金夢(mèng)　錢家鳴　蘆波　張慧敏　吳東　楊紅

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·綜述與講座·

急性胰腺炎局部并發(fā)癥定義及治療的演變

金夢(mèng)錢家鳴蘆波張慧敏吳東楊紅

急性胰腺炎(AP)是臨床常見(jiàn)急腹癥，我國(guó)總體病死率4.6%，重癥患者病死率可高達(dá)15.6%～30%[1]。AP患者的臨床經(jīng)過(guò)有兩個(gè)死亡高峰[2]，除早期全身器官衰竭所致的死亡高峰外，在病程晚期(發(fā)病2周后)胰腺及胰周的局部并發(fā)癥逐漸顯現(xiàn)，部分患者可繼發(fā)感染導(dǎo)致病情二次加重，此為AP患者死亡的第2個(gè)高峰。文獻(xiàn)報(bào)道胰腺壞死及其繼發(fā)的并發(fā)癥占AP患者死亡病因的70%～86%[3]。故AP局部并發(fā)癥對(duì)預(yù)后有著重要影響。本文將重點(diǎn)闡述近年來(lái)AP局部并發(fā)癥概念和診治策略的演變，加深臨床醫(yī)師對(duì)AP局部并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)。

一、急性胰腺炎局部并發(fā)癥概念的演變

1990年以前對(duì)于AP局部并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)較為混亂，以“胰腺膿腫”為例，有學(xué)者回顧1956年至1987年間45篇提及AP局部病變的文獻(xiàn)，僅11篇明確提出了胰腺膿腫的定義，且所有定義均不相同[4]。1992年亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)[5](以下稱1992年標(biāo)準(zhǔn))首次對(duì)AP局部并發(fā)癥做出定義，分為以下4種：(1)急性液體積聚：發(fā)生于病程早期，胰腺內(nèi)或胰周或胰腺遠(yuǎn)隔間隙液體積聚，并缺乏完整包膜。(2)假性囊腫：有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內(nèi)含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等。(3)感染性壞死：即在胰腺壞死的基礎(chǔ)上合并感染。(4)胰腺膿腫：胰腺內(nèi)或胰周的膿液積聚，外周為纖維囊壁，為病程晚期表現(xiàn)。

但自1992年以來(lái)，以增強(qiáng)CT為代表的影像技術(shù)發(fā)展迅速，同時(shí)經(jīng)皮穿刺引流、內(nèi)鏡下引流、微創(chuàng)手術(shù)引流等微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展為AP患者的臨床診治帶來(lái)有力支持，故臨床工作者對(duì)其局部并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)發(fā)生了變化。2012年新亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)[2](以下稱2012年標(biāo)準(zhǔn))對(duì)局部并發(fā)癥的概念做出了修訂(圖1)，其改動(dòng)主要在于以下3點(diǎn)：(1)對(duì)急性液體積聚的成分做出界定，以是否含有固體壞死物質(zhì)分為急性胰周液體積聚(acute peripancreatic fluid collection, APFC)和急性壞死物積聚(acute necrotic collection, ANC)；(2)強(qiáng)調(diào)胰腺局部并發(fā)癥隨病程的變化，分為早期并發(fā)癥和晚期并發(fā)癥，其中APFC和ANC為AP發(fā)病4周以內(nèi)的早期并發(fā)癥，胰腺假性囊腫和包裹性壞死(walled off pancreatic necrosis, WOPN)為AP發(fā)病4周后的晚期并發(fā)癥；(3)強(qiáng)調(diào)胰腺炎各期、各類并發(fā)癥均有繼發(fā)感染的可能，不再將感染性胰腺炎、胰腺膿腫等作為獨(dú)立并發(fā)癥。依據(jù)2012年標(biāo)準(zhǔn)[2]，各并發(fā)癥定義如下。

圖1　急性胰腺炎局部并發(fā)癥概念的演變

1．早期并發(fā)癥：(1)APFC：指病程早期出現(xiàn)于胰腺周圍的富含胰酶的液體滲出，30%～50%的患者在發(fā)病48 h內(nèi)即可出現(xiàn)。其影像學(xué)特點(diǎn)為無(wú)壁、內(nèi)容物均質(zhì)，以正常筋膜為界。(2)ANC：同樣出現(xiàn)于AP早期，其內(nèi)包含兩種成分，一種為急性胰周積聚的液體，另一種為胰腺組織和(或)胰周組織壞死(在增強(qiáng)CT中表現(xiàn)為一區(qū)或多區(qū)的無(wú)強(qiáng)化組織)。病程早期的胰腺壞死在影像學(xué)上不易與脂肪浸潤(rùn)區(qū)分，二者均表現(xiàn)為低密度、無(wú)強(qiáng)化，故需在長(zhǎng)期隨訪后做出診斷。

2．晚期并發(fā)癥：(1)胰腺假性囊腫：繼發(fā)于APFC。主要特點(diǎn)為有囊壁包裹，內(nèi)容物均質(zhì)、無(wú)固體成分。AP繼發(fā)的假性囊腫與慢性胰腺炎繼發(fā)的假性囊腫有所不同，此類囊腫與胰管交通少見(jiàn)，無(wú)胰管狹窄表現(xiàn)[6]。(2)WOPN：繼發(fā)于ANC，取代既往“機(jī)化性胰腺壞死”、“胰腺假性囊腫合并壞死”和“中央空洞型壞死”等模糊而易混淆的概念。其影像學(xué)特點(diǎn)為有囊壁形成，增強(qiáng)CT可見(jiàn)囊壁強(qiáng)化，內(nèi)含不均勻的壞死物。

3．概念更新：胰腺膿腫方面，2012年標(biāo)準(zhǔn)弱化了該定義的地位，因其指僅有膿液(液體密度)而無(wú)壞死組織，即繼發(fā)感染的胰腺假性囊腫，其囊壁比無(wú)菌性假性囊腫更厚、更不規(guī)則，極為少見(jiàn)。2012年標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)，感染在AP中并非一個(gè)獨(dú)立的并發(fā)癥，而是在胰腺炎的各個(gè)階段均有可能繼發(fā)。在病程中出現(xiàn)2次發(fā)熱、復(fù)發(fā)性腹痛、白細(xì)胞增多、血清胰酶活性再次升高、器官功能障礙加重時(shí)，需考慮并發(fā)感染可能。

此外，近年對(duì)其他AP局部并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)也逐漸深入，包括血栓事件、假性血管瘤、胃排空障礙、結(jié)腸壞死等，腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome, ACS)也是AP患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一。

二、急性胰腺炎局部并發(fā)癥治療理念的改變

近幾年來(lái)AP局部并發(fā)癥治療策略從既往“以外科治療為核心”的治療方案逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)椤霸缙谥匕Y監(jiān)護(hù)、晚期干預(yù)”理念。

早在20世紀(jì)初，隨著麻醉技術(shù)的發(fā)展，有學(xué)者開(kāi)始嘗試用開(kāi)腹手術(shù)和紗布引流治療重度急性胰腺炎[7]。在隨后的30年中，手術(shù)逐漸成為胰腺炎的治療手段之一，但卻面臨著超過(guò)50%的死亡率。1960至1970年曾有學(xué)者試圖通過(guò)廣泛切除胰腺及壞死物達(dá)到早期根治的目的，但是因過(guò)高的死亡率而被棄用。上世紀(jì)90年代，Bradley等[8]的一項(xiàng)前瞻性研究表明，未繼發(fā)感染的壞死性胰腺炎患者即使合并呼吸功能衰竭、腎功能衰竭也能通過(guò)非手術(shù)治療緩解，自此人們逐漸意識(shí)到手術(shù)并非局部并發(fā)癥唯一有效的治療手段，手術(shù)在AP局部并發(fā)癥治療中的地位逐漸下降。近年來(lái)，隨著影像學(xué)技術(shù)的創(chuàng)新以及介入技術(shù)的發(fā)展，AP局部并發(fā)癥的治療再次迎來(lái)了重大變革，數(shù)項(xiàng)介入和微創(chuàng)技術(shù)得到愈加廣泛的應(yīng)用，如經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)，細(xì)針抽吸(fine needle aspiration, FNA)，經(jīng)皮或內(nèi)鏡下引流胰周積液、假性囊腫和胰腺膿腫，超聲血管造影和導(dǎo)管栓塞技術(shù)治療AP合并出血等。

1．APFC和胰腺假性囊腫：目前普遍認(rèn)為APFC可在發(fā)病數(shù)周內(nèi)自行消失，無(wú)需干預(yù)，僅在合并感染時(shí)才有穿刺引流的指征[9]。

假性囊腫的治療方面，早年臨床醫(yī)師即認(rèn)識(shí)到大多胰腺假性囊腫無(wú)需特殊干預(yù)[10]，1990年Singer等[11]提出“watch and wait”策略。目前研究普遍認(rèn)為，無(wú)菌的假性囊腫約60%可自行吸收[12]，部分假性囊腫可以自行與膽管、腸道相通從而達(dá)到自行緩解。如囊腫持續(xù)增大或出現(xiàn)明顯壓迫癥狀時(shí)，推薦通過(guò)ERCP或磁共振胰膽管成像判斷解剖結(jié)構(gòu)，可采取內(nèi)鏡下支架置入術(shù)[13]或經(jīng)皮穿刺引流[14]治療。其中，胰腺假性囊腫的內(nèi)鏡治療首先由Baron等[15]于1996年報(bào)道，通過(guò)內(nèi)鏡將鼻胰引流管(管徑通常為10F)置入腹膜后，路徑包括經(jīng)胃和經(jīng)十二指腸兩種，成功率可達(dá)80%，但由于其操作技術(shù)要求較高，目前臨床應(yīng)用尚不廣泛。傳統(tǒng)手術(shù)已經(jīng)極少被應(yīng)用于假性囊腫，但胰頭或胰體部的胰腺瘺管有時(shí)仍需要手術(shù)干預(yù)[16]。

2．ANC和WOPN：就ANC而言，因壞死物質(zhì)的存在持續(xù)刺激炎癥反應(yīng)，既往建議早期手術(shù)清除，認(rèn)為尤其適用于并發(fā)器官衰竭的患者，可提高其生存機(jī)會(huì)，但手術(shù)死亡率可高達(dá)50%～65%[3, 17]。現(xiàn)今，對(duì)于AP患者的手術(shù)干預(yù)實(shí)際已達(dá)成廣泛共識(shí)——盡可能延緩干預(yù)時(shí)間，發(fā)病后3～4周后為最佳時(shí)機(jī)。此時(shí)壞死組織已被包裹，可達(dá)到一次清除的目的，降低了術(shù)中出血、胰漏、周圍重要結(jié)構(gòu)破壞的風(fēng)險(xiǎn)，減少了胰腺內(nèi)分泌和外分泌功能的損傷。

微創(chuàng)手術(shù)的提出被認(rèn)為能夠減輕對(duì)患者的物理創(chuàng)傷，但早期研究并未發(fā)現(xiàn)患者死亡率和并發(fā)癥的顯著下降。隨著腹膜后路徑的出現(xiàn)，研究報(bào)道微創(chuàng)手術(shù)成功率上升至60%～100%，死亡率僅為0～27%[18-19]，但這些研究的入選患者存在偏倚，無(wú)法與手術(shù)患者直接比較。同時(shí)微創(chuàng)手術(shù)也存在其局限性，多部位病灶的患者往往需面臨多次手術(shù)。故目前對(duì)于微創(chuàng)手術(shù)仍建議在病程4周以后進(jìn)行，并依據(jù)患者情況制定個(gè)體化手術(shù)方案。

此外，內(nèi)鏡治療技術(shù)也被應(yīng)用于WOPN的患者，但其中40%患者引流后繼發(fā)感染，且45%的患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，如出血、胃穿孔等，目前開(kāi)展較少，且缺乏多中心大樣本數(shù)據(jù)[15]。

對(duì)并發(fā)胰腺壞死的患者而言，約30%患者需面臨胰管漏或胰管離斷綜合征的問(wèn)題，因其嚴(yán)重影響患者治療效果和生存質(zhì)量[20-21]。胰管漏或胰管離斷綜合征的患者會(huì)面臨反復(fù)腹腔積液、胰源性腹水、胰腺皮膚瘺管等多種長(zhǎng)期并發(fā)癥。治療方面，除充分內(nèi)科治療外，首選內(nèi)鏡下引流、內(nèi)鏡下支架置入術(shù)，無(wú)效者或難度較大者可考慮外科手術(shù)治療。

3．局部并發(fā)癥合并感染：當(dāng)臨床懷疑局部并發(fā)癥繼發(fā)感染時(shí)，如患者存在發(fā)熱、腹痛及腹膜炎體征，或影像學(xué)見(jiàn)液體或壞死物內(nèi)氣體影，可無(wú)需FNA穿刺即診斷繼發(fā)感染；若證據(jù)不足，可考慮經(jīng)皮FNA，并行革蘭染色和細(xì)菌培養(yǎng)。

既往感染性胰腺壞死被認(rèn)為是壞死清創(chuàng)術(shù)的絕對(duì)指征，但也同時(shí)面臨著術(shù)后高死亡率、高并發(fā)癥的問(wèn)題[22-23]。2010年一項(xiàng)88例隨機(jī)對(duì)照研究[24]比較了開(kāi)腹壞死清創(chuàng)術(shù)和“step-up”(經(jīng)皮引流+必要時(shí)微創(chuàng)手術(shù)清除壞死物)治療策略，證實(shí)“step-up”方法能夠降低43%的死亡率，其中有35%的患者僅需經(jīng)皮穿刺引流即可治愈。一項(xiàng)納入了12項(xiàng)研究共324患者的meta分析[25]顯示，感染性胰腺壞死的患者采取非手術(shù)治療(支持治療、抗生素和經(jīng)皮導(dǎo)管引流)約有64%的成功率，死亡率為12%。

在各項(xiàng)非手術(shù)治療手段中，經(jīng)皮導(dǎo)管引流作為主要的治療手段有50%的成功率。1998年Freeny等[26]首次報(bào)道了一系列采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流治療的感染性AP患者。經(jīng)皮穿刺引流除能夠引出感染的壞死物之外，還能通過(guò)大管徑(28F)引流管進(jìn)行積極的灌洗，可使47%的患者避免手術(shù)[27]。Mann等[28]在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步探索出在大管徑引流管基礎(chǔ)上結(jié)合網(wǎng)籃、圈套等技術(shù)，86.2%(25/29)的患者治療有效。盡管在介入治療下，仍有約26%患者需要進(jìn)一步清創(chuàng)術(shù)或其他手術(shù)，但介入穿刺引流至少能夠?yàn)槭中g(shù)爭(zhēng)取更多的時(shí)機(jī)，盡可能地幫助患者平穩(wěn)過(guò)渡至壞死物被完整包裹。

但需注意，雖然微創(chuàng)手術(shù)和介入穿刺引流具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但部分重癥胰腺炎患者往往壞死組織范圍較廣，微創(chuàng)清除及引流難以達(dá)到理想效果，多次引流又會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，故治療方式的選擇仍應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況、病變范圍、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等多因素評(píng)估決定。

綜上所述，隨著AP局部并發(fā)癥概念的更新，其治療理念也逐漸發(fā)生變化。臨床工作者需重視AP患者的局部并發(fā)癥，定期隨訪，依據(jù)不同患者的并發(fā)癥種類采取合適的干預(yù)策略，以改善患者預(yù)后。

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(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.04.016

100730北京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院,北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院,北京協(xié)和醫(yī)院消化科

楊紅，Email: hongy72@163.com

2015-09-06)