文/張楠

德勤2016全球醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)報告哪些因素影響醫(yī)療控費？

文/張楠

全球醫(yī)療健康領(lǐng)域，包括醫(yī)療服務(wù)商、支付方、政府和其他利益方，正積極以高效、公平合理的手段改善醫(yī)療服務(wù)。慢病擴散以及人口老齡化是引發(fā)變化的主要原因。

經(jīng)濟(jì)學(xué)人信息部（EIU）的報告指出，按美元計算，2014年60個國家的醫(yī)療健康支出平均增長了2.6%，同時世界衛(wèi)生組織WHO的一份報告指出，發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家之間的醫(yī)療行業(yè)支出差異明顯。圖1能看到中國2013年人均醫(yī)療花費為367美元，離美國人均9146美元差距顯著。

全球2016年預(yù)計醫(yī)療花費增長四個百分點，2017年和2018年將平均超過6%，尤其是亞洲和中東地區(qū)，私立或公立醫(yī)療花費都將繼續(xù)上漲。但現(xiàn)實是矛盾的，既要控費，又要提高服務(wù)水平，為此EIU預(yù)測2015年—2019年，全球醫(yī)療健康支出平均僅增加4.3%，占據(jù)GPD的比例由2015年的10.3% 下降到2019年的10.1%。

縱觀影響2016全球醫(yī)療行業(yè)的幾大因素，分別是人口、經(jīng)濟(jì)、運營、創(chuàng)新和制度監(jiān)管。如圖2所示。盡管醫(yī)療費用增加與行政費用及保險費上漲、護(hù)理成本過高等密切相關(guān)，但另一方面，采用新醫(yī)療技術(shù)和創(chuàng)新手段也會導(dǎo)致醫(yī)療成本上漲。但未來發(fā)展道路是明晰的，相關(guān)部門必須尋求新的方式以降低成本。

影響醫(yī)療成本的因素分析

醫(yī)療機構(gòu)的整合趨勢。醫(yī)療行業(yè)正從過去零碎分散的模式轉(zhuǎn)向整合和連接。在部分國家，日益激烈的競爭和大幅攀升的成本將呈現(xiàn)“規(guī)模越大越好”的演化格局。醫(yī)療機構(gòu)相互并購，醫(yī)生群體結(jié)盟獨立，既順應(yīng)經(jīng)濟(jì)擴增的趨勢，也能有力抵御不斷施壓的上層監(jiān)管。

提高醫(yī)療流程透明度，增加護(hù)理質(zhì)量，提升醫(yī)療結(jié)果，是監(jiān)管部門所要求的，由個人決定醫(yī)療方式將逐漸被標(biāo)準(zhǔn)化的指導(dǎo)和政策規(guī)定所替代。最后，通信技術(shù)的普及將連接全世界，大眾對醫(yī)療行業(yè)的期望也越來越高。

追求人口健康。負(fù)責(zé)健康管理的醫(yī)療機構(gòu)意識到現(xiàn)在更需要提前預(yù)知人們的疾病風(fēng)險，醫(yī)療機構(gòu)和社會保健體系當(dāng)通力合作，讓公共和私營部門共同由疾病治療轉(zhuǎn)型為醫(yī)療預(yù)防，從而優(yōu)化醫(yī)療結(jié)果。盡管在英國、墨西哥、日本和德國已經(jīng)顯現(xiàn)了好的苗頭，但整體來看，預(yù)防醫(yī)療還處于早期階段。

價格評級標(biāo)準(zhǔn)的改變。最著名的轉(zhuǎn)變就是美國提倡醫(yī)療改革從按服務(wù)項目付費的FFS模式，轉(zhuǎn)向按服務(wù)結(jié)果付費的VBS方式?，F(xiàn)狀是一些機構(gòu)在積極為VBC模式作準(zhǔn)備，另一些仍然保持觀望態(tài)度。行動緩慢的醫(yī)療機構(gòu)其行為是可以理解的，因為VBS模式的投資巨大，且FFS付款模式利潤可觀，而且利益相關(guān)方對醫(yī)療價值判斷還未作出明確合理的硬性規(guī)定。所以，當(dāng)醫(yī)療費用和病人數(shù)量同步激增，利益相關(guān)方需要想方設(shè)法采取更低廉的成本來應(yīng)對?，F(xiàn)實是很多障礙正阻擋目標(biāo)的實現(xiàn)。

VBC模式。醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)正在通過優(yōu)化供應(yīng)鏈，加速資金周轉(zhuǎn)，改善服務(wù)。比如批量采購、提高記錄管理、減少勞動力成本支出、提高臨床醫(yī)療效率，這些途徑都能在短期內(nèi)提升利潤，但終究不是最本質(zhì)的解決辦法。前瞻性的衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)對現(xiàn)有財務(wù)業(yè)務(wù)模型更為看重，會重視每一美元換來的醫(yī)療實際價值。

圖3反映了VBC付費模式由FFS、共享節(jié)約、綁定付費、風(fēng)險共擔(dān)到成本平攤等模式的過渡，由低階向高階，醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)的控費責(zé)任和支付費用風(fēng)險也越來越高。

為此，醫(yī)療機構(gòu)為重建VBC模式，需要圍繞如下方面進(jìn)行投入：

1 對醫(yī)療表現(xiàn)進(jìn)行評估：采取報告和分析工具測量結(jié)果。

2 病人參與：利用工具提升病人醫(yī)療知識和能力，增加治療依從性。

3 醫(yī)療協(xié)同：醫(yī)療服務(wù)方審時度勢地適時參與管理，減少成本，提升質(zhì)量。

4 風(fēng)險分擔(dān)：對由臨床或病人生活習(xí)慣引發(fā)的疾病風(fēng)險進(jìn)行分級管控。

5 醫(yī)療計劃：基于循證醫(yī)學(xué)開發(fā)新的醫(yī)療路徑，持續(xù)管理疾病。

圖4所示

PPP模式。公私合營的PPP模式將構(gòu)建基礎(chǔ)設(shè)施、共同開發(fā)技術(shù)，參與運營管理活動。PPP模式能幫助政府提供更多醫(yī)療服務(wù)，拓展醫(yī)療覆蓋面，解決成本負(fù)擔(dān)。一些PPP模式包括風(fēng)險分級，類似VBC模式，政府會根據(jù)醫(yī)療結(jié)果給私人機構(gòu)以經(jīng)濟(jì)獎勵。

PPP模式會催生更高效的醫(yī)療運營體系，以病人為中心的醫(yī)療模式就是最明顯的變化。

從單一科室的孤立醫(yī)療轉(zhuǎn)向整合多科室的綜合性醫(yī)療，從斷點片段式醫(yī)療跨向疾病連續(xù)監(jiān)測醫(yī)療，從以醫(yī)生為主體轉(zhuǎn)向以患者為中心的醫(yī)療，從個體醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)向多專業(yè)混合小組診斷醫(yī)療，從片面局部的醫(yī)療管理轉(zhuǎn)向與外部合作共同管護(hù)病人。

德勤報告還指出對于中國的二三線城市而言，即便中國政府已經(jīng)為醫(yī)院投入大量資金，但醫(yī)療基礎(chǔ)服務(wù)還有待加強。這些城市需要訓(xùn)練有素的醫(yī)生、擅長疾病診斷的醫(yī)生以及其他醫(yī)療從業(yè)者，讓移動醫(yī)療技術(shù)投資和基礎(chǔ)設(shè)施投資效益最大化。下圖反映了世界范圍內(nèi)，在2014年和2019年每千張床位和當(dāng)?shù)厝丝诘南鄬Ρ嚷省?/p>

此外，各國在醫(yī)療行業(yè)方面的改進(jìn)還包括重組行政功能、信息共享和公開、減少重復(fù)的醫(yī)療檢測服務(wù)、大膽采用數(shù)字技術(shù)，減少對面對面醫(yī)療的依賴，提倡居家護(hù)理醫(yī)療和患者的自我健康管理。

很多國家比如加拿大、英國和澳大利亞等都有不同的自主性醫(yī)療健康機構(gòu)，從初級到二級醫(yī)療、三級醫(yī)療、臨床培訓(xùn)、領(lǐng)導(dǎo)力發(fā)展、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定、檢驗、監(jiān)管到?jīng)Q策機構(gòu)，有不同的服務(wù)行政部門，分別各司其事。預(yù)計2016年很多醫(yī)療健康機構(gòu)都會努力降低單位成本，實施共享服務(wù)。

另外據(jù)蘭德公司研究，美國31%的醫(yī)療費用發(fā)生在院內(nèi)，改善院內(nèi)醫(yī)療協(xié)調(diào)流程，對降低醫(yī)療浪費，促進(jìn)整個醫(yī)療行業(yè)發(fā)展大有裨益。成本壓力、人員配比模式改變、技術(shù)進(jìn)步和消費者偏好都營造了“無處不在”的新醫(yī)療。相應(yīng)地，眾多醫(yī)療健康系統(tǒng)都在引進(jìn)可供選擇的多種醫(yī)療服務(wù)模式，如去中心化地由國家控制下放到地方管理，從大型醫(yī)院移植到成本更低的基礎(chǔ)設(shè)施應(yīng)用。

據(jù)統(tǒng)計，平均來看，從2014年到2017年，每1000名醫(yī)生和全世界人口的比例基本保持不變，印度是最短缺醫(yī)生的，醫(yī)生和人口比例為0.6:1，而中國同樣不容樂觀。醫(yī)院多點執(zhí)業(yè)還未放開，這阻止了民營醫(yī)院的發(fā)展。雖然在部分地區(qū)有多點執(zhí)業(yè)的試點項目，但大眾還是在意公立醫(yī)院的排名和品牌影響力，民營醫(yī)院和外資醫(yī)院在招收高信譽度的醫(yī)生方面困難較大。

面對市場競爭加劇，加之持續(xù)的監(jiān)管壓力，美國醫(yī)療機構(gòu)大多采取并購整合醫(yī)院的形式，提供規(guī)?；拇笮l(wèi)生系統(tǒng)和更廣泛的服務(wù)范圍。2014年和2015年中期，醫(yī)療機構(gòu)之間的醫(yī)療投資并購增長加劇，如圖8所示：美國醫(yī)療機構(gòu)并購占據(jù)了2015上半年大部分的并購事件。

醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新。人類基因組和精準(zhǔn)醫(yī)藥的出現(xiàn)，開辟了靶向治療最具挑戰(zhàn)性疾病的新途徑。然而，醫(yī)療創(chuàng)新的成本代價也很高。眼下，醫(yī)療創(chuàng)新會繼續(xù)拉高醫(yī)療成本。比如，美國批準(zhǔn)的治療丙肝新藥，雖然長遠(yuǎn)來看，新藥物將節(jié)省肝功能衰竭、癌癥的治療成本，但藥品單價仍然昂貴。為此，部分州以及商保公司實際是限制新藥的使用范圍，最終導(dǎo)致公私營機構(gòu)的激烈競爭，政府也會對比新舊藥的應(yīng)用成本，綜合考慮。

精準(zhǔn)醫(yī)療。個性化的精準(zhǔn)醫(yī)療將從過去質(zhì)量泛化的大規(guī)模醫(yī)療，變?yōu)檎纤幬锖驮O(shè)備的綜合診斷、疾病管理。比如，美國政府的FY 2016預(yù)算就提出2.15億美元用于精準(zhǔn)醫(yī)療，重點是建設(shè)大型縱向延伸研究，并在法律框架下，保證患者數(shù)據(jù)在眾多醫(yī)療機構(gòu)和組織間共享?；谶z傳學(xué)的個人健康護(hù)理將從根本上改善預(yù)后效果，比如30%—40%的患者服用藥物是有副作用的，然而精準(zhǔn)治療將幫醫(yī)生制定更準(zhǔn)確的治療方案，減少副作用。

數(shù)字化地連接醫(yī)療。未來趨勢是打通院內(nèi)院外，實現(xiàn)醫(yī)患間隨時隨地交流。醫(yī)療機構(gòu)將探索醫(yī)患增進(jìn)交流的模式，鼓勵患者參與，支持院外的預(yù)防、管理慢病。由移動醫(yī)療mHealth概念逐漸轉(zhuǎn)化為連接醫(yī)療cHealth。通信、診斷、治療和監(jiān)控的過程數(shù)字化實現(xiàn)離不開醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步。

可穿戴設(shè)備能捕捉數(shù)據(jù)，移動醫(yī)療APP和社交媒體都參與其中。例如，發(fā)展中國家嚴(yán)重缺乏醫(yī)療資源和基礎(chǔ)設(shè)施，尤其是農(nóng)村地區(qū)，所以需要探索數(shù)字化技術(shù)改善基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)，以彌補和城市健全醫(yī)療體系的差距。

全球數(shù)字醫(yī)療市場包括無線醫(yī)療技術(shù)、電子健康檔案EHR、電子病歷EMR、移動醫(yī)療、遠(yuǎn)程醫(yī)療和其他。2013年全球市場為608億美元，2020年預(yù)計為2333億美元，年復(fù)合增長率為21.2%。而且，數(shù)字醫(yī)療發(fā)展帶動了無線設(shè)備、傳感器與智能設(shè)備的發(fā)展。2014年數(shù)字醫(yī)療的投資超過40億美元，遠(yuǎn)程醫(yī)療是增長最快的領(lǐng)域，從2013年到2014年，一年間增長了3.15倍。