李志強(qiáng)

[摘要]目的 對玻璃體切除術(shù)治療增殖期視網(wǎng)膜病變的手術(shù)情況進(jìn)行研究分析。方法 選擇2013年12月～2015年1月來我院應(yīng)用玻璃體切除術(shù)治療治療的增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者50例（80眼）的手術(shù)方法、術(shù)后視力改善情況、眼壓變化情況、并發(fā)癥情況進(jìn)行研究。結(jié)果術(shù)后隨訪1～8個(gè)月，50例（80眼）增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病患者中，術(shù)前視力≥0.1合計(jì)48眼（A組），其余術(shù)前視力<0.1合計(jì)32眼（B組）。其中A組術(shù)后視力改善35眼，無明顯變化12眼，視力下降1眼。B組術(shù)后視力改善24眼，視力下降3眼，無改善5眼。術(shù)前所有患者的平均眼壓（13.4±2.1）mm№，術(shù)后1周眼壓升高，達(dá)（19.8±2.3）mm№，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后3周所有患者的眼壓均恢復(fù)正常，平均眼壓為（14.1±1.7）mm Hg。術(shù)中5眼在剝膜時(shí)發(fā)生醫(yī)源性裂孔，術(shù)后5眼眼壓一過性升高，經(jīng)藥物治療后緩解；術(shù)后3眼角膜水腫，3-7d無特殊治療自行恢復(fù)。8眼術(shù)后經(jīng)眼底熒光血管造影補(bǔ)充視網(wǎng)膜光凝。1眼未能及時(shí)隨診7個(gè)月后發(fā)生新生血管性青光眼，經(jīng)睫狀體冷凝眼壓正常。結(jié)論 玻璃體切除術(shù)治療增殖期視網(wǎng)膜病變手術(shù)效果確切，可以明顯改善患者的視力，使眼壓恢復(fù)正常水平，術(shù)后并發(fā)癥少，值得推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]增殖期視網(wǎng)膜病變；玻璃體切除術(shù)；視力；眼壓；并發(fā)癥

[中圖分類號]R774 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）12-210-03

糖尿病視網(wǎng)膜病變是眼科的常見病、多發(fā)病，是糖尿病慢性微血管病變在眼部的常見并發(fā)癥之一，尤其以增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（proliferative diabetie retinopathy，PDR）為最常見。目前臨床對于嚴(yán)重的玻璃體積血、新生血管膜牽拉性視網(wǎng)膜脫離、黃斑部視網(wǎng)膜前出血等病變多采取玻璃體切除手術(shù)。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取2013年12月～2015年1月來我院治療的增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病患者患者50例（80眼）作為研究對象，糖尿病診斷符合1999年10月我國糖尿病學(xué)會的診斷標(biāo)準(zhǔn)吲，術(shù)前控制血糖≤8.3mmol/L，排除有青光眼病史患者及其他疾病導(dǎo)致的視力減退及排除肝、腎功能衰竭、心力衰竭或者血液病等嚴(yán)重全身性疾病，患者或家屬均簽訂知情同意書。其中男30例（42眼），女20例（38眼），年齡36-70歲，平均（51.8±5.2）歲。糖尿病病史1～28年，其中2型糖尿病48例，占96%。糖尿病視網(wǎng)膜病變分期符合我國1984年制訂的糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床分期標(biāo)準(zhǔn)，分為Ⅳ期35例，V期9例，Ⅵ期6例。所有患者分為兩組，將術(shù)前視力≥0.1合計(jì)48眼（A組），其余術(shù)前視力<0.1合計(jì)32眼（B組），兩組患者的性別、年齡、病史等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)適應(yīng)證

嚴(yán)重的不吸收的玻璃體出血，牽拉視網(wǎng)膜脫離合并早期黃斑牽拉，混合性視網(wǎng)膜脫離，致密的視網(wǎng)膜前出血和黃斑前纖維膜，嚴(yán)重進(jìn)行性視網(wǎng)膜纖維血管增生。

1.3手術(shù)方法

所有患者均采用球后阻滯麻醉，采用WSD-m玻璃體切除器，玻璃體切割頭、導(dǎo)光纖維、穿刺針、灌注頭等行標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)睫狀體扁平部三通道閉合式玻璃體切除術(shù)，以600r/min速率行玻璃體切割，切除視軸玻璃體與視網(wǎng)膜無粘連的玻璃體及周邊玻璃體，玻璃體與視網(wǎng)膜粘連部分，剝除視網(wǎng)膜前膜，根據(jù)視網(wǎng)膜下膜存在的部位及多少?zèng)Q定是否取或不取視網(wǎng)膜下膜。將黃斑表面增殖膜徹底剝離干凈，行全視網(wǎng)膜光凝（PRP）。完成玻璃體切除術(shù)后仔細(xì)檢查視網(wǎng)膜情況，最后關(guān)閉鞏膜切口、縫合球結(jié)膜。術(shù)后常規(guī)全身應(yīng)用廣譜抗生素3～5d，局部典必殊眼液每日6次滴眼。

1.4評價(jià)指標(biāo)

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：本文所涉及視力均為矯正視力。術(shù)前視力≥0.1者，若術(shù)后視力較術(shù)前提高2行或2行以上者為視力改善，若術(shù)后視力較術(shù)前提高或降低1行或1行之內(nèi)者為無明顯變化，若術(shù)后視力較術(shù)前降低2行或2行以上者為視力下降。術(shù)前視力<0.1者，將其分為光感手動(dòng)、指數(shù)～<0.02、≥0.02～<0.05、>0.05～<0.1等4個(gè)視力級別，若術(shù)后視力較術(shù)前提高1個(gè)或1個(gè)以上視力級別為視力改善，若術(shù)后視力與術(shù)前為同一視力級別為無明顯變化，若術(shù)后視力較術(shù)前降低1個(gè)視力級別為視力下降，將視力無明顯變化和視力下降統(tǒng)稱為視力無改善。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)均采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1視力改善情況

術(shù)后隨訪1～8個(gè)月，50例（80眼）增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病患者中，術(shù)前視力≥0.1合計(jì)48眼（A組），其余術(shù)前視力<0.1合計(jì)32眼（B組）。其中A組術(shù)后視力改善35眼，無明顯變化12眼，視力下降1眼。B組術(shù)后視力改善27眼，視力下降3眼，無改善2眼。A組視力改善優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=5.342，P<0.05）。

2.2手術(shù)前后眼壓變化情況

術(shù)前所有患者的平均眼壓（13.4±2.1）mm Hg，術(shù)后1周眼壓升高，達(dá)（19.8±2.3）mm Hg，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.425，P<0.05），術(shù)后3周所有患者的眼壓均恢復(fù)正常，平均眼壓為（14.1±1.7）mm Hg。

2.3并發(fā)癥情況

術(shù)中5眼在剝膜時(shí)發(fā)生醫(yī)源性裂孔，術(shù)后5眼眼壓一過性升高，經(jīng)藥物治療后緩解；術(shù)后3眼角膜水腫，3～7d無特殊治療自行恢復(fù)。8眼術(shù)后經(jīng)眼底熒光血管造影補(bǔ)充視網(wǎng)膜光凝。1眼未能及時(shí)隨診7個(gè)月后發(fā)生新生血管性青光眼，經(jīng)睫狀體冷凝眼壓正常。

3.討論

糖尿病患者由于長期高血糖可導(dǎo)致微循環(huán)障礙，視網(wǎng)膜組織缺氧，產(chǎn)生新生血管因子刺激視網(wǎng)膜生長新生血管、破裂、出血，而顯微血管組織的收縮產(chǎn)生牽引性視網(wǎng)膜脫離，導(dǎo)致發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變。糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅳ～Ⅵ期被稱為增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病，Ⅳ～Ⅵ期患者的主要疾病特征為視網(wǎng)膜脫離、纖維血管膜大量增殖及玻璃體積血等。

目前，對于增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變主要是以手術(shù)治療為主，其中玻璃體切除術(shù)為常用術(shù)式，是治療PDR的有效手段。隨著玻璃體手術(shù)技術(shù)的不斷成熟及眼內(nèi)填充物的應(yīng)用，對于增殖性視網(wǎng)膜病變中玻璃體內(nèi)的積血、機(jī)化條索、纖維增殖以及視網(wǎng)膜表面增生的纖維血管膜，甚或視網(wǎng)膜下的增殖條索，均可以一次性清除，從而使視網(wǎng)膜復(fù)位。研究證實(shí)，玻璃體切除術(shù)可以清除增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變引起的玻璃體積血、松解玻璃體對視網(wǎng)膜的牽拉、清除視網(wǎng)膜表面增殖膜及新生血管膜、封閉視網(wǎng)膜裂孔、復(fù)位脫離的視網(wǎng)膜。

筆者體會，手術(shù)的關(guān)鍵及難點(diǎn)是纖維血管增殖膜的剝離和切除。一些纖維增殖膜質(zhì)韌、厚，與視網(wǎng)膜粘連緊密，直接撕除易造成視網(wǎng)膜的牽引、破裂甚至脫離，對于這一類增殖膜采用“分而治之”法，利用視網(wǎng)膜剪或玻切頭將成片或成條的纖維膜分次剪開成小片后再依次去除。對于確實(shí)無法撕除的增殖膜則利用高速玻切頭盡量縮小面積并解除其余周圍的連接。本研究中50例（80眼）增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病患者中，術(shù)前視力<0.1患者術(shù)后視力改善35眼，術(shù)前視力≥0.1術(shù)后視力改善24眼，術(shù)后3周所有患者的眼壓均恢復(fù)正常，平均眼壓為（14.1±1.7）mm Hg，說明玻璃體切除術(shù)治療增殖期視網(wǎng)膜病變手術(shù)效果確切，可以明顯改善患者的視力，使眼壓恢復(fù)正常水平，術(shù)后并發(fā)癥少，值得推廣和應(yīng)用。