段玲

?

CRP檢測對(duì)急性胰腺炎嚴(yán)重程度及壞死程度的評(píng)估價(jià)值

段玲

急性胰腺炎(AP)作為臨床常見的消化系統(tǒng)疾病，是由多種原因引起的胰腺及其周圍組織被自身分泌的胰酶所消化引起的局部炎癥[1]。根據(jù)我國制定的AP診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)[2]分為輕癥AP(MAP)、中度重癥AP(MSAP)和重癥胰腺炎(SAP)3類。SAP具有發(fā)病迅速、病情危重并可造成胰腺壞死及多器官衰竭，甚至死亡[3]。因此，如何準(zhǔn)確判斷AP的嚴(yán)重病情，并對(duì)此采取及時(shí)的措施是治療的重點(diǎn)。C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)由肝臟合成，具有增強(qiáng)吞噬細(xì)胞吞噬作用及對(duì)中性粒細(xì)胞的調(diào)節(jié)作用。當(dāng)局部炎癥反應(yīng)或損傷刺激時(shí)，血清CRP水平會(huì)迅速升高，并參與宿主防御及炎癥控制[4]。本研究檢測AP患者血CRP水平，探討其對(duì)AP嚴(yán)重程度及壞死程度的評(píng)估價(jià)值。

一、資料與方法

1．一般資料：收集平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的發(fā)病72 h內(nèi)入院的AP患者110例，其中男性74例，女性36例；年齡24～75歲，平均(47±6)歲。MAP 29例，MSAP 35例，SAP 46例。根據(jù)胰腺炎壞死評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]，胰腺壞死32例，無胰腺壞死78例；根據(jù)病因，膽源性胰腺炎68例，高脂血癥引起的胰腺炎12例，酗酒引起的胰腺炎5例，暴飲暴食引起的胰腺炎18例，其他原因引起的胰腺炎7例。本試驗(yàn)獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。伴有消化系其他疾病，血液、心血管、呼吸系統(tǒng)疾病和腫瘤患者被排除。

2．標(biāo)本采集和檢測方法：所有患者于入院后24 h及治療后3、5、7 d分別抽取肘靜脈血3 ml，3 000 r/min離心分離血清，置-20℃冰箱備用。采用免疫比濁法檢測血清CRP水平，試劑盒購自廣州恒升科技實(shí)業(yè)有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。

3．胰腺CT檢查：所有患者于入院后進(jìn)行胰腺CT掃描，掃描范圍自肺下界至腎下極，層厚為5 mm。SAP患者給予增強(qiáng)掃描，掃描時(shí)通過高壓注射器靜脈推注320 mg/L的碘佛醇70 ml，流速2.5 ml/s，32、55、75 s后分別行動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期、延遲期掃描。由經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師讀片，并采用balthazar CT分級(jí)對(duì)胰腺壞死進(jìn)行評(píng)分。

二、結(jié)果

1．MAP、MSAP、SAP組患者血CRP水平變化：MAP組、MSAP組、SAP組患者血CRP水平在入院后3 d達(dá)峰值，以后逐漸下降，3組間不同時(shí)間點(diǎn)的CRP水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1　MAP、MSAP、SAP組患者入院后血CRP水平變化

注：與MAP組比較，aP<0.05；與MSAP 組比較，bP<0.05；與同組前一時(shí)間點(diǎn)比較,cP<0.05

2．胰腺壞死組、無胰腺壞死組患者血CRP水平變化：胰腺壞死組、無胰腺壞死組患者血CRP水平在入院后3 d達(dá)峰值，以后逐漸下降，兩組間不同時(shí)間點(diǎn)的CRP水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2　胰腺壞死組、無胰腺壞死組患者入院后血CRP水平變化(mg/L, ±s)

注：與胰腺壞死組比較，aP<0.05；與同組前一時(shí)間點(diǎn)比較，bP<0.05

3．不同時(shí)間點(diǎn)血清CRP診斷SAP的ROC曲線分析：SAP患者不同時(shí)間點(diǎn)血清CRP的ROC曲線見圖1。入院后1、3、5、7 d的AUC分別為66.72%、72.04%、57.21%、70.78%；約登指數(shù)為0.292、0.378、0.185、0.424；診斷SAP的臨界值為87.0、123.0、71.5、65.0 mg/L；診斷敏感性為60.47%、77.41%、81.45%、72.09%；特異性為69.62%、76.48%、37.53%、70.33%。以入院后3 d的敏感性及特異性較高。

圖1　不同時(shí)間點(diǎn)血清CRP診斷SAP的ROC曲線

4．不同時(shí)間點(diǎn)血清CRP診斷胰腺炎壞死的ROC曲線分析：胰腺壞死組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清CRP的ROC曲線見圖2。入院后1、3、5、7 d的AUC分別為52.18%、72.53%、69.67%、61.09%；約登指數(shù)為0.170、0.402、0.365、0.254；診斷胰腺壞死的臨界值為100.5、160.5、111.5、76.5 mg/L；診斷敏感性為32.61%、75.78%、71.52%、53.47%；特異性為84.38%、84.43%、75.00%、71.92%。以入院后3d的診斷敏感性及特異性較高。

討論AP是胰腺的微循環(huán)障礙、蛋白酶以及炎癥細(xì)胞因子共同作用的結(jié)果。在AP的發(fā)生和發(fā)展過程中，多種因子的共同作用會(huì)導(dǎo)致胰腺腺泡的損傷，并導(dǎo)致胰酶及炎性因子的釋放，炎癥遞質(zhì)及細(xì)胞因子的相互作用導(dǎo)致胰腺血管的通透性增加，進(jìn)而對(duì)胰腺及其周圍組織造成損害[6-7]。大多數(shù)患者為MAP，而SAP約占全部AP的16%～30%[8]。Loprinzi等[9]研究顯示，SAP在疾病過程中出現(xiàn)的胰腺壞死及臟器衰竭與患者的病死率呈顯著正相關(guān)。臨床上常用脂肪酶、淀粉酶等反映胰酶濃度的血清學(xué)指標(biāo)來評(píng)估AP的嚴(yán)重程度及預(yù)后，胰蛋白酶激活肽、胰蛋白酶α-1抑制復(fù)合物也可反映胰蛋白酶原激活程度[10]。

圖2　不同時(shí)間點(diǎn)血清CRP預(yù)測胰腺炎壞死的ROC曲線

CRP作為一種由肝臟產(chǎn)生的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在機(jī)體組織受到損傷或者感染時(shí)可異常升高，臨床上常作為組織損傷和炎癥反應(yīng)的特異性標(biāo)志物[11]。Cho等[12]研究顯示，急性胰腺炎患者體內(nèi)CRP水平有助于AP的早期診斷及分型，對(duì)AP的治療及轉(zhuǎn)歸也有指導(dǎo)意義。本研究結(jié)果顯示，所有AP患者的血清CRP水平均呈現(xiàn)先升高后降低的趨勢，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CRP在短時(shí)間內(nèi)的迅速升高可能與CRP作為人體的第一道防線，在機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)后肝臟與外周血淋巴細(xì)胞的快速生成有關(guān)。CRP的半衰期為15～18 h，因而CRP在短時(shí)間內(nèi)迅速升高后逐漸下降。若患者的血清CRP水平在3d后繼續(xù)升高表明患者的病情較重，并可能出現(xiàn)惡化趨勢[13-14]。

本研究分析不同時(shí)間點(diǎn)血清CRP診斷SAP及預(yù)測胰腺壞死的ROC曲線，結(jié)果顯示，隨著患者血清CRP水平不斷升高，其診斷SAP及預(yù)測胰腺壞死的敏感性及特異性也不斷增高，有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1]吳鳴，孔祥東，潘良明，等.RAS受體拮抗劑對(duì)重癥急性胰腺炎腦損傷保護(hù)作用的機(jī)制研究[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2015,18(10):757-761.

[2]中國醫(yī)師協(xié)會(huì)胰腺病學(xué)專業(yè)委員會(huì).中國急性胰腺炎多學(xué)科(MDT)診治共識(shí)意見(草案)[J].中華胰腺病雜志,2005,15(4):217-224.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2015.04.001.

[3]梁新文,徐星莉,徐星榕.炎性指標(biāo)聯(lián)合檢測診斷急性胰腺炎繼發(fā)感染的價(jià)值[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2015,(4):750-752.DOI:10.11816/cn.ni.2015-140170.

[4]宋賀超, 劉瑞霞, 齊文杰. 急性胰腺炎胰腺微循環(huán)障礙的發(fā)生機(jī)制及治療[J]. 中華胰腺病雜志, 2015, 15(5): 354-358.DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2015.05.019.

[5]Park JY, Jeon TJ, Ha TH,et al.Bedside index for severity in acute pancreatitis: comparison with other scoring systems in predicting severity and organ failure[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2013,12(6):645-650.

[6]鄭吉敏,張建,高俊茶.BISAP評(píng)分聯(lián)合C反應(yīng)蛋白對(duì)急性胰腺炎嚴(yán)重程度的早期評(píng)估價(jià)值[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2015,95(12):925-928.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.12.012.

[7]孫萬日,宋展,門中俊,等.急性胰腺炎患者血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑、高遷移率族蛋白B1與腎功能損害的關(guān)系[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2015,32(10):2575-2577.DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-9030.2015.10.085.

[8]王興鵬, 許國銘, 袁耀宗, 等. 中國急性胰腺炎診治指南(草案)[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志, 2004, 29(7): 646-648.

[9]Loprinzi PD, Smit E, Mahoney S.Physical activity and dietary behavior in US adults and their combined influence on health[J].Mayo Clinic proceedings,2014,89(2):190-198.DOI: 10.1016/j.mayocp.2013.09.018.

[10]陸鑒,朱勵(lì)民,吳育連.C-反應(yīng)蛋白評(píng)估老年高脂血癥急性胰腺炎嚴(yán)重程度的意義[J].中國老年學(xué)雜志,2015,(21):6169-6170,6171.DOI：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.21.080.

[11]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組，《中華胰腺病雜志》編輯委員會(huì)， 《中華消化雜志》編輯委員會(huì). 中國急性胰腺炎診治指南(2013, 上海)[J]. 中華胰腺病雜志, 2013，13 (2): 73-78.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.02.001.

[12]Cho JH, Kim TN, Chung HH, et al. Comparison of scoring systems in predicting the severity of acute pancreatitis[J].World J Gastroenterol,2015,21(8):2387-2394.DOI:10.3748/wjg.v21.i8.2387.

[13]田學(xué)昌,劉吉盛,曲暢,等.聯(lián)合檢驗(yàn)血清淀粉酶、脂肪酶與C反應(yīng)蛋白在急性胰腺炎早期診斷中價(jià)值[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療,2015,2:76-78.DOI：10.11876/mimt201502028.

[14]高鴻亮, 王磊, 廖如奕. 體質(zhì)量指數(shù),血糖水平與急性胰腺炎相關(guān)性分析[J]. 中華實(shí)用診斷與治療雜志, 2012, 26(1): 27-28.

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.04.013

467000河南平頂山，平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

段玲，Email:pdsduanling@163.com

2016-01-19)