張際平　葉頌霖　伍見峰

[摘要]目的 探討股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定（PFNA）在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折中治療圍手術期隱性出血影響因素。方法 選取2014年2月～2015年1月我院收治80例行PFBA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折老年患者為研究對象，比較患者術后1、2、3d隱血出血量，并分析性別、年齡、骨折類型、體重、手術時間、合并癥、是否放置引流管等相關因素對隱形出血影響。結(jié)果 患者術后第1天隱性出血量顯著多于術后第2、3天，呈逐漸減少趨勢，組間各值比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。年齡>75歲、骨折類型為Ⅳ～Ⅴ級，合并有高血壓、糖尿病、心腦血管疾病及手術時間≥1.5h患者圍手術期隱性出血量相對增多，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。年齡、骨折類型、高血壓、糖尿病、心腦血管疾病及手術時間均為影響PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折中隱性出血危險因素。結(jié)論 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術治療圍手術期隱性出血易發(fā)生于術后24h內(nèi)，臨床中對高齡、骨折類型為Ⅳ～Ⅴ級且合并高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、手術時間>1.5h患者應密切監(jiān)測生命體征、檢測血常規(guī)，積極預防隱性出血所引起不良事件。

[關鍵詞]老年；股骨轉(zhuǎn)子間骨折；股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定；隱性出血

[中圖分類號]R687.3 [文獻標識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）12-203-04

股骨轉(zhuǎn)子間骨折為臨床中常見骨折類型，好發(fā)于中老年患者，對患者生活質(zhì)量造成嚴重影響。手術為治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折主要方法，PFNA具有創(chuàng)傷小、固定效果好等特點，被廣泛應用于臨床。以往臨床中認為PFNA術中出血量少，對患者影響較小，但實際臨床工作中發(fā)現(xiàn)患者術后血紅蛋白、紅細胞比容顯著下降，隨著研究深入，發(fā)現(xiàn)術后患者存在隱性出血。術后隱性出血對患者預后甚至生命影響較大，為探究PFNA在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折中治療圍手術期隱性出血量及影響因素，筆者進行本次研究，具體報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取2014年2月～2015年1月我院骨科住院部收治80例行PFBA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折老年患者為研究對象。其中男38例，女42例；年齡65-81歲，平均（74.8±3.4）歲。所以患者均符合納入標準，且均在醫(yī)師告知下了解疾病、手術方法，簽署手術同意書和知情同意書，自愿進行手術和本次研究。

1.2納入及排除標準

（1）所有患者入院后根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)，結(jié)合X線、CT等相關輔助檢查均明確診斷為股骨轉(zhuǎn)子間骨折。（2）所有患者均為初次股骨轉(zhuǎn)子間隔著，行擇期手術，均有手術指征，無手術絕對禁忌證。（3）排除合并有嚴重心肺肝腎功能不全患者，排除有血液系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙患者。（4）排除有精神疾病、癡呆等不能配合完成治療和研究患者。

1.3方法

收集患者一般情況，包括性別、年齡、骨折類型、體重，并統(tǒng)計患者合并癥，包括高血壓、糖尿病、肝功能障礙、腎功能障礙、肺部感染、心腦血管疾病，統(tǒng)計患者手術時間、是否放置引流管等。患者術前及術后1、2、3d分別檢測血常規(guī)，通過Gross方程計算患者隱性出血量并進行比較。計算方法：（1）失血總量（total red blood cell volume loss）=術前血容量（patient blood volume，PBV）×（紅細胞比容術前一紅細胞比容術后）。（2）PBV可以通過Nadler等方法計算：PBV=k1×身高（m）³+k2×體質(zhì)量（kg）+k3。男性患者k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性患者k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833。（3）隱性失血=失血總量-顯性失血（術中顯性失血量+術后顯性失血量）。

1.4統(tǒng)計學方法

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件包分析，隱性出血量采用（x±s）表示并用F檢驗，影響隱性出血發(fā)生相關因素進行單因素分析（x2趨勢檢驗）及多因素分析（Logistic回歸分析），檢驗標準a=0.05，P<0.05則差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1患者術后1、2、3d隱性出血量比較

患者術后第1天隱性出血量顯著多于術后第2、3天，呈逐漸減少趨勢，組間各值比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2影響圍手術期隱性出血單因素分析

年齡>75歲、骨折類型為Ⅳ～Ⅴ級，合并有高血壓、糖尿病、心腦血管疾病及手術時間≥1.5h患者圍手術期隱性出血量顯著增多，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3多因素分析

對相關危險因素進行Logistic多因素分析，得出年齡、骨折類型、高血壓、糖尿病、心腦血管疾病及手術時間均為影響PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折中隱性出血危險因素。見表3。

3.討論

股骨轉(zhuǎn)子問骨折好發(fā)于中老年患者，臨床研究指出，由于骨質(zhì)疏松增加患者骨折發(fā)生率，因此股骨骨折在中老年人群發(fā)生率顯著高于青年人。隨著我國人口老齡化到來，股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生率呈逐年上升趨勢，對患者生命、健康及生活質(zhì)量造成嚴重影響，臨床中不能忽視。手術為治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折最有效方法，可快速恢復骨折解剖結(jié)構(gòu)，提高穩(wěn)定型，有助于早期進行功能鍛煉，降低并發(fā)癥發(fā)生。股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術（PFNA）為目前臨床中治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者中最有效手術方法，具有創(chuàng)傷小、固定效果顯著等優(yōu)點，被臨床廣泛采用。既往研究指出，PFNA術中患者出血量相對其它手術方式顯著降低，可控制在300mL內(nèi)，對患者血容量、血紅蛋白等影響較小，約95%以上患者無需輸血治療，極大提高患者術后康復。但近年來隨著臨床研究深入，發(fā)現(xiàn)患者術后血容量、血紅蛋白等指標呈下降趨勢，與術中出血量明顯不相符，證實術后存在隱性出血。同時有學者研究指出，股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術患者圍手術期隱性出血量顯著多于顯性出血量，并在術后24h內(nèi)出血量最多。同時研究指出，老年患者機體抵抗力較差，合并癥較多，如隱性出血量增多而臨床中未被發(fā)現(xiàn)并及時治療，可引起患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，嚴重者危及患者生命。因此，臨床中對老年股骨間骨折手術患者圍手術期隱性出血不容忽視。

隱性出血重點在于預防，圍手術期積極避免危險因素，對高?；颊哌M行重點觀察、預防，并指導臨床輸血可提高患者治療效果，保障患者生命健康。本次研究將80例行PFNA術治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折老年患者作為研究對象，得出患者術后1d、2d、3d隱性出血量呈逐漸減少趨勢，術后第1天出血量最多。因此，臨床中應重點監(jiān)測患者術后24h內(nèi)生命體征、血容量、血紅蛋白等相關指標，以早發(fā)現(xiàn)、早治療，避免隱性出血導致不良事件發(fā)生。本次研究將患者一般資料及臨床相關因素進行單因素分析，得出年齡>75歲、骨折類型為Ⅳ～Ⅴ級，合并有高血壓、糖尿病、心腦血管疾病及手術時間≥1.5h患者圍手術期隱性出血量顯著增多，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。同時對相關危險因素進行Logistic多因素分析，得出年齡、骨折類型、高血壓、糖尿病、心腦血管疾病及手術時間均為影響PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折中隱性出血危險因素。研究表明，75歲以上高齡患者，同時合并有高血壓、糖尿病等慢性疾病患者機體耐受力顯著降低，在麻醉和手術打擊后，患者機體生理平衡被打破，術后可能導致血液進入組織間隙，不參與體循環(huán)，從而降低患者血容量和血紅蛋白量。另有學者研究指出，患者術后隱性出血發(fā)生可能與患者機體承受較大打擊后消耗所致。同時有學者采用同位素標記方法得出，骨折患者術后隱性出血原因可能于術中骨水泥、骨髓脂肪、骨碎片等進入血液系統(tǒng)引起毛細血管異常開放，主要為手術時間延長和手術創(chuàng)傷引起。目前，臨床中關于患者術后隱性出血尚未作出定論，仍需進行相關研究，應以預防為主。

綜上所述，PFNA在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折中治療術后第1d隱性出血量最多，影響患者隱性出血量危險因素有年齡、骨折類型、高血壓、糖尿病、心腦血管疾病及手術時間。臨床中臨床中對高齡、骨折類型為Ⅳ～Ⅴ級且合并高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、手術時間>1.5h患者應密切監(jiān)測生命體征、檢測血常規(guī)，積極預防隱性出血引起不良事件。