丁　一　張藝杰　苗　青

兒童過敏性紫癜256例臨床分析

丁一張藝杰苗青

目的： 分析兒童過敏性紫癜的臨床特點(diǎn)。方法： 對(duì)256例過敏性紫癜患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果： 256例患兒中男144例，女112例，年齡2～14歲，其中小于7歲66例，7～12歲125例，12～14歲65例。151例（44.92%）患兒首發(fā)癥狀發(fā)生于皮膚，142例患兒（55.46%）有上呼吸道感染史，其中81例（57%）伴腎臟損害?116例（45.31%）患兒有消化道癥狀，其中82例（71%）伴腎臟損害?256例中103例（40.23%）有關(guān)節(jié)癥狀。結(jié)論： 有上呼吸道感染或腹型過敏性紫癜患兒易發(fā)生腎臟損害。

過敏性紫癜? 臨床分析? 腎臟損害

過敏性紫癜（Henoch-Schonlein Purpura，HSP）是兒童期常見的系統(tǒng)性血管炎癥疾病，又稱為亨-舒綜合征，是由于各種原因?qū)е碌姆茄“鍦p少性的出血性疾病。臨床表現(xiàn)具有多樣性，根據(jù)其累計(jì)部位，可進(jìn)一步分為皮膚型紫癜、關(guān)節(jié)型紫癜、腹型紫癜、腎型紫癜及混合型紫癜?，F(xiàn)就2013-2014年就診我院的兒童過敏性紫癜256例臨床病例分析如下。

1　材料與方法

1.1材料 2013年9月至2014年12月由皮膚科及兒內(nèi)科收入院的256例過敏性紫癜的患兒為研究對(duì)象，選擇標(biāo)準(zhǔn)按照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)?一書中過敏性紫癜患的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.可觸性紫癜：2.發(fā)病年齡小于20歲?3.急性腹痛?4.組織切片顯示小靜脈和小動(dòng)脈周圍有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)［1］。若條件符合2條或2條以上者可診斷為兒童過敏性紫癜。紫癜性腎炎（Henoch-Schonlein purpura nephritis HSPN）的診斷標(biāo)準(zhǔn)為在HSP的病程6個(gè)月內(nèi)，出現(xiàn)蛋白尿和（或）血尿，即可診斷［2］。

1.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，所有結(jié)果采?。ā±s）或率（%）表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為ɑ=0.05。

2　結(jié)果

2.1一般資料 256例過敏性紫癜患兒，其中男性144例，女性112例，男女比例為1.28∶1?年齡為2～14歲，平均年齡（9.21±0.82）歲。發(fā)病月份主要集中在11月、12月、1月及2月。其中皮疹首發(fā)于春季者42例，夏季25例，秋季64例，冬季125例。有142例患兒有上呼吸道感染史，約占55.46%，溶血性鏈球菌感染共59例，其次為肺炎支原體感染27例、柯薩奇病毒感染21例、巨細(xì)胞病毒感染15例、EB病毒感染12例、肺炎衣原體感染8例。

2.2臨床表現(xiàn) 151例患兒首發(fā)癥狀為皮膚型HSP。其主要臨床表現(xiàn)為典型的紫紅色或鮮紅色、大小不等瘀點(diǎn)、瘀斑。184例（71.87%）僅累及雙下肢，31例（8.20%）累及臀部，26例（10.15%）四肢均有典型皮疹。所有患兒皮損均無自覺癥狀。

116例患兒出現(xiàn)了消化道癥狀。其中37例患兒消化道癥狀為首發(fā)癥狀。大多數(shù)患兒為陣發(fā)性、間斷性疼痛，疼痛部位多位于臍周，也可表現(xiàn)為腹脹、惡心、反酸、噯氣等癥狀。消化道癥狀嚴(yán)重程度與是否進(jìn)食及食物種類有很大關(guān)系，其中27例患兒因進(jìn)食香蕉、蘋果、硬米飯、麻花、紅薯等不同食物后加重消化道癥狀。消化道癥狀可反復(fù)出現(xiàn)，緩解時(shí)間約4～15天，平均時(shí)間為（5.23±1.26天）。

103例患兒出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀，68例患兒關(guān)節(jié)癥狀為首發(fā)癥狀。關(guān)節(jié)型HSP主要表現(xiàn)為皮膚紫癜伴關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，其中膝關(guān)節(jié)共47例（45.63%），踝關(guān)節(jié)26例（25.24%），腕關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)分別為14例（13.59%）和4例（3.88%），12例（11.65%）患兒表現(xiàn)為四肢肌肉腫痛或酸脹。2個(gè)關(guān)節(jié)部位以上受累者共計(jì)42例（40.77%）。關(guān)節(jié)癥狀可隨患兒活動(dòng)而出現(xiàn)癥狀加劇，減少活動(dòng)后或給以藥物治療后，關(guān)節(jié)癥狀可緩解直至完全消退，一般不留有后遺癥。關(guān)節(jié)癥狀持續(xù)時(shí)間約為2～5天，平均（3.23±1.81）天。

腎臟受到侵害一般無明顯臨床癥狀。共有122例（47.65%）患兒出現(xiàn)腎臟損害，各個(gè)年齡組的腎臟損傷所占比例不同（表1）。其表現(xiàn)為尿隱血者共63例（51.63%）?尿蛋白陽性者共31例（25.40%）?尿蛋白、尿隱血者均陽性者共28例（22.95%）。研究發(fā)現(xiàn)腎臟受累情況與年齡組別、上呼吸道感染、消化道癥狀有一定的關(guān)系（表2、3）。

表1　各個(gè)年齡組有無腎臟損害的比例 例

表2　各年齡組腎臟損害的差異性比較

表3　腎臟損害與上呼吸道感染、消化道癥狀的關(guān)系 例

2.3實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞數(shù)（WBC）升高者132例，約占51.56%，血小板（PLT）升高者115例，血脂升高者共53例，D-二聚體升高者共38例，免疫球蛋白IgA升高者共46例。各實(shí)驗(yàn)室檢查在腎損害組與無腎損害組差別見下表（表4）。

表4　實(shí)驗(yàn)室檢查與腎臟損害的影響

2.4治療 HSP的治療包括基礎(chǔ)治療與藥物治療。基礎(chǔ)治療為臥床休息、避免劇烈運(yùn)動(dòng)、飲食清淡?藥物治療包括：雙嘧達(dá)莫、維生素C、維生素P、鈣劑、西咪替丁、復(fù)方甘草酸苷、活血類中藥、糖皮質(zhì)激素、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑（ACEI/ARB）等治療。247例HSP患兒經(jīng)治療后皮損消退，關(guān)節(jié)、腹部癥狀消失，尿常規(guī)等檢驗(yàn)結(jié)果轉(zhuǎn)陰，無死亡病例。

3　討論

過敏性紫癜（Henoch-Schonlein Purpura，HSP）又稱為亨-舒綜合癥，是臨床上常見的小血管性炎癥疾病。本研究顯示，本病好發(fā)于學(xué)齡期兒童，男性患兒與女性患兒相比，其發(fā)病高于女性（χ2=4.0，P= 0.046，<0.05）。HSP的發(fā)病存在明顯的季節(jié)差異，冬季發(fā)病率明顯高于其他三季（χ2=58.104，P=0.000，< 0.05），春秋季次之，這與方湘玲等［3］的研究結(jié)果相似。不少研究表明，HSP年長(zhǎng)患兒易發(fā)生腎臟損害［4-6］，在夏珣［7］等的HSP患兒腎臟損傷相關(guān)危險(xiǎn)因素分析中，單因素分析有顯著性差異，多因素分析差異并不明顯，而在本研究中7～12歲患兒更易出現(xiàn)腎臟損傷，可能與年齡分組或樣本量有關(guān)，有待于進(jìn)一步觀察。

感染是本研究中HSP患兒發(fā)病最常見的誘因（55.46%），溶血性鏈球菌感染共59例。在HSPN患兒腎組織中檢出鏈球菌及補(bǔ)體沉積［8］，其中鏈球菌M蛋白和補(bǔ)體片段（如C5a）的激活可能參與HSP的發(fā)?。?］，表明鏈球菌感染可能在HSP和HSPN的發(fā)生中起一定作用。此外研究發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌的感染與HSP有關(guān)，尤其是腹型紫癜，根治幽門螺桿菌治療有利于HSP的治療［10］，并可減少HSPN的發(fā)生率［11］。本研究中僅6例患兒行微小病毒感染血液檢查，其結(jié)果均為陰性，但唐雪梅［12］發(fā)現(xiàn)薩科齊病毒、EB病毒、微小病毒與HSP發(fā)病有關(guān)。有研究表明［13，14］，腹型過敏性紫癜易導(dǎo)致腎臟損傷，在本研究中，亦表明腹型過敏性紫癜更容易導(dǎo)致腎臟損傷。

大多數(shù)患兒的皮膚型紫癜為其首發(fā)癥狀（58.98%），其次為關(guān)節(jié)癥狀（25.56%）、胃腸道癥狀（14.45%），部分患兒胃腸道癥狀可先于皮損發(fā)生，故腹型紫癜應(yīng)與急性闌尾炎、急性胃腸炎等疾病相鑒別。對(duì)于腹痛患兒應(yīng)仔細(xì)檢查其皮膚有無皮疹發(fā)生，以免漏診誤診。本研究中103例出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀，常表現(xiàn)為膝、踝、肘、腕等大關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和活動(dòng)受限，其關(guān)節(jié)受累原因可能為關(guān)節(jié)內(nèi)的病理改變和關(guān)節(jié)周圍的軟組織腫脹［15］。

目前HSP的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。主要與體液免疫異常有關(guān)。此外，細(xì)胞免疫、大量炎性因子及凝血系統(tǒng)異常等可能共同參與HSP的發(fā)病。白細(xì)胞數(shù)升高，腎臟越容易受損，這與甘波［14］等的研究一致。血小板升高在腎損組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=25.785，P< 0.05），血小板升高導(dǎo)致血液粘滯度增高，血流緩慢，易導(dǎo)致缺氧及組織灌注不良。血小板可促進(jìn)中性粒細(xì)胞釋放炎性因子，使得腎小球的通透性增加，導(dǎo)致免疫復(fù)合物在腎臟的沉積，進(jìn)而導(dǎo)致腎臟受損［16］。近年有研究表明HSP時(shí)會(huì)出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)，而D-二聚體在機(jī)體高凝狀態(tài)時(shí)，其升高具有較高的特異性及敏感性，提示血液高凝狀態(tài)參與紫癜的發(fā)病過程［17］，及時(shí)有效地使用抗凝藥物阻止或延緩毛細(xì)血管血栓形成，對(duì)減少并發(fā)癥，縮短病程，防止復(fù)發(fā)十分重要。本文中46例HSP患兒血清IgA水平明顯升高，IgA沉積于小血管壁及由此引起的炎癥反應(yīng)和組織損傷在HSP發(fā)病過程中起重要作用［12］?，F(xiàn)有學(xué)者認(rèn)為［18，19］，腎臟損害與脂質(zhì)紊亂亦存在一定關(guān)系，本研究亦表明，腎損害組中血脂水平較非腎損害組升高（P=0.001，<0.05）。

HSP的治療包括基礎(chǔ)治療與藥物治療?；A(chǔ)治療為臥床休息、避免運(yùn)動(dòng)、清淡飲食，有感染者給予抗感染治療。藥物治療包括：維生素C、維生素P、鈣劑、復(fù)方甘草酸苷、活血類中藥。對(duì)于累及腎臟、消化道及關(guān)節(jié)癥狀的HSP患兒，可予糖皮質(zhì)激素（1～2 mg/ kg）、抗組胺藥物競(jìng)爭(zhēng)性拮抗組胺、ACEI/ARB降低尿蛋白、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）抑制胃酸分泌等對(duì)癥治療。

［1］胡亞美，江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)［M］.7版，北京人民衛(wèi)生出版社，2002，688-690.

［2］高遠(yuǎn)賦，夏正坤，樊忠民.兒童紫癜性腎炎的診治［J］.臨床兒科雜志，2012，30（4）：301-304.

［3］方湘玲，易著文，黨西強(qiáng).兒童過敏性紫癜236例臨床分析［J］.臨床兒科雜志，2006，24（1）：46-49.

［4］Donato R，Marcello C，Gilda F，et al.Predictive factors of renal involvement or relapsing disease in children with Henoch-Schonlein purpura［J］.Rheumatol Int，2005，25（1）：45 -48.

［5］Kaku Y，Nohara K，Honda S.Renal involvement in Henoch-Schonlein purpura：Amultivariate analysis of prognostic factors［J］.Kidney Int，1998，53（6）：1755-1759.

［6］Shin JI，Park JM，Shin YH，etal.Predictive factors for nephritis，relapse，and significant proteinuria in childhood Henoch-Schonlein purpura［J］.Scand J Rheumatol Norway，2006，35（1）：56-60.

［7］夏珣，鹿玲.過敏性紫癜患兒腎臟損害的危險(xiǎn)因素分析［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2010，25（9）：654-655.

［8］Rivera F，Anaya S，Perez Alvarez J，etal.Henoch Schonlein nephritis associated with streptococcal infection and persistent hypocomplementemia：A case report［J］.JMed Case Reports，2010，4：50.

［9］Cunningham MW.Pathogenesis of group A streptococcal infections［J］.Clin Microbiol Rev，2000，13（3）：470-511.

［10］Novák J，Szekanecz Z，Sebesi J，et al.Elevated levels of anti Helicobacter pyloriantibodies in Henoch Schonlein purpura［J］.Autoimmunity，2003，36（5）：307-311.

［11］蔡華波，李永柏，趙輝.根除幽門螺桿菌療法治療過敏性紫癜患兒的預(yù)后分析［J］.中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，16（3）：234-237.

［12］唐雪梅.過敏性紫癜病因及免疫發(fā)病機(jī)制［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2012，27（21）：1634-1636.

［13］許行行，黃雋，任榕娜.兒童過敏性紫癜腎損害54例相關(guān)因素分析［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2010，38（5）：782-784.

［14］甘波，李獻(xiàn)珍，曾明輝，等.過敏性紫癜腎炎臨床相關(guān)因素探討［J］.中華腎臟病雜志，1999，15（1）：51.

［15］易著文.過敏性紫癜患兒的診斷與治療［J］.中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2009，24（11）：827-830.

［16］Malley T，Langhome P.Platelet file in stroke patients［J］. Stroke，1995，26（8）：995-999.

［17］石恩榮.血漿D-二聚體與兒童過敏性紫癜關(guān)系的探討［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，33（12）：1597.

［18］高吉照，焦玉清，盧思廣.兒童過敏性紫癜腎臟損害的臨床相關(guān)因素分析［J］.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：自然科學(xué)版，2007，27（4）：312-316.

［19］Vaziri ND，Liang KH.Acyl-coenzyme A：cholesterol acyltransferase inhibition ameliorates proteinuria，hyperlipidemia，lecithin-cholesterol acyltransferase，SRB-l，and low -denisty lipoprotein receptor deficiencies in nephritic syndrome［J］.Circulation，2004，110（4）：419-425.

（收稿：2015-11-18 修回：2016-01-11）

Clinical analysis of 256 children w ith Henoch-Sch?nlein purpu ra

DING Yi，ZHANG Yijie，MIAO Qing.
Department of Dermatology，the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，China

MIAO Qing，E-mail：qing＿miao@sina.com

Objective：To analyze the clinical features of children with Henoch-Sch?nlein purpura.M ethods：The clinical data of 256 children with Henoch-Sch?nlein purpurawas analyzed retrospectively.Results：Two hundred and fifty-six children（144male and 112 female）aged from 2 to14 years，including 66 patients less than 7 years old，125 patients from 7 to12 years old and 65 patients from 12 to 14 years old.The early symptom was skin lesions in 151 patients（44.92%）.One hundred and forty-two patients（55.46%）had a history of upper respiratory infection，ofwhom 81 patients（57%）were accompanied with renal damage.One hundred and sixteen patients had a history of abdominalmanifestations，of whom 82 patients（71%）were accompanied with renal damage.One hundred and three patients（40.23%）accompanied with joint damage. Conclusion：The children with upper respiratory tract infection and abdominal symptoms are more likely to suffer from renal damage in the children with Henoch-Sch?nlein purpura.

Henoch-Sch?nlein purpura?clinical analysis?renal damage

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚性病科，河南鄭州，450052

苗青，E-mail：qing＿miao@sina.com