譚紅偉，張旭敏，鄒譽(yù)，周建，李瑩，邱建平，劉學(xué)波

(同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院·上海市東方醫(yī)院，上海200120)

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壓力感知導(dǎo)管消融治療心房顫動(dòng)的效果觀察

譚紅偉，張旭敏，鄒譽(yù)，周建，李瑩，邱建平，劉學(xué)波

(同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院·上海市東方醫(yī)院，上海200120)

目的評(píng)價(jià)新型壓力感知導(dǎo)管消融治療心房顫動(dòng)(房顫)的臨床療效。方法 導(dǎo)管消融治療的房顫患者81例，依據(jù)消融導(dǎo)管使用情況分為壓力導(dǎo)管組(使用壓力感知導(dǎo)管進(jìn)行消融術(shù))27例及對(duì)照組(使用普通鹽水灌注導(dǎo)管進(jìn)行消融術(shù))54例。評(píng)價(jià)臨床療效，記錄術(shù)中肺靜脈隔離率、手術(shù)時(shí)間及X線透視時(shí)間，計(jì)算肺靜脈-左房傳導(dǎo)恢復(fù)率；壓力導(dǎo)管組將環(huán)肺靜脈消融環(huán)分為6個(gè)節(jié)段，記錄每個(gè)節(jié)段消融導(dǎo)管壓力數(shù)值，計(jì)算各節(jié)段總的壓力平均值。消融術(shù)后患者均隨訪6個(gè)月，比較兩組房顫復(fù)發(fā)率。結(jié)果 兩組肺靜脈電隔離率均為100%，兩組恢復(fù)竇性心律率比較，P﹥0.05。兩組手術(shù)時(shí)間、X線曝光時(shí)間、肺靜脈-左房傳導(dǎo)恢復(fù)率比較，P均﹥0.05；環(huán)肺靜脈消融各節(jié)段壓力平均值在10 g左右；消融術(shù)后6個(gè)月，壓力導(dǎo)管組房顫復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(11.1%比14.8%，P<0.05)。結(jié)論 壓力感知導(dǎo)管消融治療能降低房顫患者術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率。

心房顫動(dòng);導(dǎo)管消融;接觸力

心房顫動(dòng)(房顫)是臨床最常見(jiàn)的快速性心律失常，與正常人相比，房顫患者心臟功能及生活質(zhì)量顯著下降，卒中發(fā)生率及總病死率明顯升高[1]。多項(xiàng)臨床研究證實(shí)，房顫導(dǎo)管射頻消融治療優(yōu)于藥物治療[2，3]，肺靜脈隔離是房顫導(dǎo)管消融的基礎(chǔ)[1～3]。近年來(lái)，房顫導(dǎo)管消融策略及方法取得了很大進(jìn)展，但因房顫消融術(shù)后肺靜脈-左房間電傳導(dǎo)恢復(fù)引起的房顫復(fù)發(fā)仍然是臨床難題[4，5]。消融導(dǎo)管-組織接觸力是影響消融療效的重要因素。通過(guò)影像學(xué)觀察導(dǎo)管運(yùn)動(dòng)、局部電位及阻抗下降等方法來(lái)判斷導(dǎo)管-組織接觸力均存在很大局限性[6，7]。壓力感知導(dǎo)管是近年應(yīng)用于房顫導(dǎo)管消融的新型導(dǎo)管，可以實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確提供消融導(dǎo)管-組織的接觸力信息[7～10]。本研究評(píng)價(jià)了應(yīng)用新型壓力感知導(dǎo)管消融治療房顫的臨床療效。

1　資料與方法

1.1臨床資料2014年7月～2015年10月在本院行導(dǎo)管消融治療的房顫患者81例，男46例、女35例，年齡40～83(65±8)歲。其中陣發(fā)性房顫51例，持續(xù)性房顫30例。房顫平均持續(xù)時(shí)間36 (10～60)個(gè)月。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡18歲以上；半年內(nèi)房顫發(fā)作3次以上；一種以上Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物無(wú)效；取得患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<40%；左心房血栓；曾行房顫導(dǎo)管消融；左心房?jī)?nèi)徑>50 mm；嚴(yán)重肺?。?個(gè)月內(nèi)急性心肌梗死；存在抗凝禁忌；房顫持續(xù)時(shí)間超過(guò)5年的持續(xù)性房顫患者。依據(jù)房顫導(dǎo)管消融術(shù)中消融導(dǎo)管不同分為壓力導(dǎo)管組27例、對(duì)照組54例。壓力導(dǎo)管組、對(duì)照組年齡分別為(66±10)、(65±7)歲，男性分別為17、29例，房顫病史分別為36 (7～60)、36 (12～60)個(gè)月，陣發(fā)性房顫分別為17、34例，CHA2DS2-VASc評(píng)分分別為(1.40±0.95)、(1.56±0.96)分，高血壓分別為11、35例，糖尿病分別為2、6例，冠心病分別為1、5例，左心房?jī)?nèi)徑分別為(37±3)、(38± 4)mm，LVEF分別為(55±6)%、(57±7)%。兩組上述各指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2心內(nèi)電生理檢查及射頻消融壓力導(dǎo)管組使用壓力感知消融導(dǎo)管(ThermoCool Smart Touch，美國(guó)強(qiáng)生公司)；對(duì)照組使用普通鹽水灌注消融導(dǎo)管(Thermo Cool，美國(guó)強(qiáng)生公司)?；颊咝g(shù)前48 h內(nèi)行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查除外左心房血栓形成。術(shù)前停用除胺碘酮以外的抗心律失常藥物5個(gè)半衰期以上。經(jīng)右股靜脈穿刺放置兩個(gè)Swartz鞘至上腔靜脈。經(jīng)左側(cè)股靜脈穿刺放置十極冠狀竇標(biāo)測(cè)電極。兩次穿刺房間隔后，靜脈注射普通肝素(80 IU/kg)，監(jiān)測(cè)激活凝血時(shí)間并維持在250～300 s。行選擇性肺靜脈造影后，經(jīng)一根Swartz鞘放置十極環(huán)狀電極(Lasso，美國(guó)強(qiáng)生公司)至每個(gè)肺靜脈內(nèi)標(biāo)測(cè)肺靜脈電位。

在Carto 3系統(tǒng)引導(dǎo)下，送入壓力感知消融導(dǎo)管或鹽水灌注消融導(dǎo)管重建左心房三維結(jié)構(gòu)，根據(jù)肺靜脈造影確定并標(biāo)記肺靜脈開(kāi)口。進(jìn)行環(huán)肺靜脈前庭消融(功率30 W，冷鹽水流速20 mL/min)，消融順序?yàn)橄认谟覀?cè)前庭，后消融左側(cè)前庭，消融終點(diǎn)為同側(cè)的肺靜脈前庭電隔離。使用壓力感知導(dǎo)管消融過(guò)程中，確保壓力數(shù)值在5～30 g，否則調(diào)整消融導(dǎo)管位置。環(huán)肺靜脈隔離后如房顫仍持續(xù)，則行電復(fù)律，隨后再次確認(rèn)肺靜脈電隔離。所有房顫患者肺靜脈電隔離后觀察20 min，觀察期間如有肺靜脈-左房傳導(dǎo)恢復(fù)，再次予以隔離，并采用肺靜脈內(nèi)多部位起搏驗(yàn)證肺靜脈傳出阻滯。記錄術(shù)中肺靜脈隔離率、肺靜脈-左房傳導(dǎo)恢復(fù)率、手術(shù)時(shí)間及X線曝光時(shí)間；壓力導(dǎo)管組將環(huán)肺靜脈消融環(huán)分為6個(gè)節(jié)段，記錄每個(gè)節(jié)段消融導(dǎo)管壓力數(shù)值，計(jì)算各節(jié)段壓力平均值[7]。

1.3術(shù)后用藥及隨訪患者消融術(shù)后2 d內(nèi)出院，術(shù)后予以達(dá)比加群酯或華法林(監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值2.0～3.0)抗凝治療3個(gè)月?？诜返馔蛐穆善?～3個(gè)月,胺碘酮?jiǎng)┝繛?.2 g，3次/d,第1周；0.2 g，2次/d,第2周；然后0.2 g，1次/d。心律平0.15 g，3次/d。術(shù)后1、3、6個(gè)月隨訪心電圖，3、6個(gè)月隨訪24 h Holter觀察心律失常發(fā)作情況，有癥狀時(shí)隨時(shí)行心電圖檢查。設(shè)置消融術(shù)后空白期為2個(gè)月[11]。

2　結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較兩組肺靜脈隔離率均為100%。壓力導(dǎo)管組17例陣發(fā)性房顫患者環(huán)肺靜脈隔離后均為竇性心律；10例持續(xù)性房顫患者環(huán)肺靜脈隔離后恢復(fù)竇性心律2例，其余8例患者行電復(fù)律。對(duì)照組34例陣發(fā)性房顫患者環(huán)肺靜脈隔離后房顫持續(xù)2例，直接行電復(fù)律，其余患者均為竇性心律；20例持續(xù)性房顫患者環(huán)肺靜脈隔離后恢復(fù)竇性心律3例，其余17例患者行電復(fù)律。兩組竇性心律恢復(fù)率比較，P﹥0.05。

2.2壓力導(dǎo)管組環(huán)肺靜脈消融各節(jié)段壓力右側(cè)肺靜脈前庭右后下節(jié)段壓力值最小(9.9±2.9)g，右前下節(jié)段壓力值最大(15.6±4.2)g；左側(cè)肺靜脈前庭左前上節(jié)段壓力值最小(9.9±3.5)g。見(jiàn)圖1。

圖1　環(huán)肺靜脈消融各節(jié)段平均壓力(單位：g)

2.3兩組手術(shù)操作時(shí)間、X線曝光時(shí)間、肺靜脈-左房傳導(dǎo)恢復(fù)率比較壓力導(dǎo)管組及對(duì)照組手術(shù)操作時(shí)間分別為(150±52)、(147±43)min，X線曝光時(shí)間分別為(18±5)、(20±7)min。肺靜脈-左房電傳導(dǎo)恢復(fù)率分別為10%(11/108)、12%(26/216)。兩組比較，P均﹥0.05。

2.4兩組手術(shù)并發(fā)癥壓力導(dǎo)管組術(shù)中出現(xiàn)心臟壓塞1例，經(jīng)心包穿刺引流后癥狀緩解。對(duì)照組出現(xiàn)血胸1例，經(jīng)胸腔穿刺引流等對(duì)癥處理后行胸外科開(kāi)胸修補(bǔ)；右側(cè)股靜脈血腫1例，經(jīng)輸血及局部壓迫處理后血腫完全吸收。兩組術(shù)中及術(shù)后均無(wú)腦卒中等并發(fā)癥。

2.5隨訪結(jié)果患者均完成隨訪6個(gè)月以上，不使用抗心律失常藥物，壓力導(dǎo)管組房顫復(fù)發(fā)率為11.1%(3/27)，對(duì)照組為14.8%(8/54)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3　討論

目前房顫導(dǎo)管消融指南明確，無(wú)論陣發(fā)性房顫還是持續(xù)性房顫，環(huán)肺靜脈隔離是房顫導(dǎo)管消融的基礎(chǔ)[1,12]。房顫導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)主要原因是肺靜脈-左房電傳導(dǎo)恢復(fù)[1,4,5]，實(shí)現(xiàn)永久性肺靜脈隔離可能需要新的消融器械或技術(shù)[11,12]。因受呼吸運(yùn)動(dòng)、導(dǎo)管方向、局部血流及支撐鞘管不同等多種因素影響，通過(guò)消融術(shù)中導(dǎo)管運(yùn)動(dòng)、局部電位及阻抗下降等方法均不能準(zhǔn)確判斷導(dǎo)管-組織接觸力[6，7]。房顫導(dǎo)管消融術(shù)中消融導(dǎo)管-組織接觸力不足會(huì)導(dǎo)致無(wú)效消融及不均一性組織損傷，而導(dǎo)管-組織接觸力過(guò)大則會(huì)導(dǎo)致消融過(guò)度[13]。

壓力感知導(dǎo)管通過(guò)感知連接導(dǎo)管尖端與導(dǎo)管軸之間的微彈簧精確形變來(lái)實(shí)時(shí)反映導(dǎo)管-組織接觸力，是近年應(yīng)用于房顫導(dǎo)管消融的新型導(dǎo)管[7～10]。多項(xiàng)研究證實(shí)，使用壓力感知導(dǎo)管有助于增加消融損傷范圍及程度，減少肺靜脈-左房電傳導(dǎo)恢復(fù)，提高房顫導(dǎo)管消融療效[6～10]。Shurrab等[14，15]通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)消融導(dǎo)管相比，壓力感知導(dǎo)管消融能減少消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)率。

本研究入選陣發(fā)性房顫及持續(xù)時(shí)間小于5年的持續(xù)性房顫患者，采用壓力感應(yīng)導(dǎo)管及普通鹽水灌注導(dǎo)管行房顫消融，并對(duì)患者進(jìn)行6個(gè)月以上隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與普通鹽水灌注導(dǎo)管相比，新型壓力感知導(dǎo)管消融能降低房顫患者術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率。Kimura等[11]入選28例藥物治療無(wú)效的陣發(fā)性房顫患者，隨機(jī)分為壓力導(dǎo)管消融組及普通導(dǎo)管消融組，隨訪6個(gè)月發(fā)現(xiàn)兩組房顫復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述研究結(jié)果之間的分歧產(chǎn)生原因可能與研究對(duì)象不同有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，使用壓力感知導(dǎo)管行房顫射頻消融對(duì)手術(shù)時(shí)間及X線曝光時(shí)間無(wú)影響，與Shurrab等[14]Meta分析結(jié)果一致。

TOCCATA研究發(fā)現(xiàn)，平均壓力數(shù)值低于10 g者消融術(shù)后房顫容易復(fù)發(fā)[8]。Klemm等[16]研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管貼靠穩(wěn)定的情況下，消融60 s內(nèi)壓力與阻抗下降相關(guān)性良好；消融術(shù)中壓力>5 g足以產(chǎn)生適宜的組織損傷，而壓力>20 g會(huì)導(dǎo)致組織過(guò)度損傷。最近發(fā)表的有關(guān)壓力導(dǎo)管消融房顫的Meta分析提示，壓力數(shù)值在(17±5)g之間房顫復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率均較低[15]。本研究中，壓力導(dǎo)管組平均壓力值在10 g左右, 與先前研究[7,9,11]壓力平均值相近。

本研究的局限性：①本研究樣本量較小，因此研究結(jié)果有待進(jìn)一步研究證實(shí)。②因樣本量較少，無(wú)法將房顫患者進(jìn)一步分為陣發(fā)性房顫組及持續(xù)性房顫組，評(píng)價(jià)壓力感知導(dǎo)管消融治療不同類型房顫的療效。③限于條件，本研究隨訪中僅使用Holter評(píng)價(jià)房顫是否復(fù)發(fā)，可能會(huì)遺漏部分房顫復(fù)發(fā)但無(wú)癥狀患者；但研究顯示，房顫消融術(shù)后絕對(duì)無(wú)癥狀患者的發(fā)生率僅為9%,因此對(duì)本研究結(jié)果影響不大。

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國(guó)家自然科學(xué)基金青年基金資助項(xiàng)目(81300136)。

劉學(xué)波(E-mail：lxb70@hotmail.com)。

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.17.015

R541.7

B

1002-266X(2016)17-0044-03

2016-03-07)