邵東　莊耘　楊璟　徐馥　楊莉君　陳建平

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針形刀預(yù)切開術(shù)聯(lián)合胰管導(dǎo)絲占據(jù)法對(duì)插管困難的十二指腸小乳頭行ERCP治療

邵東莊耘楊璟徐馥楊莉君陳建平

成功插管是逆行胰膽管造影(ERCP)治療的關(guān)鍵，但因?yàn)槭改c乳頭旁憩室、小乳頭、膽管狹窄等原因，部分患者常規(guī)插管無(wú)法成功。尤其對(duì)于十二指腸小乳頭需行ERCP的患者，如果常規(guī)插管困難，可采用特殊的輔助插管方式，如經(jīng)胰管預(yù)切開術(shù)、胰管導(dǎo)絲或支架占據(jù)法、針形刀預(yù)切開術(shù)等，但因?yàn)槿轭^可操作余地較小，成功率較低，并發(fā)癥發(fā)生率高。本研究采用胰管導(dǎo)絲占據(jù)聯(lián)合針形刀預(yù)切開術(shù)對(duì)插管困難的十二指腸小乳頭患者行ERCP治療取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、材料和方法

1．研究對(duì)象：回顧性分析2009年6月至2015年12月間常州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科診治的因十二指腸小乳頭致插管困難而采用胰管導(dǎo)絲占據(jù)聯(lián)合針形刀預(yù)切開術(shù)行ERCP治療的患者資料。膽總管壁段<1 cm的乳頭界定為小乳頭。插管困難指常規(guī)插管導(dǎo)絲4次只進(jìn)入胰管而無(wú)法進(jìn)入膽管，胰管導(dǎo)絲占據(jù)法插管10 min仍無(wú)法成功進(jìn)入膽管者。共75例患者納入，其中男性49例，女性26例，年齡為32～89歲，平均68歲。膽管腫瘤19例、胰腺腫瘤8例、腫瘤轉(zhuǎn)移壓迫膽管3例、膽管結(jié)石21例、膽管下端良性狹窄24例，其中4例患者為畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)后合并膽管結(jié)石。所有患者均無(wú)ERCP檢查及治療禁忌證。

2．器械：OlympusJF260電子十二指腸鏡，高頻電裝置，標(biāo)準(zhǔn)及超滑親水導(dǎo)絲，Olympus聰明刀，針形刀，標(biāo)準(zhǔn)造影導(dǎo)管，取石氣囊，取石網(wǎng)籃，機(jī)械碎石網(wǎng)籃，鼻膽引流管，膽管金屬支架，膽管塑料支架，胰管支架，膽管擴(kuò)張球囊，球囊壓力表，充盈后球囊直徑10～15 mm。

3．方法：胰管留置導(dǎo)絲，插入針形刀至乳頭，拉直或放松導(dǎo)絲，調(diào)整鏡下乳頭位置至最理想預(yù)切開方位，依據(jù)胰管導(dǎo)絲標(biāo)定的胰管方向判定膽道軸線，然后從導(dǎo)絲左上方行預(yù)切開術(shù)。預(yù)切開一定要由淺至深逐層切開，盡量切開乳頭黏膜，以便觀察膽管括約肌，如看到膽管括約肌或有膽汁流出即可停止切開，預(yù)切開可以一次或多次完成。切開時(shí)保持視野清晰，如有滲血，反復(fù)去甲腎上腺素冰鹽水沖洗，必要時(shí)針形刀電凝止血。預(yù)切開后就能順利將導(dǎo)管插入膽總管，進(jìn)行ERCP治療(圖1)。術(shù)后所有患者均置入胰管支架和鼻膽管。術(shù)后采取常規(guī)抗感染、止血、補(bǔ)液等處理，術(shù)后2、24 h查血淀粉酶，術(shù)后24 h查血常規(guī)，并記錄患者腹痛、腹脹、惡心嘔吐、發(fā)熱、出血等臨床癥狀。

圖1　偏位小乳頭。膽道軸線位于1點(diǎn)方向(1A)，胰管導(dǎo)絲占據(jù)后行乳頭預(yù)切開術(shù)成功(1B)，預(yù)切開后插管成功(1C), 置放膽道支架見(jiàn)褐色膽汁流出(1D)

二、結(jié)果

所有75例行胰管導(dǎo)絲占據(jù)聯(lián)合針形刀預(yù)切開的患者均插管成功。預(yù)切開后9例(12.0%)術(shù)中發(fā)生少量滲血，給予去甲腎上腺素冰鹽水沖洗或針形刀電凝后滲血均停止，術(shù)中未發(fā)生無(wú)法控制的出血及穿孔等并發(fā)癥。

術(shù)后 5例(6.7%)發(fā)生輕度胰腺炎，3例(4.0%)出現(xiàn)高淀粉酶血癥，給予靜脈滴注生長(zhǎng)抑素、抑酸、抗感染等治療后3～5 d恢復(fù)正常。無(wú)遲發(fā)型穿孔、出血、重癥胰腺炎、化膿性膽管炎等發(fā)生。

討論膽管插管成功是ERCP治療的關(guān)鍵。隨著插管附件的改良與插管技術(shù)的改進(jìn)，選擇性胰、膽管插管成功率亦有顯著提高，但仍有部分患者由于合并十二指腸憩室、乳頭偏位、扁平、細(xì)小以及操作者的熟練程度等諸多原因?qū)е虏骞苁1-3]。對(duì)于常規(guī)插管失敗的患者，通常采取以下幾種方法以實(shí)現(xiàn)成功插管：胰管導(dǎo)絲占據(jù)法、胰管支架占據(jù)法、經(jīng)胰管預(yù)切開術(shù)、針形刀預(yù)切開術(shù)等，其中經(jīng)胰管導(dǎo)絲預(yù)切開法是通過(guò)切開胰管和膽管間的隔膜，從而得到膽管和胰管分別的開口，利于選擇性膽管插管，但由于切開方向向胰管方向偏移，同時(shí)受到乳頭條件的限制，成功率并不十分理想[4-5]。對(duì)于導(dǎo)絲進(jìn)入胰管的病例可留置導(dǎo)絲在胰管或置入胰管支架后再重新插管常可達(dá)到膽管插管的目的[6-7]，但同樣成功率不高。

1980年首次提出先行乳頭切開后再插管，隨后開發(fā)的針型切開刀極大推動(dòng)了乳頭前切開或預(yù)切開術(shù)的臨床應(yīng)用。對(duì)于小乳頭插管困難的病例，聯(lián)合應(yīng)用胰管導(dǎo)絲占據(jù)及針形刀預(yù)切開術(shù)有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：(1)部分膽胰腫瘤合并小乳頭導(dǎo)致乳頭偏位，常規(guī)插管失敗后如果直接行針形刀預(yù)切開術(shù)，不易把握方向，常導(dǎo)致穿孔及預(yù)切開失敗，而胰管導(dǎo)絲可以通過(guò)導(dǎo)絲的拉伸控制好乳頭位置，有利于預(yù)切開及插管，同時(shí)可以依據(jù)胰管導(dǎo)絲明確胰管的方向，對(duì)于預(yù)切開點(diǎn)的選擇有很好的指導(dǎo)作用。(2)對(duì)于小乳頭的患者，直接行經(jīng)胰管導(dǎo)絲切開術(shù)很容易切偏位置，導(dǎo)致穿孔的發(fā)生；而且切開余地有限，即使勉強(qiáng)切開后對(duì)插管幫助作用并不是太大，而胰管導(dǎo)絲占據(jù)后針形刀可沿膽道方向有目的地切開，切開余地較大，提高預(yù)切開成功率。(3)小乳頭的患者如果置入胰管支架后插管，胰管支架很容易壓迫到膽管，導(dǎo)致預(yù)切開后插管失敗，而胰管導(dǎo)絲占據(jù)可避免壓迫膽管問(wèn)題。(4)如預(yù)切開不成功，由于胰管植入支架，術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率也會(huì)明顯降低。

對(duì)于小乳頭行針形刀預(yù)切開術(shù)時(shí)應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：(1)判斷膽管走向要正確，尤其是對(duì)于腫瘤患者，乳頭常常偏位，不在正常乳頭11點(diǎn)到12點(diǎn)的位置，預(yù)切開時(shí)可在胰管導(dǎo)絲左側(cè)根據(jù)膽管假想線行切開術(shù)。(2)切開要逐層切開，尤其是小乳頭，不同于肥厚型乳頭，乳頭括約肌常較薄，避免盲目深淺不一地切開，否則容易導(dǎo)致穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。(3)邊切開邊觀察，注意膽管括約肌與周邊黏膜的區(qū)別，如發(fā)現(xiàn)膽汁流出，即可順利插管。(4)注意切開深度。因黏膜層血管豐富，切開深度不夠容易導(dǎo)致出血，而盲目切開過(guò)深容易導(dǎo)致穿孔等并發(fā)癥。本研究采用胰管導(dǎo)絲占據(jù)聯(lián)合針形刀預(yù)切開成功率為100%，術(shù)中僅有少量滲血，對(duì)臨床操作無(wú)明顯影響。因本組患者乳頭預(yù)切開均是在常規(guī)ERCP反復(fù)插管失敗后導(dǎo)致乳頭已有創(chuàng)傷、水腫的基礎(chǔ)上施行的，本身即為胰腺炎的高危因素，但術(shù)后輕度胰腺炎及高淀粉酶血癥發(fā)生率為10.7%，未明顯上升，可能是術(shù)后均放置了胰管支架的原因。有報(bào)道指出，對(duì)存在胰腺炎高危險(xiǎn)因素患者，預(yù)防性放置可自然脫落胰管支架可以明顯降低術(shù)后胰腺炎的發(fā)生[8-9]。

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(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.04.014

213003江蘇常州，常州市第一人民醫(yī)院消化科

陳建平，Email: cjp7668@sina.com

2015-01-14)