葉丹　李綠蓉

[摘要]目的 比較宮腔鏡下電切術(shù)與刮宮術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉不孕患者的臨床效果。方法 選取我院從2014年1月～2015年12月入院治療的150例子宮內(nèi)膜息肉不孕患者做為研究對(duì)象。按照入院順序隨機(jī)分為觀察組75例與對(duì)照組75例，觀察組患者應(yīng)用宮腔鏡下電切術(shù)治療，對(duì)照組患者應(yīng)用宮腔鏡下刮宮術(shù)治療。比較兩組患者的臨床療效、患者圍術(shù)期臨床指標(biāo)、術(shù)后1年內(nèi)月經(jīng)量變化及有無(wú)復(fù)發(fā)。比較兩組患者內(nèi)膜組織中TNF-α、IL-6和IL-1β的mRNA的表達(dá)。結(jié)果 兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)無(wú)顯著性差異，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率及術(shù)后陰道出血并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組患者，觀察組患者治療后妊娠率高于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)前月經(jīng)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組患者術(shù)后1年內(nèi)月經(jīng)量低于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組（電切術(shù)組）患者TNF-α、IL-6和IL-1β的的mRNA水平顯著低于對(duì)照組（刮宮術(shù)組），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 臨床應(yīng)用宮腔鏡下電切術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉不孕癥患者，與傳統(tǒng)刮宮術(shù)有相比，其優(yōu)勢(shì)在于顯著減少了患者復(fù)發(fā)率及陰道出血并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)患者的生育功能無(wú)影響。

[關(guān)鍵詞]宮腔鏡；電切術(shù)；刮宮術(shù)；子宮內(nèi)膜息肉不孕癥

[中圖分類號(hào)]R737.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]2095-0616（2016）12-73-04

有報(bào)道指出，子宮內(nèi)膜息肉屬于婦科常見病癥，病因?yàn)樽訉m內(nèi)膜增生引發(fā)子宮內(nèi)膜組織凸起結(jié)節(jié)，影響患者的正常妊娠，導(dǎo)致不孕癥發(fā)生，其發(fā)病率呈逐年遞增趨勢(shì)，故臨床對(duì)于該病的診斷與治療成為研究的重點(diǎn)。隨著新型醫(yī)療器械與技術(shù)的不斷推出，特別是宮腔鏡的臨床應(yīng)用日益廣泛，宮腔鏡技術(shù)成為子宮內(nèi)膜息肉不孕癥患者的臨床診斷與治療的首選措施。我院從2014年1月開始研究宮腔鏡下電切術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉不孕癥患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取我院從2014年1月～2015年12月入院治療的150例子宮內(nèi)膜息肉不孕患者做為研究對(duì)象。在患者知情同意和醫(yī)院倫理委員通過(guò)下，按照入院順序隨機(jī)分為觀察組75例與對(duì)照組75例。觀察組患者均為女性，年齡27～41歲，平均（29.5±10.3）歲；不孕癥時(shí)間1～8年，平均（4.7±1.9）年；原發(fā)性不孕22例，繼發(fā)性不孕53例；息肉類型：?jiǎn)伟l(fā)51例，多發(fā)24例。對(duì)照組患者均為女性，年齡28～42歲，平均（29.8±10.7）歲；不孕癥時(shí)間1～7年，平均（4.5±1.3）年；原發(fā)性不孕25例，繼發(fā)性不孕50例；息肉類型：?jiǎn)伟l(fā)55例，多發(fā)20例。上述患者均符合子宮內(nèi)膜息肉不孕癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量較以往顯著增多，無(wú)規(guī)則性子宮出血，超聲影像學(xué)檢測(cè)結(jié)果提示子宮內(nèi)回聲異常，婦科檢查子宮內(nèi)膜位置可觸診凸出結(jié)節(jié)。上述患者排除子宮肌瘤、功能紊亂性子宮出血及子宮內(nèi)膜癌病例，其他影響本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果的病例。兩組患者的年齡、不孕癥時(shí)間、息肉類型及不孕分類等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），臨床分組具有可比性。

1.2手術(shù)方法

所有患者于經(jīng)期結(jié)束4～7d內(nèi)擇期實(shí)施手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前6h應(yīng)用米索前列醇（湖北葛店人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20073696）軟化宮頸，取膀胱截石位，硬脊膜外阻滯麻醉后，仔細(xì)檢查宮頸，擴(kuò)張頸管，應(yīng)用OLYMPUS公司HYF-1T型宮腔鏡置入宮腔內(nèi)開始手術(shù)，術(shù)中膨?qū)m液為5%葡萄糖溶液勻速置入子宮中，流速為110～150mL/min，將宮壓調(diào)節(jié)至90～100mm Hg（1mm Hg=0.133Kpa）。觀察組患者應(yīng)用電切術(shù)治療：術(shù)中直視條件下，應(yīng)用環(huán)狀電極刀對(duì)官腔內(nèi)膜組織息肉基底位置切割處理，切割功率70～90W，電凝功率40～60W，依據(jù)患者內(nèi)膜息肉實(shí)際情況部分切除息肉周邊內(nèi)膜組織，負(fù)壓吸引后宮腔鏡下確認(rèn)息肉有無(wú)殘存。對(duì)照組患者應(yīng)用刮宮術(shù)治療：術(shù)中直視條件下，依據(jù)內(nèi)膜息肉的大小、位置及數(shù)量不同患者的實(shí)際情況，應(yīng)用適合的刮匙刮取息肉，負(fù)壓吸引后宮腔鏡下確認(rèn)息肉有無(wú)殘存。所有患者術(shù)后口服醋酸甲羥孕酮膠囊（重慶市華鼎現(xiàn)代生物制藥有限責(zé)任公司，H20040297）治療，2次/d，每次0.25mg，藥物治療周期為90d。

1.3臨床觀察指標(biāo)

記錄兩組患者的住院時(shí)間、手術(shù)用時(shí)、術(shù)中失血量及術(shù)后有無(wú)陰道出血等并發(fā)癥出現(xiàn)；于術(shù)前及術(shù)后第90、180及360天三個(gè)檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)對(duì)所有患者應(yīng)用宮腔鏡復(fù)查，評(píng)估有無(wú)復(fù)發(fā)，月經(jīng)量指標(biāo)變化。應(yīng)用實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測(cè)兩組患者內(nèi)膜組織中TNF-α、IL-6和IL-1β的mRNA的表達(dá)。注：RT-PCR反應(yīng)使用的是20μL體系的SYBRGreen qPCR混合反應(yīng)液，每個(gè)反應(yīng)重復(fù)3次。反應(yīng)條件如下：起始95℃孵育10 min；隨后進(jìn)入循環(huán)，95℃15s，60℃1min，共40個(gè)循環(huán)。TNF-α、IL-6和IL-1β的的mRNA水平均用B-actin來(lái)計(jì)算相對(duì)值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)以（x±s）的形式表示，采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)效果及圍術(shù)期指標(biāo)比較

兩組患者在住院時(shí)間、手術(shù)用時(shí)以及術(shù)中出血量的圍術(shù)期指標(biāo)無(wú)顯著性差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率及術(shù)后陰道出血并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組患者，觀察組患者治療后妊娠率高于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者術(shù)前及術(shù)后1年內(nèi)月經(jīng)量變化比較

兩組患者術(shù)前月經(jīng)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組患者術(shù)后1年內(nèi)月經(jīng)量低于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3兩組患者內(nèi)膜組織中TNF-α、IL-6和IL-1β的mRNA的表達(dá)

觀察組（電切術(shù)組）患者TNF-α、IL-6和IL-1β的的mRNA水平顯著低于對(duì)照組（刮宮術(shù)組），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見圖1、2、3。

3.討論

有學(xué)者研究結(jié)果顯示，子宮內(nèi)膜息肉（endometrial polyps，EP）做為女性生育期及更年期常見的良性腫瘤性病癥，可引發(fā)子宮出血、腹痛、不孕等，臨床表現(xiàn)為不孕、月經(jīng)量較以往顯著增多，月經(jīng)周期無(wú)規(guī)則等。有統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，我國(guó)不孕癥患者中約6.58%～16.88%為子宮內(nèi)膜息肉引發(fā)的不孕，絕大多數(shù)子宮內(nèi)膜息肉位于子宮與輸卵管二者結(jié)合位置，影響輸卵管開口大小，進(jìn)而阻塞輸卵管，影響正常妊娠過(guò)程，妨礙精子與卵子結(jié)合為受精卵，影響妊娠結(jié)果。子宮內(nèi)膜息肉多發(fā)或體積較大時(shí)對(duì)正常宮腔擠壓，使之形變，發(fā)生病理占位改變，影響宮腔組織血供，改變了受精卵發(fā)育子宮內(nèi)膜環(huán)境，影響精子移動(dòng)與受精卵著床，最終發(fā)展為子宮內(nèi)膜息肉不孕癥。子宮內(nèi)膜息肉炎性作用是一個(gè)漫長(zhǎng)生理過(guò)程，通過(guò)逐步影響子宮內(nèi)環(huán)境，少數(shù)可出現(xiàn)感染，直接影響精子的正常移動(dòng)與存活。有學(xué)者研究結(jié)果提示，對(duì)于子宮內(nèi)膜息肉不孕癥患者的治療措施，首先需要完全祛除息肉、抑制炎癥感染、降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

有報(bào)道稱，以往對(duì)于子宮內(nèi)膜息肉不孕患者的常規(guī)手術(shù)治療方法為鉗夾術(shù)、刮宮術(shù)等，以刮宮術(shù)為最易實(shí)施的一種，只需對(duì)子宮內(nèi)膜息肉進(jìn)行定位，依據(jù)其大小、數(shù)量應(yīng)用合適刮匙刮除即可，此種方法手術(shù)操作時(shí)只要刮匙合適，刮除徹底即可，術(shù)后應(yīng)用宮腔鏡復(fù)查確認(rèn)有無(wú)殘存息肉即可，是臨床常用的普遍治療措施，該方法缺點(diǎn)為漏診率高、術(shù)后陰道出血并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率均較高。

有學(xué)者實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，隨著腔鏡技術(shù)的不斷推陳出新，宮腔鏡電切技術(shù)的臨床廣泛開展與使用，國(guó)外學(xué)者已經(jīng)開始應(yīng)用宮腔鏡微創(chuàng)技術(shù)代替?zhèn)鹘y(tǒng)刮宮術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉不孕患者，此技術(shù)可依據(jù)不同年齡、生育要求的患者因人而異的安排官腔鏡電切術(shù)治療。宮腔鏡電切術(shù)中，要求操作醫(yī)師熟練掌握手術(shù)技術(shù)，硬脊膜外阻滯麻醉?xiàng)l件下實(shí)施電切術(shù)，由于術(shù)中完全直視條件下切除息肉，切除位置可達(dá)息肉基底部，直接切除息肉組織，較傳統(tǒng)刮宮術(shù)刮除更加精確，息肉組織取樣更精準(zhǔn)，減少漏診率，可徹底清除息肉組織，以減少?gòu)?fù)發(fā)率。有學(xué)者實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，宮腔鏡電切術(shù)組織切除深度可至子宮淺肌層2-2.5mm位置，徹底切除內(nèi)膜組織，防止其再生，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。有學(xué)者實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，刮宮術(shù)僅能將組織息肉刮除，清除局部?jī)?nèi)膜息肉，刮除不徹底，周邊內(nèi)膜長(zhǎng)出新的息肉組織，而電切術(shù)可深層切除內(nèi)膜息肉，從源頭阻斷內(nèi)膜組織再生，減少術(shù)后息肉組織復(fù)發(fā)率。

本次研究顯示部分習(xí)慣性流產(chǎn)與子宮內(nèi)膜炎有關(guān)，TNF-α、IL-6和IL-1β為主要反應(yīng)炎癥的指標(biāo)。觀察組（電切術(shù)組）患者TNF-α、IL-6和IL-1β的的mRNA水平顯著低于對(duì)照組（刮宮術(shù)組），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0321，t=5.2981）。

我院通過(guò)對(duì)子宮內(nèi)膜息肉不孕癥患者實(shí)施宮腔鏡下電切術(shù)治療，觀察組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率及術(shù)后陰道出血并發(fā)癥發(fā)生率為5.33%、9.33%低于對(duì)照組患者的22.67%、17.33%，觀察組患者治療后妊娠率為94.67%高于對(duì)照組患者的70.67%，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003，x2=11.142）。觀察組患者術(shù)后1年內(nèi)月經(jīng)量低于對(duì)照組患者，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.037，t=4.892）。

綜上所述，臨床應(yīng)用宮腔鏡下電切術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉不孕癥患者，與傳統(tǒng)刮宮術(shù)相比，其優(yōu)勢(shì)在于顯著減少了患者復(fù)發(fā)率及陰道出血并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)患者的生育功能無(wú)影響。