趙霞　郭馨　張東成遼寧省人民醫(yī)院腎內(nèi)科，遼寧沈陽(yáng)　110016

慢性腎功能衰竭患者頸部血管彩超的應(yīng)用及臨床價(jià)值

趙霞郭馨張東成
遼寧省人民醫(yī)院腎內(nèi)科，遼寧沈陽(yáng)110016

目的評(píng)價(jià)慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF）患者頸部血管彩超的應(yīng)用及臨床價(jià)值。方法選擇2013年1月1日～12月31日在我院住院的慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）4期的慢性腎功能衰竭患者，收集原發(fā)病為高血壓腎損害（A組）、2型糖尿病性腎病（B組）、慢性腎小球腎炎（C組）的患者各20例。各組患者隨訪1年后，觀察患者腎小球?yàn)V過(guò)率估計(jì)值（estimated glomerular filitration rate，eGFR）下降程度。結(jié)果A組和B組頸總動(dòng)脈（CCA）的中膜厚度（IMT）均較C組明顯增厚（P＜0.05），而A組和B組頸總動(dòng)脈的IMT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A組和B組頸總動(dòng)脈的斑塊形成和內(nèi)膜增厚硬化的例數(shù)總和明顯多于C組（P＜0.05）。隨訪1年后，A組和B組eGFR的下降程度較C組更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而A組和B組eGFR的下降程度無(wú)顯著差異（P＞0.05）。結(jié)論頸部血管彩色超聲多普勒可以幫助評(píng)價(jià)腎功能進(jìn)展的速度，有助于評(píng)估預(yù)后。

慢性腎功能衰竭；頸部血管彩色超聲多普勒；內(nèi)膜增厚；斑塊形成

［Abstract］Objective To evaluate the application and clinical value of carotid duplex ultrasound in patients with chronic renal failure（CRF）.M ethods Patientswith stageⅣCRF treated in our hospital from January 1，2013 to December 31，2013 were selected and divided based on their primary diseases into three groups:hypertensive kidney lesion （group A），type 2 diabetic nephropathy（group B），and chronic glomerulonephritis（group C），each with 20 cases.The patients in three groups were followed up for 1 year and the declining degree of estimated glomerular filitration rate （eGFR）was observed.Results The intima-media thickness（IMT）of common carotid artery（CCA）was significantly higher in group A and group B than in group C（P＜0.05），while therewas no significant difference in IMT between group A and group B（P＞0.05）.The cases of plaque formation and intima thickening and sclerosiswere significantlymore in group A and group B than in group C（P＜0.05）.After 1 year of follow-up，the decline of eGFR wasmore significant in group A and group B than in group C（P＜0.05）；while there was no significant difference in eGFR between group A and group B（P＞0.05）.Conclusion Crotid duplex ultrasound can help to evaluate the progressive rate of renal function，thus can cntribute to assessment of prognosis.

［Key words］Chronic renal failure；Carotid duplex ultrasound；Intima thickening；Plaque formation

由于社會(huì)人口的老齡化，糖尿病和高血壓發(fā)病率的增加，以及醫(yī)療水平的持續(xù)發(fā)展，慢性腎功能衰竭（CRF）患者越來(lái)越多，目前引起CRF的原發(fā)病大多數(shù)為高血壓腎損害、2型糖尿病性腎病和慢性腎小球腎炎。在治療中，如何延緩慢性腎功能衰竭的進(jìn)展，使患者推遲進(jìn)入尿毒癥期顯得尤為重要。頸部血管彩色超聲多普勒由于其操作簡(jiǎn)單，近年來(lái)在臨床工作中被應(yīng)用廣泛，而且近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，頸部血管動(dòng)脈粥樣硬化病變的程度與全身動(dòng)脈粥樣硬化的程度相一致。本研究旨在通過(guò)檢查各組患者頸部血管彩色超聲多普勒，明確頸部血管病變程度，觀察各組患者腎小球?yàn)V過(guò)率下降速度的差異，幫助醫(yī)生在臨床工作中找到評(píng)估患者腎功能遠(yuǎn)期預(yù)后的簡(jiǎn)便方法，有助于正確評(píng)估病情預(yù)后，適時(shí)選擇保守治療或透析治療。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年1月1日～12月31日在我院住院的CKD4期的CRF患者，收集原發(fā)病為高血壓腎損害（A組）、2型糖尿病性腎?。˙組）、慢性腎小球腎炎（C組）的患者各20例，每組患者收集20例為止。A組男13例，女7例，年齡55～75歲，平均（62.4±16.7）歲；B組男6例，女14例，年齡45～76歲，平均（65.1± 14.2）歲；C組男12例，女8例，年齡26～69歲，平均（57.9±13.5）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：近1個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重急性心衰，嚴(yán)重急性腦血管病變，年齡≥80歲或≤25歲者。所有患者入組時(shí)完善頸部血管彩色超聲多普勒檢查，并測(cè)定eGFR1值，予海昆腎喜膠囊口服降肌酐，并給予有效降壓及降糖治療，使血壓＜140/90mm Hg，空腹血糖＜7mmo/L，餐后2 h血糖＜11.1mmol/L。所有患者隨訪1年，隨訪期滿時(shí)再次測(cè)定eGFR2值。

1.2測(cè)量方法

患者取仰臥位，頸部充分暴露并仰伸，頸總動(dòng)脈內(nèi)中膜測(cè)量位置距分叉處1 cm以上，取不同位置測(cè)量3次，取平均值為頸總動(dòng)脈的IMT值，左右兩側(cè)分別測(cè)量。每例患者左右兩側(cè)頸總動(dòng)脈的IMT，取動(dòng)脈硬化嚴(yán)重側(cè)的測(cè)量值。規(guī)定IMT直徑＜0.9 mm為正常；直徑＞1.5mm或局限性增加0.5mm或較相鄰部位增加50%定義為斑塊；介于兩者之間為內(nèi)膜增厚硬化。所有患者均由同一位有豐富超聲經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師在同一臺(tái)PHLIPSHD11-2多普勒彩色超聲診斷儀上完成儀器操作及參數(shù)測(cè)量和超聲診斷。

1.3eGFR計(jì)算

采用Cockcroft-Gault方程計(jì)算eGFR。eGFR=｛［140-年齡（歲）］×體質(zhì)量（kg）×88.4/［血肌酐（μmol/L）×72］｝×（女性0.85）［1］。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。正態(tài)分布及方差齊性的計(jì)量資料比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1三組頸總動(dòng)脈的IMT比較

CRF患者中A組和B組頸總動(dòng)脈的IMT均較C組明顯增厚（P＜0.05），而A組和B組頸總動(dòng)脈的IMT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2三組頸總動(dòng)脈的斑塊形成和內(nèi)膜增厚硬化比較

A組和B組頸總動(dòng)脈的斑塊形成和內(nèi)膜增厚硬化的例數(shù)總和明顯多于C組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3三組eGFR下降程度的比較

隨訪1年后，A組和B組eGFR的下降程度較C組更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而A組和B組eGFR的下降程度無(wú)顯著差異（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表1　三組頸總動(dòng)脈的IMT比較（±s，mm）

表1　三組頸總動(dòng)脈的IMT比較（±s，mm）

注：與C組比較，*P＜0.05

組別　n　IMT A組B組C組F值P值20 20 20 1.20±0.33*1.51±0.49*0.72±0.16 5.82 0.016

表2　三組頸總動(dòng)脈的斑塊形成和內(nèi)膜增厚硬化比較［n（%）］

表3　三組eGFR下降程度的比較（±s，m L/m in）

表3　三組eGFR下降程度的比較（±s，m L/m in）

注：eGFR1為入組時(shí)eGFR值；eGFR2為隨訪1年后的eGFR值

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3　討論

CKD患者動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病的發(fā)生率較正常人明顯增高［2］，而終末期腎臟病的患者死亡原因多為心腦血管疾病，血管動(dòng)脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度很可能影響CKD患者的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸，旨在通過(guò)此研究找到一種檢測(cè)方法，幫助評(píng)估慢性腎功能衰竭患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。

頸動(dòng)脈因其位置表淺、易于觀察、病變相對(duì)較早等優(yōu)點(diǎn)成為早期反映全身動(dòng)脈情況的窗口［3］，頸總動(dòng)脈的IMT是頸動(dòng)脈粥樣硬化的早期獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［4］。IMT是頸動(dòng)脈管腔內(nèi)膜的界面與血管中層的外膜界面之間的距離，IMT厚度的增加與血管粥樣硬化嚴(yán)重程度密切相關(guān)，因此，其常被用作預(yù)測(cè)血管風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估指標(biāo)。本研究中我們通過(guò)彩色超聲多普勒測(cè)量三組患者頸總動(dòng)脈的IMT，發(fā)現(xiàn)A組和B組頸總動(dòng)脈的IMT均較C組明顯增厚，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而A組和B組間頸總動(dòng)脈的IMT無(wú)明顯差異。A組頸總動(dòng)脈的內(nèi)膜增厚硬化例數(shù)明顯多于C組，而B(niǎo)組頸總動(dòng)脈的斑塊形成例數(shù)明顯多于C組，A組和B組斑塊形成及內(nèi)膜增厚硬化例數(shù)總和明顯多于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這一結(jié)果與以往研究相一致。眾多研究證實(shí)，糖尿病患者無(wú)論在冠狀動(dòng)脈還是腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、周圍動(dòng)脈，都存在較同年齡非糖尿病患者更為嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化［5］，本研究中，B組患者均有斑塊形成或內(nèi)膜增厚硬化，提示糖尿病患者頸部血管均有不同程度的動(dòng)脈粥樣硬化［6］，進(jìn)一步證實(shí)了糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化程度更為嚴(yán)重。動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生機(jī)制主要包括氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)和血管內(nèi)皮功能受損這3個(gè)因素，其中，血管內(nèi)皮功能受損是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的重要啟動(dòng)環(huán)節(jié)，這不僅是因?yàn)檠軆?nèi)皮起著覆蓋血管內(nèi)腔的屏障保護(hù)作用，同時(shí)還是人體的重要的內(nèi)分泌器官和效應(yīng)器官。高血壓、糖尿病發(fā)生、發(fā)展的重要病理基礎(chǔ)是血管功能尤其是血管內(nèi)皮功能的損害［7］，各種心血管危險(xiǎn)因素，如年齡、糖尿病、高血壓、吸煙、左心室肥厚、血脂異常、中心性肥胖、胰島素抵抗、炎癥、交感神經(jīng)功能障礙、高尿酸血癥等均可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能受損，從而引發(fā)全身血管，包括頸部血管的亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化病變［8］。而且有研究指出，高血壓患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度及斑塊形成發(fā)生率與血壓水平程度及高血壓病程呈現(xiàn)明顯的正相關(guān)性。

另外，隨訪1年后A組和B組eGFR的下降幅度較C組更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而A組和B組間eGFR的下降幅度無(wú)顯著差異，提示對(duì)于終末期腎衰竭前期的患者，動(dòng)脈粥樣硬化越嚴(yán)重，eGFR下降的速度越快。通過(guò)本研究可知，如果減輕患者的動(dòng)脈粥樣硬化程度，或許對(duì)保護(hù)殘余腎功能有更好的療效。有研究證實(shí)高血壓的早期腎損害和動(dòng)脈粥樣硬化顯著相關(guān)［9］，高血壓、腎功能下降，動(dòng)脈硬化可能互為因果形成惡性循環(huán)［10］。也有眾多研究已發(fā)現(xiàn)他汀類降脂藥有抑制腎小球系膜細(xì)胞增殖和減少蛋白尿［11］，保護(hù)腎臟的作用，也進(jìn)一步證實(shí)減輕動(dòng)脈粥樣硬化有保護(hù)腎臟的作用［12］。

超聲檢查能夠全程追蹤血管的走行，能夠清晰觀察大動(dòng)脈管壁的粗糙程度、中膜厚度、是否有斑塊形成及判定斑塊的穩(wěn)定性［13］。IMT的增加和斑塊形成是動(dòng)脈粥樣硬化患者血管通過(guò)彩色超聲多普勒能被檢測(cè)到的兩個(gè)重要表現(xiàn)［14］，其中IMT的測(cè)量應(yīng)用更為廣泛，而且在臨床實(shí)踐過(guò)程中有操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)性好、無(wú)創(chuàng)傷等優(yōu)勢(shì)［15］。但超聲檢查需避免人為因素影響，因此我們所有超聲檢查均由同一位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在同一臺(tái)超聲儀上完成，避免了實(shí)驗(yàn)誤差。

本研究旨在提醒大家重視超聲檢查，通過(guò)其初步篩查，評(píng)估CRF的轉(zhuǎn)歸，對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重的患者應(yīng)縮短監(jiān)測(cè)腎功能等指標(biāo)的時(shí)間間隔，適時(shí)透析治療，以免錯(cuò)過(guò)最佳透析時(shí)機(jī)。

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App lication and clinical value of carotid dup lex ultrasound in patients with chronic renal failure

ZHAO Xia GUO XinZHANG Dongcheng
Department of Nephrology，Liaoning People's Hospital，Shenyang110016，China

R445.1；R692.5

A

1673-9701（2016）20-0029-03

2016-05-17）