肖百芳，張亞娟，鐘映玉

(梅州市人民醫(yī)院,廣東梅州514031)

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膿毒性休克早期復蘇患者應用微創(chuàng)方法監(jiān)測血流動力學效果

肖百芳，張亞娟，鐘映玉

(梅州市人民醫(yī)院,廣東梅州514031)

目的觀察膿毒癥休克早期復蘇患者應用微創(chuàng)方法監(jiān)測血流動力學的效果，并與肺動脈漂浮導管(PAC)監(jiān)測結果進行比較。方法 選取21例膿毒性休克患者，入院后立即經(jīng)傳感器連接微創(chuàng)血流動力學監(jiān)測儀監(jiān)測心輸出量(CO)、心臟指數(shù)(CI)、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、體循環(huán)阻力指數(shù)(SVRI)，同時放置PAC接監(jiān)護儀監(jiān)測上述指標。均給予充分液體復蘇。比較治療0、1、2、3、4、5、6 h兩種監(jiān)測方法測得上述指標的值，并計算其相關性。結果 19例患者順利完成6 h的早期復蘇治療，2例因需外科手術干預退出研究。19例患者相同時間點PAC和微創(chuàng)血流動力學監(jiān)測獲得的CO、CI、HR、MAP、SVRI差異無統(tǒng)計學意義；PAC和微創(chuàng)血流動力學監(jiān)測獲得的CO相關系數(shù)為0.84，P<0.05；CI相關系數(shù)為0.84，P<0.05；HR相關系數(shù)為1，P<0.05；MAP相關系數(shù)為0.98，P<0.05；SVRI相關系數(shù)為0.72，P<0.05。結論 微創(chuàng)血流動力學監(jiān)測技術是膿毒性休克早期復蘇患者較好的血流動力學監(jiān)測工具。

微創(chuàng)血流動力學監(jiān)測技術；肺動脈漂浮導管；膿毒性休克；早期復蘇目標導向治療

膿毒癥以及膿毒性休克是危重癥醫(yī)學領域的重點疾病[1，2]，恰當?shù)囊后w復蘇治療即早期目標導向治療可以明顯改善患者的臨床癥，降低膿毒性休克患者的病死率，但膿毒性休克患者均不同程度的存在器官功能障礙，對液體負荷的承受能力不同，過多的及不恰當?shù)囊后w復蘇會導致諸多的危害。血流動力學監(jiān)測和維持血流動力學穩(wěn)定在膿毒性休克早期復蘇中非常重要。作為血流動力學監(jiān)測“金標準”的肺動脈漂浮導管(PAC)能很好的指導復蘇治療，但其操作復雜，技術性要求高，創(chuàng)傷性大，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率高，限制了其臨床應用。微創(chuàng)血流動力學監(jiān)測手段克服了PAC的上述缺點。2012年12月～2014年6月，我們采用微創(chuàng)血流動力學監(jiān)測結果儀監(jiān)測21例膿毒性休克患者血流動力學指標，據(jù)此指導早期復蘇，并與金標準PAC的監(jiān)測結果進行比較?，F(xiàn)報告如下。

1　資料和方法

1.1臨床資料選擇本院ICU同期收治的膿毒性休克并需機械通氣的患者21例，其中男12例、女9例，年齡(56.7±16.2)歲。均符合2012年國際嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南中膿毒性休克診斷標準，并有指征行早期液體復蘇治療。其中重癥肺炎9例，泌尿系感染3例，消化道穿孔3例，化膿性膽管炎2例，敗血癥2例，重癥胰腺炎1例，顱內感染1例。排除凝血功能障礙不宜行有創(chuàng)操作、嚴重心律失常、重度肺動脈高壓、瓣膜嚴重關閉不全患者。

1.2液體復蘇方法 根據(jù)2012年國際嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南[3]中液體復蘇方法，對入選患者用最低劑量30 mL/kg的晶體液行持續(xù)沖擊至患者血流動力學指標不再改善，必要時用去甲腎上腺素維持平均動脈壓(MAP)≥65 mmHg。

1.3血流動力學參數(shù)監(jiān)測方法入ICU明確診斷膿毒性休克后即行微創(chuàng)血流動力學監(jiān)測。具體方法為常規(guī)穿刺橈動脈接傳感器并連接監(jiān)護儀，監(jiān)測患者的心排出量(CO)、心臟指數(shù)(CI)、心率(HR)、MAP、體循環(huán)阻力指數(shù)(SVRI)。同時行PAC血流動力學監(jiān)測，具體方法為麻醉后行頸內靜脈穿刺，放入肺動脈漂浮導管，通過導管在不同心腔內的壓力波形特點來間接判斷其位置所在，心導管尾部三通板連接換能器，使各心腔壓力波形直接顯示在床邊監(jiān)護儀上，換能器與患者心臟在同一水平，調零后開始監(jiān)測CO、CI、HR、MAP、SVRI。記錄治療0、1、2、3、4、5、6 h兩種監(jiān)測方法測得上述指標的值。

2　結果

1例化膿性膽管炎和1例消化道穿孔患者因需急診手術退出實驗，余19例患者順利完成6 h的液體復蘇治療并完整記錄CO、CI、HR、MAP、SVRI。19例患者治療0～6 h微創(chuàng)和PAC測得CO、CI、HR、MAP、SVRI見表1。19例患者相同時間點PAC和微創(chuàng)血流動力學監(jiān)測獲得的CO、CI、HR、MAP、SVRI差異無統(tǒng)計學意義；PAC和微創(chuàng)血流動力學監(jiān)測獲得的CO相關系數(shù)為0.84，P<0.05；CI相關系數(shù)為0.84，P<0.05；HR相關系數(shù)為1，P<0.05；MAP相關系數(shù)為0.98，P<0.05；SVRI相關系數(shù)為0.72，P<0.05。

表1　膿毒性休克患者復蘇治療0～6 h微創(chuàng)和PAC測得CO、CI、HR、MAP、SVRI比較

3　討論

微創(chuàng)血流動力學監(jiān)測是近年來興起的一種對危重患者進行血流動力學監(jiān)測的方法，檢測儀可直接與外周動脈導管連接，獲得動脈波形并基于動脈壓力監(jiān)測心輸出量。因其創(chuàng)傷性小，并發(fā)癥少，指標全面，并可快速簡潔的設置和應用[4]，逐漸引起了臨床醫(yī)生的重視。PAC作為經(jīng)典的有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測方法，準確性和可靠性高，但創(chuàng)傷大，置入危險性和難度高，甚至可能致死性并發(fā)癥，限制了其在臨床上的應用[5]。脈搏指示劑連續(xù)心排血量測定(PICCO)雖已被多項與PAC對比的研究證實了它們的有效性[6～8]。但PICCO需經(jīng)股動脈穿刺置管，還需用經(jīng)肺熱稀釋法進行校正，故必須同時行中心和周圍靜脈穿刺置管，創(chuàng)傷較大[9～11]。

目前較多研究認為，液體復蘇是膿毒癥及膿毒癥休克重要環(huán)節(jié)，液體過多和不足均可引起不良臨床后果，影響預后，甚至增加器官功能不全發(fā)生率及病死率[12,13]。但在臨床實踐中，膿毒癥患者病情危重，常合并多器官功能障礙，在液體復蘇時補液量、補液速度常難以掌握，補液量過少、過慢不利于糾正患者血容量，而補液量過多、過快則容易誘發(fā)急性心衰、肺水腫。選擇一種創(chuàng)傷小且穩(wěn)定性和可靠性高的血流動力學監(jiān)測方法對臨床工作大有裨益。

本研究結果顯示，在19例符合復蘇指征的膿毒癥患者進行膿毒性休克早期液體復蘇的過程中，采用微創(chuàng)血流動力學方法監(jiān)測血流動力學指標，19例患者相同時間點微創(chuàng)血流動力學監(jiān)測和PAC獲得的CO、CI、HR、MAP、SVRI數(shù)值有明顯相關性，PAC和微創(chuàng)血流動力學監(jiān)測獲得的CO相關系數(shù)為0.84；CI相關系數(shù)為0.84；HR相關系數(shù)為1；MAP相關系數(shù)為0.98；SVRI相關系數(shù)為0.72。提示對膿毒性休克早期復蘇患者微創(chuàng)血流動力學監(jiān)測技術或可部分代替PAC成為ICU及其他相關科室較好的連續(xù)監(jiān)測血流動力學的工具。兼顧臨床獲益和患者利益，微創(chuàng)血流動力學監(jiān)測方法是一種簡單、安全、經(jīng)濟、微創(chuàng)的血流動力學監(jiān)測手段。與本研究結果相似，Button 等[14]的研究結果也提示微創(chuàng)血流動力學監(jiān)測技術和PAC用于心臟外科監(jiān)測CO結果有很好的相關性。

本研究存在的問題主要是樣本量偏小，病種較多，導致樣本均一性欠佳，有可能對實驗結果造成影響，其實驗結果的可信度仍需后續(xù)進一步大規(guī)模實驗來證實。

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