次照射后的反應(yīng)，下次照射增加上次劑量的10%～20%。在NBUVB照射后，隨機(jī)選取一側(cè)小腿，涂抹0.1%8-mop乳膏，30 min后接受UVA照射［3］，治療儀器是SS-05A全倉紫外線治療儀，患者照射UVA時(shí)保護(hù)上半身，只暴露雙小腿，根據(jù)我們既往MPD測量結(jié)果（約5～8 J），起始照射劑量統(tǒng)一設(shè)定為5 J/ cm2，每次增加2 J/cm2，最多不超過20 J/cm2，在照射過程中如出現(xiàn)嚴(yán)重紅斑、水皰等光毒性反應(yīng)，則暫停治療至恢復(fù)。照射不足20次而痊愈者，提前退出治療。

1.6病情評價(jià)方法 所有患者在治療前、10次和20次治療后進(jìn)行PASI評分，根據(jù)PASI下降程度判定療效。療效指數(shù)=（治療前PASI評分-治療后PASI評分）/治療前PASI評分×100%。痊愈：療效指數(shù)≥90%?顯效：60%≤療效指數(shù)<90%?進(jìn)步：20%≤治療指數(shù)<60%?無效：療效指數(shù)<20%。有效率=（治愈+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

雙小腿皮損評價(jià)參照PASI方法，在治療開始前及10次和20次治療后對銀屑病斑塊嚴(yán)重程度即紅斑、浸潤、鱗屑進(jìn)行評分。評分按5級分類法：0=無，1=輕，2=中，3=比較嚴(yán)重，4=嚴(yán)重，損害積分（PSI）=紅斑+浸潤+鱗屑。記錄治療后的不良反應(yīng)，療程結(jié)束后進(jìn)行評估。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般情況 共16例患者參加本研究，有2例患者在治療6和8次后失訪，其余14例患者完成治療觀察，資料齊全。其中男性患者9例，女性患者5例，年齡（33.51±20.19）歲，病程（8.96±11.86）年。所有患者兩側(cè)小腿銀屑病斑塊對稱分布，病情嚴(yán)重程度具有可比性。

2.2療效 14例患者在接受治療后，皮損得到很快消退，20次照射結(jié)束時(shí)，92.86%的患者有效，見表1。兩側(cè)小腿根據(jù)治療方法的不同，分為NBUVB治療側(cè)和NBUVB+Cream PUVA聯(lián)合治療側(cè)，在治療10次和20次后，聯(lián)合治療側(cè)療效優(yōu)于NBUVB，見表2。

表1　治療前后療效評價(jià)（n=14） 例

2.3不良反應(yīng) 14例患者中，有5例患者在照射后出現(xiàn)輕微皮膚紅斑，伴有燒灼感，多在治療8 h后發(fā)生，24 h后消失，僅1例患者出現(xiàn)較為明顯的光毒性反應(yīng)并持續(xù)至48 h，中斷1次治療并減少后續(xù)照射劑量后未再發(fā)生類似不良反應(yīng)，上述不良反應(yīng)均發(fā)生于軀干及四肢的近端部位。至于小腿，不良反應(yīng)輕微，無論NBUVB治療側(cè)和聯(lián)合治療側(cè)均未發(fā)生過紅斑、疼痛及水皰等不良反應(yīng)，僅僅發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療側(cè)皮損治愈后色素沉著較對照側(cè)明顯。

表2　兩側(cè)消退皮損消退情況（n=14）

3　討論

在NBUVB治療前，為了確定首次照射劑量，一般要檢測皮膚的MED，由于腹部皮膚對紫外線比四肢尤其末端更為敏感［4］，常被選為測試部位。以0.7～0.8 MED作為起始劑量進(jìn)行照射，可以最大限度減少光毒性反應(yīng)。然而對于不敏感處皮膚如小腿部位，其照射起始量則不是該部位MED的0.7倍，而是遠(yuǎn)小于0.7。Hofer等［5］發(fā)現(xiàn)，窄波UVB治療銀屑病的療效與照射的劑量有關(guān)，以0.7MED為起始劑量組照射1，2，3周后療效顯著優(yōu)于起始劑量為0.35MED組。因此NBUVB照射后的銀屑病患者，其軀干部皮損往往較四肢消退較快，與軀干部接受的紫外線劑量相對較大可能有一定相關(guān)性。在我們以前的研究中還發(fā)現(xiàn)［6］，全倉NBUVB治療儀中，身體不同部位接受的紫外線強(qiáng)度不一致，軀干部較下肢接受的照射劑量更大，這樣就形成一種矛盾狀態(tài)，對紫外線敏感的部位在全倉紫外線治療儀中接受的紫外線強(qiáng)度大，而不敏感的下肢接受較弱的紫外線，因此軀干部位更容易發(fā)生紅斑瘙癢等光毒性反應(yīng)，四肢則少見，同時(shí)可以看到軀干部療效較四肢尤其是下肢更加明顯。因此有必要在治療過程中對四肢尤其是小腿的皮損增加照射劑量或者聯(lián)合其他治療方法，以加快該處皮損的消退。

Cream PUVA是對皮損部位外用8-MOP乳膏后，聯(lián)合UVA照射的方法［7］，當(dāng)將8-MOP乳膏選擇性應(yīng)用于皮損部位時(shí)，也就將光化學(xué)反應(yīng)靶向限定于皮損部位，由于UVA的生物學(xué)作用僅僅相當(dāng)于UVB的1/1000，其單獨(dú)照射對正常皮膚的不良反應(yīng)幾乎可以忽略不計(jì)，因此對于疾病的治療起到了靶向治療的作用，同時(shí)銀屑病的斑塊對于紫外線的耐受性很大，因此可以使用很大的照射劑量。在臨床實(shí)踐中，規(guī)整的銀屑病斑塊并不常見，多是點(diǎn)滴和斑塊并存，點(diǎn)滴性皮損難以選擇性涂抹藥物而避開正常皮膚，適用性差?而銀屑病斑塊對治療更為抵抗，且容易涂抹藥物，因此Cream PUVA單獨(dú)治療銀屑病較為困難，與NBUVB聯(lián)合治療更有實(shí)用價(jià)值。

本研究結(jié)果可見，銀屑病皮損對于NBUVB具有較好的敏感性，通常照射3～4次即可以見到皮損消退現(xiàn)象，10次和20次照射后有效率分別達(dá)到64.29%和92.86%，皮損消退以軀干部較為明顯，而四肢末端尤其小腿較為緩慢，與之相應(yīng)的是，本研究中所發(fā)生的紅斑、疼痛等光毒性反應(yīng)均發(fā)生于軀干等近心端部位，四肢的末端均未發(fā)生過上述不良反應(yīng)。提示目前常用的NBUVB照射方式導(dǎo)致肢端照射劑量相對不足并在一定程度上影響了療效。

在我們的研究中，NBUVB和Cream PUVA對小腿部位皮損聯(lián)合治療后，有效的增加了下肢皮損的照射劑量，由于銀屑病的斑塊對紫外線耐受性強(qiáng)，甚至可以耐受4～5MED，因此我們使用了較大的照射劑量，以1 MPD作為照射初始劑量，并逐漸增加。聯(lián)合治療側(cè)銀屑病斑塊較對照側(cè)消退明顯增快，在10次及20次治療后，皮損消退較對照側(cè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且?guī)缀跷丛黾硬涣挤磻?yīng)，具有較強(qiáng)的臨床實(shí)用價(jià)值。雖然聯(lián)合治療會增加紫外線的照射累積量，但是Cream PUVA主要的生物學(xué)作用靶向于皮損部位，UVA對于正常皮損損傷輕微，且由于促使皮損更早的消退，減少了NBUVB的照射劑量，總體上并不會增加照射累積量。臨床應(yīng)用中需要注意的是，8-MOP乳膏在涂抹時(shí)必須仔細(xì)應(yīng)用于銀屑病斑塊部位，一旦累及周圍正常皮膚，有可能導(dǎo)致照射量過大而出現(xiàn)明顯光毒性反應(yīng)，甚至出現(xiàn)水皰。

［1］Coven TR，Burack LH，Gilleaudeau R，et al.Narrowband UV-B producessuperior clinical and histopathological resolution of moderate-to-severe psoriasis in patients compared with broadband UV-B［J］.Arch Dermatol，1997，133：1514-1522.

［2］Koo J，Lebwohl M.Duration of remission of psoriasis therapies［J］.JAm Acad Dermatol，1999，41（1）：51-59.

［3］王長亮，田夫軍，單曉峰，等.8-MOP乳膏加UVA光敏感性的動力學(xué)和劑量反應(yīng)研究［J］.中國麻風(fēng)皮膚病雜志，2013，29（3）：212-213.

［4］單曉峰，楊寶琦，劉榮，等.人體不同部位對窄波UVB的敏感性［J］.中華皮膚科雜志，2009，42（11）：783-784.

［5］Hofer A，F(xiàn)ink-Puches R，Kerl H，etal.Comparison of phototherapy with near vs.far erythemogenic doses of narrowband ultraviolet B in patientswith psoriasis［J］.Br JDermatol，1998，138（1）：96-100.

［6］單曉峰，楊寶琦，劉榮，等.全倉紫外線治療儀對身體不同部位輻射強(qiáng)度及影響因素［J］.中華皮膚科雜志，2008，41（2）：123.

［7］Steinmeyer K，Grundmann-Kollmann M，Podda M，et al. Treatment of plaque-type psoriasis with cream-PUVA therapy［J］.Hautarzt，2001，52（10）：885-888.

（收稿：2015-12-16 修回：2016-02-14）

Efficacy of NB-UVB combined w ith 8-MOP PUVA in the treatm ent of psoriasis vulgaris

WANG Na1，SHAN Xiaofeng1，YANG Baoqi1，WUWeizhi1，LIU Suqin1，YAN Shifu2.
1.Shandong Provincial Institute of Dermatology and Venereology，Jinan 250022，China?2.Xintai Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine，Taian 271200，China

WANGNa，E-mail：masterwangna@126.com

Objective：To assess the efficacy of NB-UVB combined with 8-MOPPUVA in the treatmentof psoriasis vulgaris on lower legs.Methods：The PASIof lesions on lower legs of 16 patientswas assessed.One side of the lower legs of the patients was treated with NB-UVB and another side was treated with NB-UVB combined with PUVA，three times a week，20 times totally.Results：The PASIof the lesions treated with NB -UVB before and after treatmentwere 8.21±2.97 and 2.31±1.01，with significant difference（P<0.05）and the lesion treated with NB-UVB combined with PUVA were 8.33±2.54 and 1.20±0.93，with a significant difference（P<0.05）.The PASI of the lesions treated with NB-UVB combined with PUVA was lower than that of the lesion treated with NB-UVB alone，with a significant difference（P<0.05）.Conclusion：NBUVB combined with PUVA ismore effective than NB-UVB alone in the treatmentof psoriatic plaque on legs.［Key words］ NB-UVB?cream PUVA?psoriasis?plaque

1山東省皮膚病性病防治研究所，濟(jì)南，250022

2新泰市中醫(yī)院，泰安，271200

王娜，E-mail：masterwangna@126.com