梁楚森

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小骨窗血腫清除術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血合并腦疝的臨床價(jià)值研究

梁楚森

目的探討小骨窗血腫清除術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血合并腦疝的臨床價(jià)值。方法收集住院手術(shù)治療的基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血合并腦疝患者143例的臨床資料，以實(shí)際所行手術(shù)方式分為小骨窗組(小骨窗血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù))73例和大骨瓣組(大骨瓣開顱+去骨瓣減壓術(shù))70例，分析兩組術(shù)前及術(shù)后7 d時(shí)神經(jīng)功能缺損(MESSS)及道格拉斯(GCS)評(píng)分，術(shù)后半年時(shí)療效。結(jié)果兩組術(shù)后MESSS與GCS評(píng)分較術(shù)前明顯改善(P<0.01)；小骨窗組術(shù)后半年時(shí)存活率為97.26%，高于大骨瓣組的87.14%(P<0.05)，小骨窗組術(shù)后半年時(shí)致殘率、術(shù)后住院期間并發(fā)癥發(fā)生率為56.16%、5.48%，低于大骨瓣組的75.71%、17.14%(P<0.05)；小骨窗組治療總有效率為87.68%，高于大骨瓣組的74.29(P<0.05)。結(jié)論小骨窗血腫清除術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血合并腦疝具有創(chuàng)傷性小、利于腦疝治療及神經(jīng)功能恢復(fù)的優(yōu)勢(shì)。

小骨窗血腫清除術(shù)；基底節(jié)區(qū)；高血壓性腦出血；腦疝

高血壓腦出血并不少見，出血部位以基底節(jié)區(qū)較為多見，對(duì)少量非活動(dòng)性出血可采用保守治療[1]，如出血量較大、為持續(xù)活動(dòng)性出血，外科手術(shù)是基底節(jié)區(qū)出血主要治療手段[2]，如患者合并腦疝則預(yù)后往往較差，病死率及致殘率明顯升高[3]。筆者對(duì)小骨窗血腫清除術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血合并腦疝的臨床價(jià)值進(jìn)行了研究，結(jié)果如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2008年1月～2014年8月在我院手術(shù)治療的基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血合并腦疝患者143例的臨床資料，以實(shí)際所行手術(shù)方式分為小骨窗組(小骨窗血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù))73例和大骨瓣組(大骨瓣開顱+去骨瓣減壓術(shù))70例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①高血壓腦出血及出血部位經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診。②道格拉斯(GCS)評(píng)分≥3分。③均有腦疝發(fā)生癥狀。④臨床資料完整。小骨窗組中男48例、女25例，年齡36～76(54.23±10.74)歲，出血量50～115(60.36±12.60)ml，GCS評(píng)分4～9(6.31±2.40)分；大骨瓣組中男46例、女24例，年齡35～78(54.49±10.98)歲，出血量50～118(61.11±11.12)ml，GCS評(píng)分4～9(6.25±2.15)分。兩組患者一般資料具有可比性。

1.2方法兩組均給予降壓、止血、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、脫水等綜合治療，在以上基礎(chǔ)上行手術(shù)治療。小骨窗組行小骨窗血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)：在顳部取4 cm×4 cm骨窗，在顯微鏡下進(jìn)入血腫腔內(nèi)，先用吸引器吸引處理，血腫縮小后進(jìn)一步清除后電凝止血，在血腫腔內(nèi)放置引流管引流，如血腫破入腦室可在側(cè)腦室內(nèi)置引流管引流，關(guān)顱縫合。大骨瓣組行大骨瓣開顱+去骨瓣減壓術(shù)治療，常規(guī)取6 cm×10 cm骨窗開顱，在直視下清除血腫，用硬腦膜補(bǔ)片修補(bǔ)硬腦膜，然后在術(shù)區(qū)及皮下放置引流管引流，如血腫破入腦室可在側(cè)腦室內(nèi)置引流管引流。兩組術(shù)后均給予高壓氧、脫水等治療。

1.3觀察指標(biāo)及療效評(píng)定觀察患者術(shù)前及術(shù)后7 d時(shí)神經(jīng)功能缺損(MESSS)及GCS評(píng)分；術(shù)后住院期間并發(fā)癥(包括再出血、中樞性高熱、感染、消化道出血)發(fā)生率，術(shù)后半年存活率及致殘率。術(shù)后半年進(jìn)行療效評(píng)定，MESSS評(píng)分治療前后降低幅度>20分為顯著進(jìn)步，8～20分為進(jìn)步，8分以下為無(wú)變化，評(píng)分不下降反而增加9分及以上為惡化。有效率=顯著進(jìn)步率+進(jìn)步率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件分析，定性數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)，定量數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者術(shù)前與術(shù)后MESSS、GCS評(píng)分比較見表1。兩組患者術(shù)后MESSS與GCS評(píng)分均較術(shù)前明顯改善；手術(shù)前后同期比較，兩組患者M(jìn)ESSS與GCS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2兩組患者存活率、致殘率及并發(fā)癥比較見表2。小骨窗組術(shù)后半年時(shí)存活率高于大骨瓣組(P<0.05)，小骨窗組術(shù)后半年時(shí)致殘率、術(shù)后住院期間并發(fā)癥發(fā)生率均低于大骨瓣組(P<0.05)。

2.3兩組患者治療效果比較見表3。小骨窗組治療總有效率為87.68%，高于大骨瓣組的74.29%(χ2=4.18，P<0.05)。

表1　兩組患者術(shù)前與術(shù)后MESSS、GCS評(píng)分比較，分)

表2　兩組存活率、致殘率及并發(fā)癥比較　[例(%)]

表3　兩組患者治療效果比較　[例(%)]

3　討　論

高血壓腦出血血腫對(duì)腦組織的壓迫及局部出血可對(duì)神經(jīng)功能選成損害，引起患者致殘及致死，如發(fā)生腦疝則病情更為危急，預(yù)后更差，因此進(jìn)行血腫清除是有效治療方法，也是關(guān)鍵。高血壓腦出血以基底節(jié)區(qū)出血較為多見，傳統(tǒng)治療方法是大骨瓣開顱術(shù)，可及時(shí)準(zhǔn)確找到出血部位對(duì)血腫清除、對(duì)出血血管止血，但是相對(duì)來(lái)說(shuō)創(chuàng)傷性較大、術(shù)后容易發(fā)生并發(fā)癥。小骨窗血腫清除術(shù)多選擇顳部為手術(shù)窗口，具有微創(chuàng)性，比較大骨瓣開顱術(shù)減壓也較充分，開窗時(shí)間較快利于快速達(dá)到血腫清除。本研究對(duì)小骨窗血腫清除術(shù)和大骨瓣開顱術(shù)治療療效進(jìn)行了回顧性比較，結(jié)果顯示，兩組術(shù)后MESSS與GCS評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，但是在術(shù)后半年時(shí)療效評(píng)定顯示，小骨窗組治療總有效率為87.68%，高于大骨瓣組的74.29%，而且術(shù)后半年時(shí)存活率明顯高于大骨瓣組，術(shù)后半年時(shí)致殘率及術(shù)后住院期間并發(fā)癥發(fā)生率低于大骨瓣組，表明小骨窗血腫清除術(shù)治療創(chuàng)傷性小、利于腦疝治療及神經(jīng)功能恢復(fù)，手術(shù)效果與臨床報(bào)道結(jié)果一致[4]，但是小骨窗血腫清除術(shù)治療時(shí)也要注意以下問(wèn)題：定位要準(zhǔn)確，對(duì)顳部血管及神經(jīng)注意保護(hù)，清除血腫時(shí)要在冷光源下進(jìn)行清除，動(dòng)作輕柔避免強(qiáng)制吸引，要注意止血，如無(wú)法清除的血腫，必要時(shí)可在血腫腔內(nèi)注入尿激酶，后期病情穩(wěn)定后將殘留血腫引流即可，同時(shí)由于患者已經(jīng)存在腦疝，因此在進(jìn)行血腫清除時(shí)必須進(jìn)行相應(yīng)的骨瓣減壓，降低顱內(nèi)壓利于病情恢復(fù)。如果小骨窗手術(shù)存在難度，不應(yīng)該單純考慮微創(chuàng)，應(yīng)該根據(jù)實(shí)際情況選取大骨瓣開顱手術(shù)進(jìn)行治療。

[1]黎鵬,劉國(guó)祥.高血壓腦出血的治療及進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2011,17(8):1169-1172.

[2]Zhou X, Chen J, Li Q,etal. Minimally invasive surgery for spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Stroke, 2012, 43(11): 2923-2930.

[3]李曉光.微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血腦疝形成的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥,2013,8(z1):37-38.

[4]馬連柱.小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15(8)：77-78.

(2016-03-27收稿2016-05-25修回)

(本文編輯劉喜元)

537400廣西壯族自治區(qū)北流市人民醫(yī)院神經(jīng)外科

[中國(guó)圖書資料分類號(hào)]R 651.1+1B

10.16485/j.issn.2095-7858.2016.03.033