吳澤勇，王綏江，黃海華，李雪萍，張培華，鄭楚發(fā)

(1 廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院，廣東湛江524001；2 中山大學附屬汕頭中心醫(yī)院)

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手術切除聯(lián)合不同濃度曲安奈德注射治療耳廓瘢痕疙瘩的臨床觀察

吳澤勇1，王綏江1，黃海華1，李雪萍1，張培華1，鄭楚發(fā)2

(1 廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院，廣東湛江524001；2 中山大學附屬汕頭中心醫(yī)院)

目的探討耳廓瘢痕疙瘩切除術聯(lián)合不同濃度曲安奈德治療耳廓瘢痕疙瘩的療效。方法 采取耳廓瘢痕疙瘩切除術聯(lián)合高濃度曲安奈德注射液(40.0 mg/1.5 mL)治療耳廓瘢痕疙瘩患者24例(觀察組)，采用耳廓瘢痕疙瘩切除術聯(lián)合低濃度曲安奈德(40.0 mg/3.0 mL)治療耳廓瘢痕疙瘩患者15例(對照組)。每次用量均不超過40 mg，一般每2～4周1次，中度軟化(相當于鼻尖處的質地)后停用藥物觀察療效，術前、術后3個月、術后6個月的瘢痕病灶采用溫哥華瘢痕量表(VSS)進行量化評分。術后隨訪1～3年。結果兩組術后3、6個月VSS評分均降低，以觀察組為著(P<0.05)。與對照組相比，觀察組治愈率高，術后曲安奈德注射次數(shù)少(P均<0.05)。無明顯不良反應發(fā)生。結論 耳廓瘢痕疙瘩切除術聯(lián)合高濃度曲安奈德局部注射治療耳廓瘢痕疙瘩療效好，安全，優(yōu)于耳廓瘢痕疙瘩切除術聯(lián)合低濃度曲安奈德局部注射。

瘢痕疙瘩；耳廓瘢痕疙瘩切除術；曲安奈德注射；耳廓

瘢痕疙瘩大部分是由于手術、外傷或感染等引起的一種常見皮膚層纖維組織增生性疾病，其病變位于真皮層，一般不超過真皮深層，形成機制暫未明確。目前，單一治療方案常難以達到效果，故臨床上常采用多種方法聯(lián)合治療，但效果仍不理想[1]。2012年1月～2014年6月，我們采取耳廓瘢痕疙瘩切除術聯(lián)合不同濃度曲安奈德局部注射治療瘢痕疙瘩，并比較了其療效?，F(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇耳廓瘢痕疙瘩患者24例作為觀察組，其中男4例、女20例。年齡13～45歲，平均27.7歲；發(fā)病時間0.5～6年；發(fā)病原因：穿耳孔15處，外傷3處，耳廓手術1處，局部感染2處；瘢痕疙瘩1.0 cm×1.0 cm～3.5 cm×3.5 cm。15例耳廓瘢痕疙瘩患者作為對照組，其中男3例、女12例，年齡15～47歲、平均26.3歲，發(fā)病時間0.6～3年。

1.2手術方法兩組均采用耳廓瘢痕疙瘩切除術。根據(jù)病灶位置、形狀及大小在病灶內設計“S”形或梭形切口線，遵循切口無張力、非直線閉合、皮下不留異物，并盡量保持外耳良好形態(tài)等整形外科原則進行手術。0.5%鹽酸利多卡因溶液局部腫脹浸潤注射(如患者無心血管方面基礎病可加用1/20萬的腎上腺素溶液)。按設計線作切口，深約0.2 cm，達瘢痕疙瘩質地較硬的核性結構后，沿核性結構表面剝離，將大部分病變組織切除的同時形成兩處或多次瘢痕組織瓣，注意觀察血運情況。切口修剪后，間斷縫合成“W”或“T”形。術中盡量微創(chuàng)或無創(chuàng)操作，縫合時為減少皮下或皮內殘留縫線引起異物反應，采取6-0單絲線全層縫合。術畢適量紗布覆蓋，適當壓力固定，每1～2天換藥1次，首次換藥需用3%雙氧水清除血痂，術后5～7 d拆線。

1.3藥物療法于拆線后1周開始予醋酸曲安奈德術區(qū)注射，觀察組給予高濃度(40.0 mg/1.5 mL)曲安奈德，40 mg+利多卡因10 mg，對照組予低劑量(40 mg/3.0 mL)曲安奈德注射。每次用量均不超過40 mg，一般每2～4周1次，中度軟化(相當于鼻尖處的質地)后停用藥物觀察，根據(jù)病灶瘢痕軟化程度決定治療次數(shù)，并記錄術后注射的治療次數(shù)。參照蔡景龍和張宗學制定的三級分類法[2]，并結合臨床實踐對療效進行評估。對兩組患者術前、術后3個月、術后6個月的瘢痕病灶采用溫哥華瘢痕量表(VSS)[3]進行量化評分。

2　結果

2.1兩組臨床療效比較兩組切口均Ⅰ期愈合。觀察組治愈、顯效、無效分別為21、2、1例，治愈率為87.5%；對照組分別為9、4、2例，治愈率為60.0%。兩組治愈率比較，P<0.05；觀察組、對照組術后曲安奈德注射次數(shù)分別為(3.3±1.3)、(4.5±1.4)次，兩組比較，P<0.05。

2.2兩組不同時間VSS評分比較見表1。

表1　兩組不同時間VSS評分比較(分，

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.3不良反應患者未見有局部壞死、皮膚萎縮、色素脫失表現(xiàn)，個別女性患者有月經(jīng)失調(主要為經(jīng)期的提前或滯后，月經(jīng)量無明顯變化)，均為一過性，增加用藥間隔時間或停藥后能恢復正常。

3　討論

耳廓是瘢痕疙瘩好發(fā)部位之一，多由穿耳洞、外傷或感染等引起，常逐漸增大后超出原有損害范圍，伴有疼痛、紅腫及瘙癢等，且位于顏面部，將影響工作、生活及心理健康。

瘢痕疙瘩是整形外科難治性疾病之一，常采取手術切除、抗腫瘤藥物或類固醇激素瘤體內注射、放射治療、激光、冷凍、局部使用硅膠膜、磁鐵片加壓、彈性壓迫及各種方法聯(lián)合應用等，各有優(yōu)缺點[4～9]。部分學者嘗試在切除瘢痕疙瘩后予局部放射治療或注射氟尿嘧啶(5-Fu)及糖皮質激素[4～7]，取得良好療效。然而，因放療及5-Fu多為惡性腫瘤輔助治療手段，術后有放射性皮炎、潰瘍、脫發(fā)等不良反應，且患者易產生抵觸心理而依從性不高。

目前，手術聯(lián)合曲安奈德病灶內注射為該病治療的常用方法[9]，相比而言，激素類藥物不良作用少，容易被患者接受，Bejarano Serrano等[10]的研究也表明，手術聯(lián)合曲安奈德注射為瘢痕疙瘩常用較有效方法。蔡震等[8]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，單純手術切除耳廓瘢痕疙瘩，復發(fā)率高，單獨手術治愈率僅為8%，而術后聯(lián)合磁鐵片加壓者治愈率高達68.42%，在上述基礎上局部應用曲安奈德注射者治愈率可提高到75%。本研究結果顯示，觀察組治愈率為87.5%，與之相似，亦與Bejarano Serrano等觀點相符。

臨床上多數(shù)人認為高濃度曲安奈德注射易引起局部壞死、皮膚萎縮，甚至色素脫失、月經(jīng)失調等，為減少激素不良作用，常采取低濃度注射。本研究中，耳廓瘢痕疙瘩切除術切除大部分瘢痕疙瘩病灶后，我們采取低濃度曲安奈德行剩余病灶內注射，結果發(fā)現(xiàn)其瘢痕軟化慢、治愈率低，部分患者因治療次數(shù)多、緩慢進程而中斷甚至放棄治療。范東良等[11]實驗結果顯示，曲安奈德抑制體外培養(yǎng)的HFB增殖的有效濃度范圍為0.42～2.05 g/L，細胞抑制率與用藥濃度呈正比。我們嘗試將高濃度(即40.0 mg/1.5 mL)曲安奈德注射入病灶內，部分疼痛耐受性好者予原液注射。結果發(fā)現(xiàn)治療達到中度軟化所需要的曲安奈德注射次數(shù)有所減少，治愈率有一定程度提高，且并發(fā)癥沒有增加。

VSS評分結果表明，兩組術后VSS評分均有明顯改善，但觀察組改善更為明顯，提示應用高濃度曲安奈德能更快達到預期效果。Carvalhaes等研究結果顯示，20 mg/mL和40 mg/mL的曲安奈德藥物濃度對瘢痕局部注射效果無明顯差別，均能取得較好效果，與本研究中使用的藥物濃度相一致。但他們術前先行藥物注射，3個月后才采取手術治療及局部壓迫，而本實驗研究時先手術切除大部分病灶后再注射治療，這樣的優(yōu)勢在于能減少藥物的使用量(本研究中，一般一處病灶每次曲安奈德使用量為10～20 mg)，從而在取得良好治療效果的同時，最大程度減少激素的不良作用。

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王綏江(E-mail:2008wsj.zj@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.17.035

R619．6

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1002-266X(2016)17-0094-02

2015-11-30)