于海軍遼寧省東港市中醫(yī)院骨科，遼寧東港　118300

帶鎖髓內(nèi)釘與鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折的臨床療效對(duì)比分析

于海軍
遼寧省東港市中醫(yī)院骨科，遼寧東港118300

目的比較分析帶鎖髓內(nèi)釘與鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折的臨床療效。方法收集2014年3月～2015年1月期間我院就診的老年肱骨近端骨折患者92例，將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，A組和B組，每組46例，A組采用帶鎖髓內(nèi)釘治療，B組采用鎖定鋼板治療，比較兩組患者肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率、術(shù)中情況、骨折愈合時(shí)間及隨訪Constant-Mur1ey評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果A組切口長(zhǎng)度為（3.1±0.4）cm，小于B組的（11.7±2.5）cm，出血量為（89.5±14.9）mL，少于B組的（145.3±21.8）mL，手術(shù)時(shí)間為（72.6±13.7）min，短于B組的（90.8±16.2）min，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月Constant-Mur1ey評(píng)分為（78.5±12.8、81.8±13.6）分，明顯高于B組的（71.3±11.5、78.2±12.9）分，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組骨折愈合時(shí)間［（2.8±0.3）月vs（3.3±0.5）月］、肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率（93.48%vs 84.78%）、術(shù)后12個(gè)月兩組Constant-Mur1ey評(píng)分（86.1±14.7 vs 84.9±14.1）、并發(fā)癥發(fā)生率（21.74%vs 15.22%）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論帶鎖髓內(nèi)釘與鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折均可取得較好的效果，但帶鎖髓內(nèi)釘治療老年肱骨近端骨折患者優(yōu)勢(shì)更顯著，如在條件允許的情況下，應(yīng)將帶鎖髓內(nèi)釘作為手術(shù)治療老年肱骨近端骨折的首選方案。

肱骨骨折；帶鎖髓內(nèi)釘；鎖定鋼板；內(nèi)固定

［Abstract］Objective To compare the c1inica1 efficacy of the e1der1y patients with proxima1 humerus fractures treated with inter1ocking intramedu11ary nai1 and the 1ocking p1ate.Methods 92 patients of e1der1y proxima1 humerus fractures were se1ected from March 2014 to January 2015 in our hospita1，a11 of them were random1y divided into two groups，group A and group B，there were 46 cases in each group，group A used inter1ocking intramedu11ary nai1 treatment，group B used 1ocking p1ate treatment，the shou1der function exce11ent rate，intraoperative conditions，fracture hea1ing time and fo11ow-up Constant-Mur1ey score，comp1ications of two groups were compared.Results The incision 1ength of group A was（3.1±0.4）cm，1ess than（11.7±2.5）cm of group B，the 1ess b1ood 1oss was（89.5±14.9）mL，sma11er than （145.3±21.8）mL of group B，the operative time was（72.6±13.7）min，shorter than（90.8±16.2）min of group B，Constant-Mur1ey score after 3 months，6 months was（78.5±12.8，81.8±13.6）scores，significant1y higher than（71.3±11.5，78.2± 12.9）scores of group B，the difference was statistica11y significant（P＜0.05）；Compared with group B，the fracture hea1ing time［（2.8±0.3）months vs（3.3±0.5）months］，shou1der function good rate（93.48%vs 84.78%），Constant-Mur1ey scores after 12 months（86.1±14.7 vs 84.9±14.1），the comp1ication rate（21.74%vs 15.22%）of group A were no significant differences（P＞0.05）.Conclusion The effect of e1der1y patients with proxima1 humerus fractures treated with inter1ocking intramedu11ary nai1 or 1ocking p1ate can is good，but the advantages of the inter1ocking intramedu11ary nai1 is more significant，we shou1d accept the inter1ocking intramedu11ary nai1 surgery as the preferred so1ution e1der1y proxima1 humerus fractures as under conditions permitting.

［Key words］Fractures；Inter1ocking intramedu11ary nai1；Locking p1ate；Fixation

肱骨近端骨折是臨床常見(jiàn)的一種骨折類(lèi)型，中老年發(fā)生率較高，近年來(lái)，隨著交通業(yè)的快速發(fā)展，肱骨近端骨折的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)?；颊哂袆×业奶弁锤?，會(huì)對(duì)正常的生活和工作造成嚴(yán)重影響，病情嚴(yán)重的患者預(yù)后較差［1］。肱骨近端骨折類(lèi)型復(fù)雜，患者根據(jù)Neer分型可分為一至四部分骨折，不同的分型采用不同的方法進(jìn)行治療，其中保守治療為一部分骨折采用的治療方案，而手術(shù)內(nèi)固定多為二至四部分骨折采用的治療方案，主要因?yàn)槎?、三、四部分骨折移位比較明顯，如不及時(shí)采用有效的方法治療會(huì)有肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)及關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生，治療難度較大［2，3］。為了對(duì)比分析帶鎖髓內(nèi)釘與鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折的臨床療效，本研究對(duì)2014年3月～2015年1月期間我院就診的92例老年肱骨近端骨折患者分別采用帶鎖髓內(nèi)釘、鎖定鋼板治療，以期探討治療老年肱骨近端骨折的最佳方案，使治療效果提升，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2014年3月～2015年1月期間在我院就診的老年肱骨近端骨折患者92例，所有患者對(duì)本次研究均表示知情同意并簽署知情同意書(shū)。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，A組和B組，每組46例，A組男25例，女21例，年齡最小53歲，最大71歲，平均（62.7±10.5）歲，左側(cè)29例，右側(cè)17例，骨折原因：墜落傷16例，壓砸傷12例，交通導(dǎo)致18例，Neer分型：Ⅱ型19例，Ⅲ型22例，Ⅳ型5例；B組男27例，女19例，年齡最小52歲，最大74歲，平均（61.9±11.2）歲，左側(cè)31例，右側(cè)15例，骨折原因：墜落傷21例，壓砸傷10例，交通導(dǎo)致15例，Neer分型：Ⅱ型18例，Ⅲ型19例，Ⅳ型9例，兩組患者在性別、年齡、骨折原因等一般資料方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1A組 采用帶鎖髓內(nèi)釘治療，該組患者均采用全麻或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉方法進(jìn)行麻醉，患者仰臥沙灘位，沿肩峰向遠(yuǎn)端做一長(zhǎng)約3～5 cm的切口，鈍性分離三角肌，將大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面邊緣充分暴露出來(lái)，順纖維方向?qū)⒓缧淝虚_(kāi)，進(jìn)行骨折復(fù)位，在大結(jié)節(jié)頂部?jī)?nèi)側(cè)以導(dǎo)鉆進(jìn)針，近端擴(kuò)髓，操作應(yīng)輕柔，以避免造成疏松部位骨折。插入合適型號(hào)的帶鎖髓內(nèi)釘，釘尾深入骨面下約3 cm。先后在近端瞄準(zhǔn)器及遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下分別做皮膚切口、分離軟組織、置入套管、鉆孔、測(cè)深，依次將近端、遠(yuǎn)端各2枚鎖釘擰入，清洗后將傷口逐層縫合。

1.2.2B組 采用鎖定鋼板治療，該組患者均采用臂叢麻醉方式進(jìn)行麻醉，平臥位，在胸大肌和三角肌之間溝處作一切口，將皮膚切開(kāi)，逐層分離，將骨折處充分暴露，骨折復(fù)位，復(fù)位滿意后對(duì)骨折處進(jìn)行固定。觀察患者是否存在骨折疏松，如存在則用人工骨填塞支撐，大、小結(jié)節(jié)的臨時(shí)固定使用克氏針，在肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下0.5 cm、結(jié)節(jié)間溝后1 cm位置安放鎖定鋼板，鋼板的長(zhǎng)度應(yīng)適當(dāng)，采用螺釘鎖定，鋼板固定好后給予止血處理，對(duì)切口沖洗后關(guān)閉［4］。

1.3觀察指標(biāo)

（1）術(shù)中情況：切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間；（2）骨折愈合時(shí)間；（3）肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率：兩組患者術(shù)后功能恢復(fù)情況用Neer評(píng)分進(jìn)行評(píng)定，最低分為0分，最高分為100分，其中疼痛、功能使用情況、活動(dòng)范圍、解剖位置所占分?jǐn)?shù)分別為35、30、25、10分。根據(jù)評(píng)分將患者的恢復(fù)情況分為優(yōu)、良、可、差四個(gè)等級(jí)，優(yōu)：評(píng)分高于90分，良：評(píng)分介于80分與89分之間，可：評(píng)分介于70分與79分之間，差：評(píng)分低于70分，優(yōu)良率為 （優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%［5］。（4）Constant-Mur1ey評(píng)分：患者的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況采用Constant-Mur1ey評(píng)分進(jìn)行評(píng)定［6］，評(píng)定時(shí)間為術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）的形式描述，同組內(nèi)不同時(shí)間之間數(shù)據(jù)比較用方差分析，兩組之間數(shù)據(jù)比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）的形式描述，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組術(shù)中情況及骨折愈合時(shí)間比較

A組切口長(zhǎng)度小于B組，術(shù)中出血量少于B組，手術(shù)時(shí)間短于B組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組骨折愈合時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1　兩組術(shù)中情況及骨折愈合時(shí)間比較（）

表1　兩組術(shù)中情況及骨折愈合時(shí)間比較（）

組別　n　切口長(zhǎng)度（cm）術(shù)中出血量（mL）手術(shù)時(shí)間（min）骨折愈合時(shí)間（月）A組B組t值P 46 46 3.1±0.4 11.7±2.5 6.28 ＜0.05 89.5±14.9 145.3±21.8 11.31 ＜0.05 72.6±13.7 90.8±16.2 9.47 ＜0.05 2.8±0.3 3.3±0.5 0.69 ＞0.05

2.2兩組肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較

A組優(yōu)良率為93.48%，明顯高于B組的84.78%，但經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2　兩組肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較［n（%）］

2.3兩組患者不同隨訪時(shí)間患側(cè)肩關(guān)節(jié)相對(duì)Constant-Mur1ey評(píng)分比較

對(duì)兩組患者均給予為期12個(gè)月的隨訪。A組術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月Constant-Mur1ey評(píng)分明顯高于B組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后12個(gè)月A組Constant-Mur1ey評(píng)分稍高于B組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3　兩組患者不同隨訪時(shí)間患側(cè)肩關(guān)節(jié)相對(duì)Constant-Murley評(píng)分比較，分）

表3　兩組患者不同隨訪時(shí)間患側(cè)肩關(guān)節(jié)相對(duì)Constant-Murley評(píng)分比較，分）

組別　n A組B組t值P術(shù)后3個(gè)月　術(shù)后6個(gè)月　術(shù)后12個(gè)月　F值　P 46 46 78.5±12.8 71.3±11.5 3.87 ＜0.05 81.8±13.6 78.2±12.9 2.95 ＜0.05 86.1±14.7 84.9±14.1 0.96 ＞0.05 6.41 9.08 ＜0.05 ＜0.05

2.4兩組并發(fā)癥情況比較

A組并發(fā)癥發(fā)生率為10例，發(fā)生率為21.74%，主要表現(xiàn)為延遲愈合、螺釘脫出、內(nèi)翻畸形等，B組并發(fā)癥發(fā)生率為7例，發(fā)生率為15.22%，主要表現(xiàn)為術(shù)后感染、螺釘松動(dòng)、股骨頭壞死等，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.41，P＞0.05）。

3　討論

肱骨近端骨折為肩部最常見(jiàn)的骨折之一，是指肱骨外科頸以遠(yuǎn)1～2 cm至肱骨頭關(guān)節(jié)面的骨折［7］。肱骨近端骨折多發(fā)生于50歲以上人群，在全身骨折中所占比例約為4%～5%，其發(fā)生率與髖部骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)生率比較稍低。近年來(lái)，隨著我國(guó)逐漸步入老齡化社會(huì)，骨質(zhì)疏松發(fā)生率升高，肱骨近端骨折的發(fā)生率也呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)。

肱骨近端骨折的治療方法多種多樣，目前臨床根據(jù)患者骨折情況可采用非手術(shù)方法治療和手術(shù)方法治療兩種，非手術(shù)方法治療主要針對(duì)無(wú)移位的穩(wěn)定骨折或骨折移位不明顯的患者或移位性骨折但身體條件不能耐受手術(shù)治療的患者，該類(lèi)人群占肱骨近端骨折患者的60%～80%［8］，而15%～20%的肱骨近端骨折患者則需要用手術(shù)方法治療，手術(shù)的方法主要包括髓內(nèi)釘固定、切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定、肩關(guān)節(jié)置換等，其目的是骨折解剖復(fù)位、穩(wěn)定固定、早期功能鍛煉及使肩關(guān)節(jié)功能得到最大程度的恢復(fù)［9］。由于老年肱骨骨折患者骨骼血運(yùn)狀況差，骨皮質(zhì)與年輕患者比較更脆弱，采用手術(shù)治療相對(duì)有較高的危險(xiǎn)性，非常容易導(dǎo)致骨折不愈合、肱骨壞死等，因此，治療難度較大［10］。

鎖定鋼板及帶鎖髓內(nèi)釘均為治療肱骨近端骨折的常用內(nèi)固定方式，在長(zhǎng)期的臨床應(yīng)用中也收到了明顯的效果。鎖定鋼板是AO/AISF發(fā)明的新一代內(nèi)固定材料，鎖定鋼板治療法是根據(jù)肱骨近端的解剖結(jié)構(gòu)而設(shè)計(jì)的，十分貼近肱骨近端，無(wú)需預(yù)彎，對(duì)手術(shù)中骨折的復(fù)位更有利，特別是對(duì)骨質(zhì)疏松和粉碎性骨折患者更為適用［11］；鎖定鋼板的主要生物力學(xué)特點(diǎn)為成角穩(wěn)定性，螺釘與鋼板之間的角穩(wěn)定性較好，使接骨板與骨面之間的壓力降到最低程度，骨膜不會(huì)受到破壞，能使骨骼的愈合速度加快［12］；鋼板近端的螺釘孔共有4個(gè)，所獲得的固定時(shí)間更長(zhǎng)，效果更可靠，術(shù)后不需外固定，對(duì)患者的早期功能鍛煉非常有利［13，14］。但鎖定鋼板固定也存在一定的不足之處，如治療過(guò)程中需要廣泛的剝離骨折端軟組織，會(huì)嚴(yán)重破壞局部的血供，延長(zhǎng)患者的骨折愈合時(shí)間，加大骨不連的發(fā)生幾率。

帶鎖髓內(nèi)釘于1953年首次設(shè)計(jì)并使用，近年來(lái)在四肢骨折的治療中得到廣泛應(yīng)用，是一種新型彈性內(nèi)固定器材，有穩(wěn)定的生物力學(xué)性能，適應(yīng)證更廣泛［15］。帶鎖髓內(nèi)釘通過(guò)中央型夾板而起到內(nèi)固定的作用，在治療肱骨近端骨折方面有更好、更穩(wěn)定的固定效果，更符合生物學(xué)固定原理；手術(shù)操作與骨折端距離較遠(yuǎn)，手術(shù)的創(chuàng)傷小，可很好地控制斷端的分離，對(duì)骨及周?chē)浗M織的影響較小，屬于骨折治療的“微創(chuàng)技術(shù)”；帶鎖髓內(nèi)釘治療不需要對(duì)骨膜進(jìn)行剝離，使骨折斷端血運(yùn)的有效避免了進(jìn)一步破壞，促進(jìn)骨折的愈合［16］。帶鎖髓內(nèi)釘手術(shù)操作簡(jiǎn)單，形成的制動(dòng)強(qiáng)度和穩(wěn)定性均較好，術(shù)后不需要石膏外固定，可保證患者盡早進(jìn)行鄰近關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)和部分負(fù)重［17］，帶鎖髓內(nèi)釘有良好的抗旋轉(zhuǎn)、抗壓縮作用，可在保持肢體長(zhǎng)度的同時(shí)對(duì)旋轉(zhuǎn)功能進(jìn)行控制，使斷端之間的穩(wěn)定性增加，減小應(yīng)力遮擋，骨折端的壓力得以傳導(dǎo)，對(duì)骨痂生長(zhǎng)造成刺激，加速骨折愈合，降低術(shù)后感染、骨不連、畸形愈合等各種并發(fā)癥的發(fā)生率［18，19］。

本次研究選取老年肱骨近端骨折患者92例，并分別采用帶鎖髓內(nèi)釘及鎖定鋼板治療，結(jié)果表明，兩組患者骨折愈合時(shí)間、肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率、術(shù)后12個(gè)月Constant-Mur1ey評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率相近，提示兩種方法治療老年肱骨近端骨折均可收到明顯的療效，且不會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率，但采用帶鎖髓內(nèi)釘治療的A組患者在切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月Constant-Mur1ey評(píng)分均明顯優(yōu)于采用鎖定鋼板治療的B組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示帶鎖髓內(nèi)釘治療老年肱骨近端骨折相較于鎖定鋼板治療具有更明顯的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，帶鎖髓內(nèi)釘與鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折均可取得較好的效果，但帶鎖髓內(nèi)釘治療老年肱骨近端骨折患者優(yōu)勢(shì)更顯著，該種手術(shù)方式對(duì)患者造成的創(chuàng)傷相對(duì)更小，切口長(zhǎng)度更短、術(shù)中出血量更少、手術(shù)時(shí)間更短，具體的治療方法可根據(jù)患者的具體情況選擇適合的手術(shù)治療方式，但如在條件允許的情況下，應(yīng)將帶鎖髓內(nèi)釘作為手術(shù)治療老年肱骨近端骨折的首選方案。

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ComParative analysis of clinical efficacy of the Proximal humerus fractures in elderly treated with interlocking intramedullary nail and the locking Plate

YU Haijun
Department of Orthopedics，Donggang Chinese Medicine Hospita1 in Liaoning Province，Donggang118300，China

R687.3

B

1673-97O1（2O16）11-OO42-O4

2016-02-29）