朱振云，梁建鋒，張紅彬，李志強，韓磊

(北京市房山區(qū)第一醫(yī)院,北京102400)

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重型腦外傷大骨瓣減壓術后腦膨出影響因素分析

朱振云，梁建鋒，張紅彬，李志強，韓磊

(北京市房山區(qū)第一醫(yī)院,北京102400)

目的 探討重型顱腦損傷患者開顱大骨瓣減壓術后發(fā)生腦膨出的影響因素。方法 回顧2013年1月～2014年12月接受開顱去骨瓣減壓術的40例重型顱腦損傷患者的臨床資料。收集患者性別、年齡、損傷范圍、GCS評分、受傷距手術時間、骨瓣大小、術后是否用人工硬膜覆蓋、術后是否戴彈力泳帽、術后是否出現(xiàn)腦膨出。將40例患者根據(jù)是否出現(xiàn)腦膨出分為腦膨出組和對照組，比較兩組患者年齡、GCS評分、受傷距手術時間及男性、損傷范圍局限、術中應用大骨瓣、術中應用人工硬膜覆蓋和戴彈力泳帽的患者比例。對單因素分析結果顯示兩組有差異的影響因素行Logistic回歸多因素分析。結果 兩組年齡、GCS評分、受傷距手術時間差異無統(tǒng)計學意義。兩組腦損傷范圍局限、術中應用大骨瓣、使用人工硬膜、使用彈力泳帽比例相比P均<0.05，兩組男性患者比例差異無統(tǒng)計學意義。Logistic多因素分析結果顯示，術后使用彈力泳帽是重型顱腦損傷患者開顱大骨瓣減壓術后發(fā)生腦膨出的預防因素。結論腦損傷范圍局限、術后使用彈力泳帽是重型顱腦損傷患者開顱大骨瓣減壓術后發(fā)生腦膨出的影響因素。術后使用彈力泳帽可以預防重型顱腦損傷患者開顱大骨瓣減壓術后發(fā)生腦膨出。

重型顱腦外傷；腦膨出；彈力泳帽

開顱去骨瓣減壓術是緩解保守治療無效、顱內(nèi)壓力持續(xù)升高的最終治療方法，臨床上廣泛應用于重型顱腦損傷、大量腦出血、大面積腦梗死患者。開顱去骨瓣減壓患者術后度過腦水腫高峰期后，由于顱內(nèi)壓力變化，可能出現(xiàn)腦膨出(腦切口疝)，部分患者合并牽張性縱裂積液、患側側腦室擴張。這可能會引起新的腦挫傷、出血和腦梗死，進一步加重患者的神經(jīng)功能障礙。本研究回顧了2013年1月～2014年12月于我院接受開顱去骨瓣減壓術的40例重型顱腦損傷患者的臨床資料，探討開顱去骨瓣減壓術后發(fā)生腦膨出的影響因素?，F(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料本組男25例、女15例，年齡15～70(40±13)歲。入選標準:重型顱腦損傷；年齡14～70歲；GCS≤6分；受傷3 h內(nèi)行頭顱CT檢查；行去大骨瓣減壓術治療。大骨瓣減壓術后腦切口處水腫高峰期過后用1 cm×18 cm×20 cm棉墊2～3塊貼敷于切口腦膨出處，26例外用彈力泳帽適度加壓。

2　結果

兩組年齡、GCS、受傷距手術時間見表1。兩組年齡、GCS、受傷距手術時間差異無統(tǒng)計學意義。腦膨出組男性8例(57.14%)、腦損傷范圍局限4例(28.57%)、大骨瓣10例(71.43%)、使用人工硬膜4例(28.57%)、使用彈力泳帽3例(11.54%)，對照組分別為18例(69.23%)、16例(71.43%)、17例(65.38%)、23例(88.46%)。兩組腦損傷范圍局限、大骨瓣、使用人工硬膜、使用彈力泳帽比例相比P均<0.05，兩組男性患者比例差異無統(tǒng)計學意義。

表1　 兩組年齡、GCS、受傷距手術時間比較

Logistic多因素分析結果顯示，腦損傷范圍局限、術后使用彈力泳帽是重型顱腦損傷患者開露去骨瓣減壓術后發(fā)生腦膨出的預防因素。詳見表2。

表2　重型顱腦損傷患者去骨瓣減壓術后腦膨出Logistic回歸分析結果

3　討論

去骨瓣減壓術后與去骨瓣后顱內(nèi)壓力平衡機制受到影響相關。顱內(nèi)和椎管內(nèi)腦脊液流動的主要驅(qū)動力是腦血管，是動脈血、靜脈血、腦組織和腦脊液共同作用的結果。在心臟收縮期，腦動脈充血擴張，腦血流量明顯增加，引起腦組織膨脹。由于受顱骨的限制，大腦向內(nèi)壓迫腦室系統(tǒng)，腦室壓力增高。由于腦組織膨脹的不均衡性，在腦室系統(tǒng)產(chǎn)生了壓力梯度。正常情況下形成側腦室到第四腦室的壓力差，腦脊液順著壓力差從側腦室流向第四腦室。在心臟舒張期，靜脈血流出增多，腦血流量減少，腦組織回縮，腦室腔體積增大，壓力下降，腦脊液順壓力差被動反向流動。重型顱腦外傷患者去骨瓣減壓術后，心臟收縮時腦血管擴張，腦組織膨脹，向內(nèi)擠壓時與側腦室、三腦室對抗，反作用于腦組織產(chǎn)生一個向外的力；腦組織向外膨脹時，由于失去了顱骨阻擋，患側半球腦組織將會順應壓力梯度整體向切口方向移動；患側半球的移位造成縱裂間壓力降低，逐漸導致硬膜下積液，縱裂積液后更加大了腦組織向切口運動的幅度，從而加重了腦膨出程度；由于受到三腦室的牽拉，患側側腦室不如腦組織膨出幅度大，被動擴張。同時，去骨瓣減壓術后膨脹腦組織既不能向外擠壓皮層靜脈促進血液回流，又不能向內(nèi)擠壓三腦室、側腦室促進腦脊液向?qū)苓\動，再加上受損蛛網(wǎng)膜顆粒功能障礙，導致腦積水。關于腦脊液循環(huán)的最新理論認為，腦脊液的分泌和重吸收更多的依賴于腦組織內(nèi)毛細血管床和腦脊液組織間液聯(lián)合體，與脈絡叢和蛛網(wǎng)膜顆粒的相關性不大。該理論更容易解釋大骨瓣術后腦積水的發(fā)生，因為毛細血管床在外傷及手術過程中受損明顯。

綜上所述，引起重型顱腦損傷患者去骨瓣減壓術后腦膨出、縱裂積液、患側側腦室被動擴張、腦積水的主要原因是去骨瓣減壓術后顱內(nèi)壓力梯度及毛細血管床發(fā)生了變化。對于重型腦損傷開顱去骨瓣減壓術后患者，我們在腦水腫高峰期(約10 d)過后，用棉墊貼敷于骨瓣缺損處，彈力泳帽壓迫，以抵抗腦膨出，本研究結果顯示，腦損傷范圍局限、術后使用彈力泳帽是重型顱腦損傷患者開顱大骨瓣減壓術后發(fā)生腦膨出的影響因素。術后使用彈力泳帽可以預防重型顱腦損傷患者開顱大骨瓣減壓術后發(fā)生腦膨出。這提示臨床工作者對重型顱腦損傷患者行去骨瓣減壓術治療后，應使用彈力冰帽，以減少術后腦膨出。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2016.26.035

R651．1

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1002-266X(2016)26-0095-02

張紅彬(E-mail: 18385271@qq.com)

2016-03-15)