李　燕, 葛靜萍

(南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院 介入血管科803A病區(qū), 江蘇 南京, 210006)

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品管圈在降低外周血管疾病介入術(shù)后溶栓管道并發(fā)癥發(fā)生的應(yīng)用

李燕, 葛靜萍

(南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院 介入血管科803A病區(qū), 江蘇 南京, 210006)

目的運用品管圈工具，探討導(dǎo)致外周血管疾病介入術(shù)后置管溶栓管道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的因素，降低管道相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。方法確立以降低外周血管疾病介入術(shù)后置管溶栓管道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為活動主題，予以現(xiàn)況調(diào)查、目標設(shè)定、要因分析以及對策擬定和實施。結(jié)果實施品管圈活動后，術(shù)后溶栓導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生次數(shù)較改善前有顯著降低，目標達標率104%, 進步率81%。結(jié)論品管圈活動的開展實施人性化護理管理，規(guī)范了各項工作流程，有效減少了導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥的發(fā)生。

品管圈; 外周血管疾病; 并發(fā)癥

外周血管疾病種類繁多，常見有動脈硬化性閉塞癥、動靜脈血栓形成、動脈栓塞等。導(dǎo)管接觸溶栓(CDT)將導(dǎo)管插入外周血管內(nèi)，經(jīng)導(dǎo)管注入溶栓藥物進行局部溶栓的方法，可降低全身應(yīng)激發(fā)生率及手術(shù)死亡率，故應(yīng)用越來越廣泛[1]。CDT管道屬于高危管道，其意外拔管、導(dǎo)管相關(guān)性感染、堵管、穿刺部位血腫等并發(fā)癥，嚴重威脅患者生命安全，護士在管道的應(yīng)用和維護中起著重要的作用[2-3]。本科于2015年1—7月運用品管圈(QCC)活動實施有針對性的持續(xù)護理改進工作，提高臨床患者管道護理質(zhì)量，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1—7月在本科病房730例CDT患者作為臨床試驗研究對象，男381例，女349例，年齡18～70歲，平均年齡57歲；置管時間1～10 d, 平均置管5.6 d。將2015年1月98例CDT患者列為改善前數(shù)據(jù)，其中男52例，女46例，年齡18～68歲，平均年齡53歲；置管時間1～8 d, 平均置管6.5 d。將2015年7月105例CDT患者列為改善后數(shù)據(jù)，其中男68例，女37例；年齡30～70歲，平均年齡55歲；置管時間1～10 d, 平均置管6.65 d。2組患者的例數(shù)、年齡、性別、置管天數(shù)方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。

溶栓治療: 穿刺部位股動脈或股靜脈；溶栓導(dǎo)管選用UNI×FUSETM溶栓導(dǎo)管(AngioDynamics，美國)；溶栓方法為遵醫(yī)囑予以總量250 000 IU 尿激酶(國藥準字: H44020671, 麗珠集團麗珠制藥廠)溶于生理鹽水500 mL中持續(xù)泵入20 mL/h。

1.2方法

1.2.1成立QCC小組: 圈員人數(shù)10名，圈長1名，輔導(dǎo)員1名。圈員的平均年齡28.36歲，其中主管護師2名，護師6名，護士2名。QCC活動歷時7個月(2015年1—7月)。

1.2.2主題選定與理由: 根據(jù)頭腦風暴法，依據(jù)重要性、迫切性、可行性、圈能力擬定6個主題中進行了評分，本期活動主題的評分位居第1，圈名為“護管圈”。

1.2.3現(xiàn)況調(diào)查: ① 導(dǎo)管滑脫陽性標準: 導(dǎo)管植入刻度脫出0.5 cm。導(dǎo)管打折標準: 導(dǎo)管反折角度>30°或有折痕為陽性[4]。對 CDT患者導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率的現(xiàn)狀調(diào)查分析，導(dǎo)管滑脫、血液反流、穿刺點出血和血腫是CDT患者導(dǎo)管并發(fā)癥的重要因素，占92.87%，是本次主題改善重點。② 調(diào)查1月9日—1月11日CDT導(dǎo)管巡視記錄各15份，按照巡視頻率下限1次/小時統(tǒng)計，理論應(yīng)巡視720次。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，巡回卡漏簽名次數(shù): 白班(8: 00-12: 00, 14: 00-17: 00)10次(4.1,n=240)，連班(12: 00-14: 00)28次(47,n=60), P班(17: 00-22: 00)5次(4.2,n=120), N班(22: 00-08: 00)10次(8.3,n=300)。調(diào)查結(jié)論，巡視缺陷的發(fā)生時間: 連班>N班>白班>P班。③ 對CDT管道并發(fā)癥的原因分析及真因驗證: 從患者、醫(yī)護人員、固定材料、鎮(zhèn)靜劑和約束方法的使用5個方面進行多因素分析，小組成員經(jīng)現(xiàn)場問卷調(diào)查及現(xiàn)場技能考核，總結(jié)發(fā)現(xiàn)CDT管道并發(fā)癥的原因在于，導(dǎo)管固定材料、方法不當；患者及家屬對術(shù)后導(dǎo)管缺乏日常護理常識，患者處于緊張和煩躁的狀態(tài)，對術(shù)后放置導(dǎo)管的作用和重要性缺乏充分的了解[5]; 導(dǎo)管維護流程缺陷，表現(xiàn)為年輕護士巡視有效性不足，觀察不仔細，動脈入路性導(dǎo)管操作前遺忘夾閉導(dǎo)管導(dǎo)致血液反流；低年資護士的評估技巧和管道維護安全意識比較薄弱，不能及時準確地評估出并發(fā)癥發(fā)生的高危因素，因而不能采取有效的預(yù)防措施。

1.2.4對策擬定與實施: ① 科室成立管道護理小組: 制訂并實施 CDT導(dǎo)管操作及圍術(shù)交接標準化流程，流程中明確管道標識的規(guī)范使用、管道滑脫應(yīng)急處理[6]，對新入護士加強?？婆嘤?xùn)及考核。② 加強風險評估: 制定《CDT導(dǎo)管并發(fā)癥風險評估及監(jiān)控表》[7], 將年齡>65歲、皮膚潮濕、躁動、血液高凝、伴有靜脈內(nèi)壓力增高因素、無陪患者設(shè)為高危人群，正確識別高危人群及并發(fā)癥類型，做好針對性防護，做到防控雙管齊下[8]。③ 改進固定方法: 采用普通醫(yī)用膠布或繃帶固定因人體油脂分泌、出汗、躁動等因素膠布容易松脫。此外，對于外周血管疾病患者，繃帶加壓包扎固定可能影響下肢血液循環(huán)。彈性繃帶內(nèi)含彈力絲，黏性強，彈力好，順應(yīng)性強，透氣性好，固定面積小[9]。能夠安全固定導(dǎo)管，增加患者舒適度，減輕護理工作量。所以，對于非皮膚高敏患者，目前采用彈性繃帶固定。固定方法為“十字交叉法”[10], 過穿刺點橫向粘貼，先固定穿刺點后將導(dǎo)管盤旋；縱向粘貼，強化穿刺點固定，并沿肢體長軸順行固定體外段導(dǎo)管。強化安全意識，嚴格專科技術(shù)操作，人人考核過關(guān)。每月三基操作考核時設(shè)置多情景模擬，培養(yǎng)醫(yī)護的應(yīng)急處理能力。以科內(nèi)培訓(xùn)為重點，有針對性開展?？铺厣嘤?xùn)。建立獎懲制度，科內(nèi)醫(yī)師三基操作考核2次，不合格者與績效考核掛鉤。④ 提高巡視有效性: 熟睡、煩躁、反應(yīng)遲鈍、老年癡呆患者可使用保護性手套[11], 防止非計劃性拔管。手套款式(前面為大拇指和4指分開，手腕處松緊帶固定)，使用厚、薄兩種棉布制作夏、秋兩季的手套，規(guī)格大、中、小3型。向患者講解留置導(dǎo)管的重要性和意外拔管的危害，在日常護理中加強護理注意事項的溝通，以取得患者及家屬的配合。夜間或冬季巡視時，應(yīng)將穿刺部位及充分暴露在視野內(nèi)[12], 注意觀察敷料外層及內(nèi)側(cè)邊緣有無血跡，穿刺部位少量滲血會尚未浸透敷料外層，沿繃帶邊緣流到低體位處。三通及導(dǎo)管與精密輸液器接頭處容易松脫[13], 巡視過程中應(yīng)及時檢查，操作時力度適中，避免用力過度引起三通接頭裂開。改善前期資料中有1例因未及時發(fā)現(xiàn)三通接頭裂縫導(dǎo)致動脈滲血。⑤ 建立置管溶栓患者的基本檔案，專人負責管理并記錄。護士長及消毒隔離質(zhì)控小組每周進行檢查，對現(xiàn)存的問題，進行整改，明確下一 步質(zhì)量改進的目標，提高病區(qū)的管理效能。

1.3評價指標和方法

有形成果評價: 目標設(shè)定，目標值=現(xiàn)況值-改善值(現(xiàn)況值×改善重點×圈能力)=29.87%-(29.87%×92.87%×84%)=6.57%，最終得出目標值: 6.57%。

無形成果評價: 通過問卷調(diào)查，參與人員的凝聚力、溝通配合能力、責任感、和諧程度、品管手法、解決問題能力，人均成長均分為0.2～2.5分。

2　結(jié)　果

2.1品管圈改善前后CDT導(dǎo)管并發(fā)癥比較

結(jié)果表明，改善前發(fā)生并發(fā)癥70例，改善后發(fā)生并發(fā)癥27例，改善前后比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表1。

表1　品管圈改善前后CDT導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

與改善前比較，*P<0.05。

2.2改善后目標值和進步率

改善后目標達標率=(改善前-改善后)/(改善前-目標值)×100%= (29.87-5.7)/(29.87-6.57) ×100%=104%。進步率=(改善前-改善后)/改善前×100%=(29.87-5.7)/29.87× 100%= 81%。

3　討　論

通過品管圈活動的開展，進一步完善了護理質(zhì)量管理體系和護理質(zhì)量監(jiān)督與評價機制，強化了各級護理人員的管理意識，實施基礎(chǔ)管理，有效控制了薄弱環(huán)節(jié)[14]。通過品管圈活動的開展，能夠發(fā)現(xiàn)CDT導(dǎo)管護理中現(xiàn)存的問題因素，針對因素改善流程，完善護理質(zhì)量管理體系和護理質(zhì)量監(jiān)督與評價機制，導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥由改善前23.33%下降至9.00%, 達到了預(yù)期的使用目的，提高了患者的生活質(zhì)量。同時，品管圈活動強調(diào)讓圈員自動自發(fā)地參與活動，使自己享有更高的自主權(quán)、參與權(quán)、管理權(quán)[15]，護理質(zhì)量管理不再是僅以護士長為主導(dǎo)，增加病區(qū)團隊的凝聚力。

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Application of quality control circle in reducing incidence of catheter-related complications in patients with interventional operation for peripheral vascular disease

LI Yan, GE Jingping

(The803AWardinDepartmentofVascularInterventionalRadiology,NanjingHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Nanjing,Jiangsu, 210006)

ObjectiveTo explore the risk factors of catheter-related complications in patients with interventional operation for peripheral vascular disease (PAD) by using quality control circle (QCC). MethodsThe QCC was established with the theme of “to reduce the incidence rate of catheter-related complications in patients with interventional operation for PAD”. With the assistance of the QCC, the authors performed investigation, set up the directions, analyzed the factors and established the countermeasures. ResultsAfter application of QCC, the incidence number of complications reduced significantly. The target rate was 104% and the rate of improvement was 81%. ConclusionThe implementation of the QCC with the humanized nursing measures can standardize the work process and reduce the incidence rate of catheter-related complications.

quality control circle; peripheral vascular disease; complications

2015-11-15

葛靜萍, E-mail: gejingping1@163.com

R 473.5

A

1672-2353(2016)10-020-03

10.7619/jcmp.201610007