屈菲，閔瑜，劉言薇，黃臻

·臨床研究·

針刺配合體感音樂對(duì)腦卒中后上肢痙攣的效果①

屈菲，閔瑜，劉言薇，黃臻

目的觀察針刺配合體感音樂對(duì)腦卒中后上肢痙攣的效果。方法2014年11月～2015年11月，90例腦卒中后上肢痙攣患者分為治療組（針刺+體感音樂）、對(duì)照組1（體感音樂）和對(duì)照組2（針刺），每組30例。三組患者均進(jìn)行基礎(chǔ)治療及康復(fù)訓(xùn)練，并在治療前及治療4周后，分別采用改良Ashworth痙攣量表（MAS）、Fugl-Meyer上肢功能評(píng)分（FMA），改良Barthel指數(shù)（MBI）對(duì)患者上肢肌張力、運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果治療后，各組患者M(jìn)AS分級(jí)均較治療前顯著降低（Z＞3.067，P＜0.001），F(xiàn)MA評(píng)分、MBI評(píng)分均較治療前明顯升高（t＞3.326，P＜0.01）。治療后，治療組MAS分級(jí)明顯低于對(duì)照組1和對(duì)照組2（Z＞2.919，P＜0.01），治療組FMA評(píng)分、MBI評(píng)分高于對(duì)照組1和對(duì)照組2（P＜0.05）；對(duì)照組1與對(duì)照組2 MAS分級(jí)、FMA評(píng)分、BI評(píng)分比較無顯著性差異（P＞0.05）。治療組有效率為80%，對(duì)照組1為50%，對(duì)照組2為53%（χ2=8.573，P=0.014）。結(jié)論針刺配合體感音樂可有效改善患者上肢痙攣程度，提高患者運(yùn)動(dòng)功能水平及日常生活活動(dòng)能力。

腦卒中；上肢痙攣；針刺；體感音樂

［本文著錄格式］屈菲，閔瑜，劉言薇，等.針刺配合體感音樂對(duì)腦卒中后上肢痙攣的效果［J］.中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2016，22 （8）：927-931.

CITED AS：Qu F，Min Y，Liu YW，et al.Effect of acupuncture combined with vibroacoustic therapy on upper limb spasticity post stroke［J］.Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian，2016，22（8）：927-931.

腦卒中的致殘率高，尤其上肢遺留不同程度的功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。文獻(xiàn)報(bào)道，有83%腦卒中患者出現(xiàn)屈腕痙攣，62%腦卒中患者出現(xiàn)屈肘痙攣［1］；上肢痙攣發(fā)生率多于下肢［2］。痙攣是腦卒中的常見并發(fā)癥之一，痙攣可以導(dǎo)致患者肌肉短縮、姿勢異常、疼痛和關(guān)節(jié)攣縮。由于攣縮會(huì)限制受累關(guān)節(jié)的活動(dòng)，引起疼痛，所以會(huì)妨礙康復(fù)并限制患者恢復(fù)的潛力［3］。如何盡早地緩解腦卒中后上肢痙攣，是改善患者上肢運(yùn)動(dòng)功能和提高日常生活能力的關(guān)鍵［4］，是臨床治療的重點(diǎn)與難點(diǎn)。本研究通過針刺配合體感音樂干預(yù)腦卒中后上肢痙攣，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2014年11月～2015年11月在番禺中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)內(nèi)科門診及住院治療的腦卒中后上肢痙攣患者90例，采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法分配至治療組（針刺配合體感音樂療法組，n=30）、對(duì)照組1（體感音樂療法組，n=30）和對(duì)照組2（針刺組，n=30）。臨床研究人員通過SPSS統(tǒng)計(jì)分析軟件得出隨機(jī)數(shù)字，并制成隨機(jī)分配卡片，加信封密封，信封序號(hào)與卡片序號(hào)相同。合格病例進(jìn)入試驗(yàn)時(shí)，按其進(jìn)入的先后次序，拆開號(hào)碼相同的信封，按信封內(nèi)卡片規(guī)定的分組進(jìn)行治療。隨機(jī)數(shù)字表按要求進(jìn)行保存。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)病，既往無腦血管病史；②中醫(yī)診斷符合中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)—中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（ZY/T001.1-94）；西醫(yī)診斷符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國腦血管病會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證依據(jù)參照2003年中國中醫(yī)藥出版社出版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》，中風(fēng)恢復(fù)期分為風(fēng)痰瘀阻、氣虛絡(luò)瘀、肝腎虧虛三型；③經(jīng)頭顱CT或MRI確診為腦梗死或腦出血；④年齡30～70歲，病程1～6個(gè)月；⑤偏癱側(cè)上肢改良Ashworth分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；⑥神智清楚，生命體征穩(wěn)定，能夠積極配合檢查及治療；⑦患者均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①中風(fēng)中臟腑，有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙及精神障礙；②既往有運(yùn)動(dòng)功能障礙；③并發(fā)有嚴(yán)重心、肝、腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾??；④同時(shí)使用抗痙攣藥物。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：①受試對(duì)象依從性差，未按醫(yī)囑進(jìn)行治療；②受試過程中自行退出；③出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥乃至患者死亡。

三組患者性別、年齡、病程、病變性質(zhì)等一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

1.2方法

1.2.1基礎(chǔ)治療

基礎(chǔ)藥物治療均參照《中國腦血管病防治指南》［5］的方案控制血壓和血糖、調(diào)節(jié)血脂、抗血小板聚集以及對(duì)癥治療?？祻?fù)以抗痙攣治療為主，包括良肢位的擺放、維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌肉痙攣的靜態(tài)牽拉等。以上治療由不參與課題研究的康復(fù)治療師進(jìn)行一對(duì)一治療，每次30 min，每天1次，每周6 d。

表1　各組一般資料比較

1.2.2針刺治療

根據(jù)腦卒中上肢屈肌痙攣模式，在上肢伸肌群取穴，針刺在拮抗肌肌腹。上肢取肩髃、臂臑、清冷淵、天井、手三里、外關(guān)、八邪；選用直徑0.30 mm華佗牌一次性無菌針灸針，長25～40 mm，施以平補(bǔ)平瀉手法，留針30 min，10 min捻轉(zhuǎn)1次，TDP局部照射，每天1次，每周6 d。

1.2.3體感音樂療法

在專業(yè)的體感音樂治療室內(nèi)進(jìn)行。采用體感音波治療系統(tǒng)XTG-1（廣州新體感實(shí)業(yè)有限公司）。受試患者采取仰臥位，置于體感音樂治療床，確認(rèn)背部與體感音樂墊接觸良好，播放音樂曲目根據(jù)患者不同證型，選擇不同音樂。風(fēng)痰瘀阻配角調(diào)式（木）音樂，氣虛絡(luò)瘀配宮調(diào)式（土）音樂，肝腎虧虛配羽調(diào)式（水）音樂。選擇完音樂后，調(diào)整至合適的振動(dòng)量及音量，治療時(shí)間為30 min/次，每天1次，每周6 d。

治療組：基礎(chǔ)治療+針刺+體感音樂療法，針刺時(shí)患者躺在體感音樂床上，針刺和體感音樂同時(shí)治療，療程4周。

對(duì)照組1：基礎(chǔ)治療+體感音樂療法，療程4周。

對(duì)照組2：基礎(chǔ)治療+針刺，療程4周。

1.3療效觀察

三組患者均由未參與分組和治療過程的同一治療師分別于治療前及治療4周后對(duì)患者上肢功能進(jìn)行評(píng)定，三組患者上肢肌張力評(píng)定采用改良Ashworth量表（modified Ashworth Scale，MAS）［6］，上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定采用Fugl-Meyer上肢功能評(píng)分（Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA）［7］，日常生活活動(dòng)能力（activities of daily living，ADL）評(píng)定采用改良Barthel指數(shù)（modified Barthel index，MBI）［8］。療效評(píng)價(jià)以MAS分級(jí)為基礎(chǔ)［9］。基本痊愈：肌張力下降至0級(jí)。顯效：肌張力降低1級(jí)以上。有效：肌張力降低達(dá)1級(jí)。無效：治療后肌張力無明顯變化。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，三組間比較采用方差分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2　結(jié)果

2.1MAS分級(jí)

治療前，各組間MAS分級(jí)比較無顯著性差異（P＞0.05）。治療后，三組患者M(jìn)AS分級(jí)均較治療前顯著降低（P＜0.001）；治療后組間比較，治療組MAS分級(jí)明顯低于對(duì)照組1和對(duì)照組2（P＜0.01），對(duì)照組1與對(duì)照組2 MAS分級(jí)比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表2。

表2　各組治療前后MAS分級(jí)比較（n）

2.2FMA評(píng)分

治療前，各組間FMA上肢評(píng)分比較無顯著性差異（P＞0.05）。治療后，三組患者FMA上肢評(píng)分均較治療前明顯升高（P＜0.01）；治療后組間比較，治療組FMA上肢評(píng)分高于對(duì)照組1和對(duì)照組2（P＜0.05），對(duì)照組1與對(duì)照組2無顯著性差異（P＞0.05）。見表3。

表3　各組治療前后FMA評(píng)分比較

2.3MBI評(píng)分

治療前，各組間MBI評(píng)分比較無顯著性差異（P＞0.05）。治療后，三組MBI評(píng)分均較治療前明顯升高（P＜0.01）；治療后組間比較，治療組MBI評(píng)分高于對(duì)照組1和對(duì)照組2（P＜0.05），對(duì)照組1與對(duì)照組2比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表4。

表4　各組治療前后MBI評(píng)分比較

2.4臨床療效

治療組總有效率為80%，對(duì)照組1總有效率為50%，對(duì)照組2總有效率為53%。治療組總有效率高于對(duì)照組1和對(duì)照組2（P＜0.05）。對(duì)照組1和對(duì)照組2療效無顯著性差異（P＞0.05）。見表5。

表5　各組臨床療效比較（n）

3　討論

痙攣是一種由牽張反射高興奮性所致的、速度依賴的緊張性牽張反射增強(qiáng)伴腱反射亢進(jìn)為特征的運(yùn)動(dòng)障礙［6］。Delwaid等認(rèn)為痙攣是下行易化抑制的喪失，影響了Ia中間神經(jīng)元抑制作用的結(jié)果。Ia中間神經(jīng)元介導(dǎo)的交互抑制作用依賴于上級(jí)中樞的易化作用。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，中間神經(jīng)元不能“關(guān)閉”拮抗肌的放電，導(dǎo)致速度依賴的運(yùn)動(dòng)阻力增加［10］。從神經(jīng)遞質(zhì)方面來看，腦卒中后痙攣的形成與中樞系統(tǒng)中的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸（GABA）減少有關(guān)［11］。

腦卒中后肢體痙攣常表現(xiàn)為上肢屈肌痙攣和下肢伸肌痙攣模式。由于上肢投影區(qū)域在大腦皮質(zhì)中所占比例較大，其功能損傷也更為明顯，故而上肢痙攣狀態(tài)較下肢更為嚴(yán)重［12］。腦卒中后肢體痙攣的治療重點(diǎn)應(yīng)以協(xié)調(diào)和平衡肌群間肌張力為主，既要強(qiáng)化上肢伸肌運(yùn)動(dòng)，又要拮抗上肢屈肌運(yùn)動(dòng)，從而促進(jìn)共同運(yùn)動(dòng)向分離運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)化，建立正常運(yùn)動(dòng)模式［13］。

音樂療法可分為被動(dòng)性音樂療法和主動(dòng)性音樂療法。被動(dòng)性音樂療法是讓患者在欣賞音樂的過程中，通過音樂旋律、節(jié)奏、和聲、樂音等因素影響人的神經(jīng)系統(tǒng)，發(fā)揮療效，是目前國內(nèi)外音樂治療的主要方法［14］。主動(dòng)性音樂療法是指患者在康復(fù)過程中利用樂器來進(jìn)行主動(dòng)訓(xùn)練活動(dòng)［15］。

中醫(yī)五音療法歷史悠久，最早在兩千多年前《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞·邪客》將五音納入五行系統(tǒng)，給予了五音（角、徵、宮、商、羽）不同的屬性，對(duì)應(yīng)人體的五臟（肝、心、脾、肺、腎），調(diào)節(jié)人體的五志（怒、喜、思、憂、恐），為音樂療法提供了理論依據(jù)。五音可以影響五臟、五志的變化［16］。

現(xiàn)代研究表明，音樂治療可以提高大腦皮層的興奮性，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)重組。神經(jīng)元受損后，腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）表達(dá)增加，BDNF可抵抗神經(jīng)損傷，促進(jìn)神經(jīng)元的修復(fù)、分化、增殖，對(duì)于神經(jīng)功能的恢復(fù)非常重要［17-18］。音樂可以通過聽覺傳導(dǎo)通路將沖動(dòng)傳至大腦皮層，促進(jìn)BDNF的形成［19-20］，從而助于神經(jīng)功能恢復(fù)。

本研究針刺選穴以局部取穴與辨證取穴相結(jié)合，并依據(jù)腦卒中后上肢屈肌痙攣的特點(diǎn)，選取拮抗肌群部位的腧穴給予針刺治療，興奮拮抗肌群的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元通路，從而抑制痙攣肌群的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元通路，抑制痙攣肌的活性，達(dá)到促進(jìn)共同運(yùn)動(dòng)向分離運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)化，緩解痙攣的目的［13］。從神經(jīng)遞質(zhì)方面來說，針刺拮抗肌群能產(chǎn)生Ia類神經(jīng)信息，該信息可以通過抑制性中間神經(jīng)元，抑制主動(dòng)肌群脊髓α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性，從而起到緩解肌痙攣的作用。針刺也可能升高GABA的含量或增加GABA受體的表達(dá)，從而使痙攣肌群的肌張力降低［21］。

體感音樂療法是通過聽覺和觸振動(dòng)覺接收及傳導(dǎo)的方式，使人體感知音樂，達(dá)到身心治療目的。體感音樂治療的生理效應(yīng)主要為放松肌肉，降低血壓和心率，促進(jìn)血流速度，改善微循環(huán)［22］。體感音樂振動(dòng)傳導(dǎo)研究證實(shí)，體感音樂振動(dòng)在人體內(nèi)傳導(dǎo)表現(xiàn)為骨傳導(dǎo)、軟組織傳導(dǎo)和經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，它是一種和諧的聲波振動(dòng)，可與組織、細(xì)胞產(chǎn)生共振，產(chǎn)生類似細(xì)胞按摩的作用，調(diào)節(jié)機(jī)體細(xì)胞的興奮性或抑制性［23］。這種物理作用，有利于增加受損腦組織的血流，對(duì)腦組織細(xì)胞產(chǎn)生微小的按摩作用，增強(qiáng)腦細(xì)胞的活性和膜的通透性，有利于細(xì)胞膜內(nèi)外物質(zhì)交互，促進(jìn)腦細(xì)胞再生［24］。腦卒中患者躺在體感音樂床上，在音樂振動(dòng)的刺激下，患者很快就能身心愉悅，血壓降低，心率變慢，肢體逐漸從痙攣緊張狀態(tài)緩解放松。治療中，患者的上肢背側(cè)肢體與體感音樂治療床墊密切接觸，相應(yīng)的低頻電振動(dòng)刺激肱三頭肌，起到興奮拮抗肌群運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元通路的作用，從而抑制痙攣肌的活性，達(dá)到緩解痙攣的目的。同時(shí)，體感音樂療法還能夠顯著改善患肢循環(huán)，增強(qiáng)肢體血氧供應(yīng)，從而促進(jìn)神經(jīng)、肌肉功能恢復(fù)［25］。

針刺與體感音樂相結(jié)合，通過五行音樂調(diào)理身心，舒緩緊張情緒，消除恐懼，降低張力，加上針刺與低頻電治療亦緩解痙攣，三者結(jié)合，能更好地減輕患者痛苦，增加治療的協(xié)同作用，相互增強(qiáng)治療效果，更好地解除痙攣。

本研究采用MAS、FMA以及MBI為評(píng)價(jià)指標(biāo)，從痙攣程度、運(yùn)動(dòng)功能及ADL三方面全方位對(duì)比針刺結(jié)合體感音樂、體感音樂、單純針刺的臨床療效差異。本組研究顯示，體感音樂療法與針刺療法在改善痙攣程度、運(yùn)動(dòng)功能及生活能力方面效果相當(dāng)，針刺配合體感音樂對(duì)比體感音樂、單純針刺能更有效降低腦卒中后上肢痙攣患者的肌張力，改善上肢運(yùn)動(dòng)功能，提高ADL，適于臨床推廣應(yīng)用。

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Effect ofAcupuncture Combined with Vibroacoustic Therapy on Upper Limb Spasticity Post Stroke

QU Fei，MIN Yu，LIU Yan-wei，HUANG Zhen
Guangzhou Panyu Central Hospital，Guangzhou，Guangdong 511400，China

Correspondence to HUANG Zhen.E-mail：mishz@126.com

Objective To observe the clinical effect of acupuncture combined with vibroacoustic therapy on upper limb spasticity post stroke.Methods From November，2014 to November，2015，90 patients with upper limb spasticity post stroke were randomized into treatment group（acupuncture combined with vibroacoustic therapy），control 1 group（simple vibroacoustic therapy）and control 2 group（simple acupuncture）with 30 cases in each group.All the patients accepted routine fundamental treatment and rehabilitation training.The modified Ashworth Scale（MAS），F(xiàn)ugl-Meyer Assessment（FMA）and modified Barthel Index（MBI）were used to assess the upper limb muscle tension，motor function and activities of daily living before and four weeks after treatment.Results After treatment，MAS score decreased in all groups（Z＞3.067，P＜0.001），and FMA score and MBI score increased（t＞3.326，P＜0.01）.MAS score decreased more（Z＞2.919，P＜0.01），and FMA score and MBI score increased more（P＜0.05）in the treatment group than in the control groups after treatment.However，there was no significant difference between the control groups（P＞0.05）.The total effective rate was 80%in the treatment group，50%in the control group 1 and 53%in the control group 2（χ2=8.573，P=0.014），respectively.Conclusion Acupuncture combined with vibroacoustic therapy can alleviate the upper limb spasticity，and promote the recovery of motor function and activities of daily living.

stroke；upper limb spasticity；acupuncture；vibroacoustic therapy

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.08.010

R743.3

A

1006-9771（2016）08-0927-05

廣州市中醫(yī)藥科技項(xiàng)目（No.20142A011030）。

1.廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東廣州市511400。作者簡介：屈菲（1982-），男，漢族，湖北荊州市人，碩士，主治醫(yī)師，主要研究方向：神經(jīng)康復(fù)。通訊作者：黃臻，女，主任醫(yī)師。E-mail：mishz@126.com。

（2016-03-07

2016-06-02）