林水華　謝薇　雷婷　邱銀汝　萬志敏　張士慶　賈國良　張?jiān)聪?/p>

[摘要]目的 探討超聲測量封堵器伸展徑和厚度在房間隔缺損（ASD）介入治療中的價(jià)值，為臨床提供另一種更直接、有效的評估手段。方法 回顧性分析房間隔介入治療的58例患者，在術(shù)中及術(shù)后翌日進(jìn)行了封堵器伸展徑及厚度的測量，按照封堵器的選擇遵循《常見先天性心臟病介入治療中國專家共識》，將病例分成標(biāo)準(zhǔn)組及非標(biāo)準(zhǔn)組，對封堵器釋放后的伸展徑及厚度與術(shù)前房間隔缺損最大徑、封堵器的型號進(jìn)行分析。結(jié)果 標(biāo)準(zhǔn)組封堵器伸展徑與缺損最大徑測值相近，且與之高度相關(guān)（r=0.986），其相關(guān)性較非標(biāo)準(zhǔn)組高；在標(biāo)準(zhǔn)組封堵器型號≤15mm組封堵器厚度明顯小于封堵器型號15～30mm組（P<0.05）。結(jié)論 在ASD缺損介入治療中，匹配的封堵器其伸展徑測值與術(shù)前房間隔缺損最大徑相近，封堵器厚度值與封堵器的型號相關(guān)，對于封堵器型號≤15mm者，厚度值一般不超過10mm，封堵器型號15～30mm者，厚度值在10～15mm間。

[關(guān)鍵詞]封堵器；伸展徑；厚度；房間隔缺損介入治療；超聲心動圖

[中圖分類號]R540.45；R541.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）12-163-03

我國的先心病發(fā)病率居高不下，房間隔缺損是我國最常見的先天性心臟病之一，以繼發(fā)孔型最為[基金項(xiàng)目]廣東省東莞市醫(yī)療衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目常見。自從1997年及2001年Amplatzer封堵器問世以來，房間隔缺損的介入比例已達(dá)到60%，介入治療較傳統(tǒng)開胸手術(shù)有著操作簡單、住院時(shí)間短、微創(chuàng)、風(fēng)險(xiǎn)小等優(yōu)勢。而精確的超聲是提高介入比例和成功率的關(guān)鍵。傳統(tǒng)超聲對介入術(shù)中評估封堵器更多依賴于操作者的經(jīng)驗(yàn)，無定量指標(biāo)，本研究主要通過測量封堵器的伸展徑和厚度與術(shù)前房間隔缺損最大徑及封堵器的型號進(jìn)行分析，探討之間的關(guān)系以指導(dǎo)封堵器的釋放，為臨床評估封堵器提供更客觀、科學(xué)、有效的方法。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取我院2013年1月～2015年1月完成房間隔介入治療的58例患者，年齡4～47歲，平均23.9歲，其中年齡<14歲的20例，年齡>14歲的38例。男25例，女33例。房間隔缺損的大小為4～29mm之間，全部患者均為單發(fā)繼發(fā)孔型房間隔缺損。

1.2方法

采用飛利浦IE33Matrx（術(shù)前、術(shù)后測量）、CX50（術(shù)中監(jiān)測）彩色多普勒超聲儀。ASD介入治療的適應(yīng)證：年齡≥3歲；繼發(fā)孔型ASD直徑≥5mm，伴右心容量負(fù)荷增加，≤36mm的左向右分流ASD；缺損邊緣距冠狀靜脈竇，上下腔靜脈及肺靜脈的距離≥5mm，距離房室瓣≥7mm；房間隔的直徑大于所選用封堵器傘左房側(cè)直徑；不合并必須外科手術(shù)的其他心臟畸形。術(shù)前經(jīng)胸超聲心動圖測量缺損上下徑、左右徑、前上緣與后下緣的距離及與上下腔的距離，采取切面為：大動脈短軸、旁四腔及劍下兩腔（小兒及體瘦者），成人經(jīng)食道實(shí)時(shí)三維超聲獲得房缺形態(tài)、大小，與周邊組織關(guān)系、距離，觀察ASD缺損的大小、形狀，殘緣厚度、判斷殘緣的軟硬及進(jìn)行去軟后的缺損各徑線測量，以取得缺損最大徑線。術(shù)中監(jiān)測：在確保左右傘盤完全在房缺兩側(cè)，無明顯殘余分流，對周邊結(jié)構(gòu)包括左房、右房、二三尖瓣，冠狀靜脈竇等無不良影響的情況下，并且封堵器位于缺損中央，封堵器的傘面和房間隔平行。分別在短軸、旁四腔測量伸展徑及傘厚度。封堵器型號選擇標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)ASD最大測量直徑，成人加4～6mm，小兒（<14歲）增加2～4mm，大ASD（>30mm）時(shí)封堵器可能增加至8-10mm。

全部病例的封堵器均選用Amplatzer封堵器（北京華醫(yī)圣杰科技有限公司），均為單發(fā)繼發(fā)孔型房間隔缺損，以封堵器型號的選擇是否遵循專家共識標(biāo)準(zhǔn)將患者分為兩組分別稱為：標(biāo)準(zhǔn)組及非標(biāo)準(zhǔn)組，對封堵器釋放后的伸展徑及厚度（對應(yīng)測量缺損最大徑所用切面取得）與術(shù)前房間隔缺損最大徑，封堵器的型號進(jìn)行分析，并在術(shù)中及術(shù)后翌日進(jìn)行了封堵器伸展徑及厚度的測量，術(shù)后隨訪半年，并2～3年內(nèi)每3～6個月復(fù)查一次。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，封堵器伸展徑測值與缺損最大徑的均值比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及對封堵器伸展徑測值與缺損最大徑進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析，封堵器厚度組間差異進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

58例ASD介入患者中，符合標(biāo)準(zhǔn)組封堵器型號的選擇的有49例，非標(biāo)準(zhǔn)組封堵器型號選擇的為9例，標(biāo)準(zhǔn)組中封堵器伸展徑范圍為（13.61±6.16）mm，缺損最大徑為（13.19±6.36）mm，伸展徑的測值與缺損最大徑測量值相近（t=-1.168，P>0.05），見表1，且與之高度相關(guān)（r=0.986，P<0.01），以ASD最大徑為自變量（x），封堵器伸展徑為因變量（Y）的直線相關(guān)方程為：Y=0.97038X+0.89907，r=0.986，（P<0.01），非標(biāo)準(zhǔn)組中封堵器伸展徑范圍為（26.22±4.24）mm，缺損最大徑為（22.22±6.32）mm，伸展徑的測值明顯大于缺損最大徑（t=-4.702，P<0.05），見表1，但與之亦高度相關(guān)（r=0.980，P<0.01）。標(biāo)準(zhǔn)組封堵器伸展徑與缺損最大徑的相關(guān)性較非標(biāo)準(zhǔn)組略高。在非標(biāo)準(zhǔn)組隨訪中部分患者出現(xiàn)心律失常（早搏、房室傳導(dǎo)阻滯等）、胸悶等不適。在標(biāo)準(zhǔn)組中封堵器型號≤15mm組封堵器厚度明顯小于封堵器型號15～30mm組（P<0.05），見表2。封堵器厚度值與封堵器的型號相關(guān)，亦即與缺損大小相關(guān)。封堵器伸展徑及厚度均與缺損最大徑相關(guān)。對于封堵器型號≥30mm只有1例，因例數(shù)太少，不加以評價(jià)，尚需進(jìn)一步研究。

3.討論

封堵器介入治療先天性心臟病因其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，治療效果明確，操作可行性及可重復(fù)性高被越來越多的醫(yī)師及患者所接受。目前臨床廣泛應(yīng)用的Amplatzer封堵器以鎳鈦合金絲編織成金屬網(wǎng)，具有超彈性，形態(tài)記憶功能，有優(yōu)越的操控性，自膨脹性能可反復(fù)回收和釋放，生物相容性好。其由三部分組成：雙盤及連接的腰部。腰部直徑?jīng)Q定型號大小，直接與ASD缺損大小相關(guān)。封堵器伸展徑指的是封堵器釋放后傘腰直徑（圖1），與缺損最大徑相當(dāng)，一般比自然狀態(tài)下傘腰直徑小50%～60%左右。封堵器厚度指釋放后左、右傘盤之間的距離（圖1），過厚說明所選封堵器型號過大。以往超聲心動圖對封堵器合適與否的評價(jià)是觀察封堵器位于缺損中央，封堵器的傘面和房間隔平行，及其對周邊組織是否有影響，有無殘余分流，與檢查者的經(jīng)驗(yàn)有很大關(guān)系，并無一量化指標(biāo)。本研究通過對標(biāo)準(zhǔn)組及非標(biāo)準(zhǔn)組中缺損最大徑、封堵器伸展徑及封堵器厚度觀察，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性分析得出相互之間的關(guān)系，用于評判封堵器是否合適，指導(dǎo)是否徹底釋放或重新更換。所選封堵器是否合適，對介入治療的療效至關(guān)重要，封堵器過大，左右傘盤占據(jù)了左、右房容積，影響靜脈回流，對二三尖瓣功能造成一定影響，且封堵器表面內(nèi)皮化進(jìn)程慢，形成血栓及發(fā)生亞急性感染性心內(nèi)膜炎的概率增加。封堵器過小，不能完全覆蓋缺損口，易存在殘余分流，且不容易成功釋放，即使暫時(shí)成功釋放，但封堵器容易移位及脫落進(jìn)入左房或右房，并可進(jìn)入左心室或右心室，甚至進(jìn)入肺動脈或主動脈，難以取出者甚需急診外科手術(shù)。

綜上所述，超聲測量封堵器伸展徑及厚度與術(shù)前房間隔缺損最大徑及封堵器的型號進(jìn)行分析，并得出其之間的關(guān)系，以指導(dǎo)封堵器的釋放，另可校正術(shù)前測值，提高術(shù)前超聲的準(zhǔn)確性，保證封堵器可靠選擇有重要的實(shí)用價(jià)值。