李燕兗礦集團(tuán)有限公司總醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東濟(jì)寧　273500

知柏地黃沖劑對(duì)腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能的影響

李燕
兗礦集團(tuán)有限公司總醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東濟(jì)寧273500

目的分析知柏地黃沖劑對(duì)腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)后卵巢功能的影響。方法選取卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫腹腔鏡下剝除術(shù)患者120例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組。兩組患者均給予腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)。觀察組患者術(shù)后給予知柏地黃沖劑口服，對(duì)照組患者給予等劑量溫水口服，觀察時(shí)間為3個(gè)月。分別于治療前、后采用免疫化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清促卵泡雌激素（FSH）、促黃體生成素（LH）、雌二醇（E2），采用陰道超聲與盆腔超聲多普勒聯(lián)合監(jiān)測(cè)竇卵泡計(jì)數(shù)（AFC）、卵巢基質(zhì)血流阻力指數(shù)（RI），采用中醫(yī)癥候量表評(píng)分評(píng)估臨床療效。 結(jié)果治療后，對(duì)照組患者血清FSH、LH水平升高，E2水平下降，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組血清FSH、LH、E2水平變化不明顯，治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組與對(duì)照組比較，AFC增加，RI降低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，治療后組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)論知柏地黃沖劑可以下調(diào)腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)后卵巢功能低下反應(yīng)，有效改善患者術(shù)后短暫性卵巢儲(chǔ)備功能下降而引發(fā)的臨床癥狀，從而提高臨床療效。

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)；腹腔鏡；卵巢儲(chǔ)備功能；中藥

［Abstract］Objective To analyze the influence of Zhibai Dihuang granule stripping on the ovarian reserve function after operation of ovarian endometriosis cystwith laparoscopic.M ethods One hundred and twenty cases of patients with ovarian endometriosis cystwere diagnosed by laparoscopy and randomly divided into the observation group and control group.The patients in the two groups were given enucleation of ovarian endometriosis cyst resection with laparoscopic. The patients in the observation group were given Zhibai Dihuang granule，while the patients in the control group were given the same dose warm water.They were observed for three months.Respectively before and after treatment，immunochemistry luminescencemethod was used to detect serum follicle stimulating hormone（FSH），luteinizing hormone （LH），estradiol（E2）by transvaginal ultrasonography and with pelvic ultrasound Doppler monitoring combined with antral bubble count，ovarian stromal blood flow resistance index，The TCM Syndrome Scale was to assess the clinical efficacy between the two groups.Results After treatment，the serum FSH，LH levels of patients in the control group elevated，the E2levels decreased，there were statistically significant differences between before and after treatment（P＜0.05）And the changes of serum FSH，LH and E2levels were not obvious in the observation group，the difference was not statistically significant between before and after treatment（P＞0.05）.After treatment，the observation group was compared with the control group，the level of AFC increased，while RIdecreased，the difference between the two groups was statistically significant（P＜0.05）.The clinical efficacy of the observation group was better than that of the control group，the difference between the two groupswas statistically significant（P＜0.05）.Conclusion The traditional chinese medicine of Zhibai Dihuang granule can decrease the low reaction levels of ovarian function after operation of ovarian endometriosis cyst with laparoscopic and decrease clinical symptoms relating to the dificiency of transient ovarian reserve function and improve clinical curative effect.

［Key words］Ovarian endometriosis cyst stripping；Laparoscopy；Ovarian reserve function；Traditional Chinesemedicine

卵巢儲(chǔ)備功能是女性生育能力指標(biāo)之一。腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)是目前不P癥診療中主要手術(shù)治療方式之一，手術(shù)剝除異位囊腫的同時(shí)，也造成周?chē)Ｂ殉步M織不同程度的損傷，影響了卵巢的正常功能，引起卵巢儲(chǔ)備功能下降，導(dǎo)致術(shù)后患者出現(xiàn)不同程度月經(jīng)不調(diào)、再P率下降。既往有研究［1，2］顯示腹腔鏡下卵巢異位囊腫剝除術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)盡管減少了手術(shù)創(chuàng)傷，但囊腫手術(shù)剝離過(guò)程中出血幾率較大，電凝止血不同程度造成周?chē)Ｂ殉步M織損傷，引起術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能不同程度下降。有觀點(diǎn)［3］認(rèn)為術(shù)后卵巢功能下降多為暫時(shí)性減退，較少引起關(guān)注。但統(tǒng)計(jì)資料［4］表明相當(dāng)一部分患者卵巢儲(chǔ)備功能下降可能進(jìn)一步發(fā)展，造成卵巢功能衰竭。因此，術(shù)后盡快恢復(fù)卵巢儲(chǔ)備功能成為研究熱點(diǎn)。中醫(yī)認(rèn)為本病病理基礎(chǔ)為腎-天葵-沖任-胞宮失衡，天葵早枯，血虛、血瘀為發(fā)病關(guān)鍵環(huán)節(jié)。給予補(bǔ)腎填精，調(diào)養(yǎng)沖任、陰中求陽(yáng)，可以調(diào)理氣血、促進(jìn)卵泡排出。本研究觀察了我院在腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)后給予知柏地黃沖劑口服治療的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2012年1月～2016年2月卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫腹腔鏡下剝除術(shù)患者120例，年齡22～39歲，平均（29.83±5.02）歲，按照入院先后以信封法隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各60例。研究獲醫(yī)院科學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，簽署患者知情同意書(shū)。治療前，兩組患者年齡、體重指數(shù)、囊腫直徑、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2治療方法

兩組患者均在腹腔鏡下采用全身麻醉方式行卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)，手術(shù)止血方式采用薇喬2-0可吸收縫合線縫合與雙極電凝方式止血。觀察組患者術(shù)后給予知柏地黃沖劑口服，對(duì)照組患者給予等劑量溫水口服，觀察時(shí)間為3個(gè)月。知柏地黃沖劑組方：熟地10 g、知母10 g、淮山藥10 g、丹皮12 g、黃柏10 g、山萸肉10 g、菟絲子10 g、澤瀉10 g，水煎服300mL/次，2次/d，治療時(shí)間2周。

1.3檢測(cè)指標(biāo)

分別于治療前、后月經(jīng)自然周期第2天晨空腹取外周靜脈血，采用免疫化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清促卵泡雌激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）、促黃體生成素（luteinizing hormone，LH）、雌二醇（estradiol，E2），試劑盒由德國(guó)羅氏公司提供，按照說(shuō)明書(shū)操作進(jìn)行。

1.4超聲檢查

采用GE Logi彩色超聲診斷儀，探頭頻率5.0～7.0 MHz。采用陰道超聲與盆腔超聲多普勒聯(lián)合監(jiān)測(cè)竇卵泡計(jì)數(shù)（antral follicle count，AFC）、卵巢基質(zhì)血流阻力指數(shù)（resistance index，RI），超聲診斷由兩位主治醫(yī)師獨(dú)立完成，二者診斷一致性檢驗(yàn)（Kappa=0.820）。

1.5療效評(píng)定

參考《中藥新藥治療月經(jīng)不調(diào)的臨床研究指導(dǎo)原則》，采用中醫(yī)癥候量表評(píng)分評(píng)估臨床療效。中醫(yī)癥候評(píng)分參照文獻(xiàn)［5］。臨床療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。顯效：主次癥狀消失，療效指數(shù)＞70%；有效：主次癥狀明顯減輕，療效指數(shù)≥30%；無(wú)效：主次癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)＜30%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件包，正態(tài)分布計(jì)量資料采用（±s）表示，兩組間及組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　兩組患者基礎(chǔ)資料比較（±s）

表1　兩組患者基礎(chǔ)資料比較（±s）

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表2　兩組患者治療前后卵巢功能血清學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表2　兩組患者治療前后卵巢功能血清學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：FSH：促卵泡雌激素；LH：促黃體生成素；E2：雌二醇。組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，*P＜0.05

?

2　結(jié)果

2.1兩組患者治療前后卵巢功能血清學(xué)指標(biāo)比較

治療后，對(duì)照組患者血清FSH、LH水平升高，E2水平下降，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組血清FSH、LH、E2水平變化不明顯，治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.2兩組患者治療前后超聲指標(biāo)比較

治療后，觀察組與對(duì)照組比較，AFC增加，RI降低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3　兩組患者治療前后超聲指標(biāo)比較（±s）

表3　兩組患者治療前后超聲指標(biāo)比較（±s）

注：AFC：竇卵泡計(jì)數(shù)；RI：卵巢基質(zhì)血流阻力指數(shù)。組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義*P

組別　n 　A F C（個(gè)）治療前　治療后R I治療前　治療后觀察組對(duì)照組t值P值6 0 6 0 5 . 3 7 ± 1 . 0 8 5 . 4 9 ± 1 . 0 6 0 . 8 1 5 0 . 2 3 1 7 . 8 3 ± 1 . 3 6*5 . 3 2 ± 1 . 0 7 2 . 9 8 2 0 . 0 0 5 0 . 7 9 ± 0 . 0 3 0 . 8 2 ± 0 . 0 2 0 . 6 5 9 0 . 1 5 1 0 . 5 6 ± 0 . 0 3*0 . 8 9 ± 0 . 0 5 2 . 9 8 2 0 . 0 0 5

2.3兩組患者臨床療效比較

觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，治療后組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4　兩組患者臨床療效比較［n（%）］

3　討論

卵巢儲(chǔ)備功能是指卵巢內(nèi)存留卵泡的數(shù)量與質(zhì)量高低，也即卵巢皮質(zhì)區(qū)內(nèi)可受精卵母細(xì)胞發(fā)育成熟能力，是反映女性生育狀況指標(biāo)之一?？赡技雅輸?shù)量減少，卵母細(xì)胞質(zhì)量下降可導(dǎo)致生育能力下降以及絕經(jīng)期提前，臨床又稱為卵巢儲(chǔ)備功能下降。影響卵巢儲(chǔ)備功能下降的因素既有年齡、肥胖、遺傳等個(gè)體體質(zhì)性因素，又有盆腔感染、卵巢腫瘤、放療、化療以及子宮內(nèi)膜異位癥等卵巢破壞性因素。子宮內(nèi)膜異位癥是指具有生長(zhǎng)分泌功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮以外組織，并因月經(jīng)周期內(nèi)反復(fù)發(fā)生出血等原因引發(fā)臨床出現(xiàn)不P、月經(jīng)異常、盆腔粘連、性交痛等一系列臨床癥狀。手術(shù)切除異位卵巢內(nèi)子宮內(nèi)膜囊腫是首選治療措施。隨著微創(chuàng)理念的重視以及腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下行卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除手術(shù)已經(jīng)普遍應(yīng)用于臨床。隨著腹腔鏡下行卵巢腫瘤以及類腫瘤性病變手術(shù)的開(kāi)展，術(shù)后患者出現(xiàn)卵巢功能下降以及卵巢早衰的現(xiàn)象逐漸引起臨床重視。既往研究［6，7］顯示造成卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者術(shù)后卵巢功能下降的原因可能與：①卵巢異位子宮內(nèi)膜囊腫體積增加破壞周?chē)Ｂ殉步M織；②囊腫內(nèi)周期性出血造成囊腫壁與卵巢皮質(zhì)粘連嚴(yán)重，術(shù)中剝離困難，損傷周?chē)^(guò)多卵巢組織。③腹腔鏡下剝離子宮內(nèi)膜異位組織過(guò)程中，反復(fù)電凝止血增加了周?chē)Ｂ殉步M織的熱損傷效應(yīng)，特別是卵巢門(mén)處有功能正常卵巢組織的破壞，減少卵巢血供，影響術(shù)后卵泡生長(zhǎng)、發(fā)育、成熟。目前已有多項(xiàng)研究［8，9］證實(shí)不同的電凝手術(shù)方法對(duì)于周?chē)Ｂ殉步M織影響存在差異，由于電凝熱透射損傷機(jī)制，單極電凝對(duì)于卵巢組織損傷重于雙極電凝方式。目前，在腹腔鏡下行卵巢異位子宮內(nèi)膜囊腫剝除手術(shù)過(guò)程中應(yīng)盡量減少電凝止血次數(shù)，努力采用縫合止血方法已經(jīng)成為臨床共識(shí)。但臨床實(shí)際工作中由于腹腔鏡下縫合技術(shù)訓(xùn)練有待于提高，電凝止血較為普遍。因此，術(shù)后患者均存在不同程度卵巢儲(chǔ)備功能下降。目前評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備的主要指標(biāo)有性激素以及細(xì)胞因子水平測(cè)定、卵巢超聲探查基礎(chǔ)卵泡數(shù)量、卵巢間質(zhì)內(nèi)基質(zhì)血流以及血流阻力指數(shù)大小等指標(biāo)［10，11］。卵巢功能低反應(yīng)多伴有術(shù)后患者血清FSH、LH水平升高，E2水平下降，卵巢組織內(nèi)間質(zhì)血流減少，血流阻力指數(shù)增加、卵巢體積以及直徑縮小等。本研究發(fā)現(xiàn)治療后，對(duì)照組患者血清FSH、LH水平升高，E2水平下降，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組血清FSH、LH、E2水平變化不明顯，治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組與對(duì)照組比較，AFC增加，RI降低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，治療后組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。目前，治療卵巢功能減退措施包括促性腺激素分泌以及中醫(yī)藥綜合治療等不同方法。中醫(yī)古籍缺少“卵巢儲(chǔ)備功能低下”名稱，但對(duì)于類似病癥見(jiàn)于“月經(jīng)過(guò)少、經(jīng)水早斷、不P”等記載［12］。中醫(yī)理論［13］認(rèn)為腎虛血瘀，精血不足，沖任失養(yǎng)是卵巢功能低下主要病機(jī)。傳統(tǒng)醫(yī)藥在活血化瘀減少術(shù)后炎性反應(yīng)、減輕組織滲出等方面具有顯著效果，同時(shí)，在抑制卵巢顆粒細(xì)胞凋亡，減少卵泡閉鎖，調(diào)節(jié)性激素分泌，增加雌激素，提高卵泡敏感性等方面具有多途徑、多靶點(diǎn)作用機(jī)制［14-16］。本研究采用知柏地黃沖劑，組方中熟地味甘質(zhì)潤(rùn)，補(bǔ)血滋陰，配合知母、淮山藥、丹皮滋陰補(bǔ)血、益精填髓，對(duì)于血虛證具有較好的作用。黃柏清熱解毒，山萸肉補(bǔ)益肝腎、澀精固脫，菟絲子具有養(yǎng)肝明目、益精安胎之功效。多藥聯(lián)合作用可以增加卵巢血供，改善卵巢微循環(huán)，增強(qiáng)免疫機(jī)制，減少卵泡凋亡，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌-性腺-激素軸，促進(jìn)卵子發(fā)育，諸藥協(xié)同對(duì)于術(shù)后卵巢功能減退具有較好的調(diào)理作用。

綜上所述，知柏地黃沖劑可以下調(diào)腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)后卵巢功能低下反應(yīng)，有效改善患者術(shù)后暫時(shí)性卵巢儲(chǔ)備功能下降而引發(fā)的臨床癥狀，從而提高臨床療效。

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The influence of Zhibai Dihuang granule stripping treatment on the ovarian reserve function after operation of ovarian endometriosis cyst with laparoscopic

LIYan
Department of Obstetrics and Gynecology，the General Hospital of Yankuang Group Co.Ltd，Jining273500，China

R713

A

1673-9701（2016）20-0018-04

2016-05-18）