軒繼中，程兆云，趙子牛，王圣，劉琳，魏宇，胡俊龍

(1鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，鄭州450003； 2河南省人民醫(yī)院)

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·臨床研究·

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏置入時(shí)機(jī)對(duì)高危冠狀動(dòng)脈搭橋患者圍手術(shù)期及預(yù)后的影響

軒繼中1，程兆云2，趙子牛2，王圣2，劉琳2，魏宇2，胡俊龍2

(1鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，鄭州450003； 2河南省人民醫(yī)院)

目的探討預(yù)防性及被動(dòng)置入主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)對(duì)高危冠狀動(dòng)脈搭橋患者圍手術(shù)期各指標(biāo)及預(yù)后的影響。方法 選取高危冠狀動(dòng)脈搭橋并置入IABP的患者70例，依據(jù)IABP置入時(shí)機(jī)分為預(yù)防性置入IABP(A組)和被動(dòng)緊急置入IABP(B組)各35例?；仡櫺苑治鰢中g(shù)期臨床指標(biāo)，并比較。隨訪1年，記錄死亡及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果與B組比較，A組IABP運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間、術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間均短，輸血量、術(shù)后引流量均少，病死率、心肌梗死發(fā)生率均低，正性肌力藥物輔助時(shí)間、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院時(shí)間均短(P均<0.05)，但兩組搭橋數(shù)目、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論 高危冠狀動(dòng)脈搭橋患者采用預(yù)防性置入IABP較被動(dòng)置入IABP能有效改善圍手術(shù)期指標(biāo)及預(yù)后。

冠狀動(dòng)脈疾??；主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏；治療結(jié)果

為了將緊急置入主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)的相關(guān)高病死率降低到最低限度，臨床上在高?；颊叩闹委熤腥找鎻V泛地對(duì)IABP進(jìn)行預(yù)防性置入[1]。本研究中，我們對(duì)70例高危冠狀動(dòng)脈搭橋患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，探討采用預(yù)防性置入IABP與被動(dòng)緊急置入IABP對(duì)患者圍術(shù)期指標(biāo)及預(yù)后的影響。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2012年6月～2015年6月本院收治的高危冠狀動(dòng)脈搭橋并置入IABP患者70例，術(shù)前sinoSCORE評(píng)分均≥6分。依據(jù)IABP置入時(shí)機(jī)分為A組和B組，各35例。A組男18例、女17例，年齡55～71(63.00±5.10)歲；合并癥：高血壓26例，慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)17例，糖尿病14例，室壁瘤12例，急性心肌梗死8例。B組男20例、女15例，年齡45～79(62.15±7.95)歲；合并癥：高血壓25例，慢阻肺18例，糖尿病13例，室壁瘤11例，急性心肌梗死9例。兩組一般資料有可比性。

1.2手術(shù)方法在非體外循環(huán)或體外循環(huán)下給予兩組手術(shù)治療，取胸正中切口，將胸骨鋸開，選出左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈，同時(shí)選取大隱靜脈，暴露血管，用Octopus型冠狀動(dòng)脈固定器固定靶血管。用7-0或8-0聚丙烯縫線縫合前降支靶血管和左乳內(nèi)橋血管，用大隱靜脈吻合右冠狀動(dòng)脈和回旋支動(dòng)脈。如果在非體外循環(huán)下給予患者手術(shù)治療，患者循環(huán)功能無(wú)法在藥物的作用下有效維持，則中轉(zhuǎn)為體外循環(huán)。

1.3IABP的置入方法A組術(shù)前預(yù)防性置入IABP，B組術(shù)中被動(dòng)緊急置入IABP。對(duì)兩組進(jìn)行經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺，通常情況下應(yīng)用8F 30 mL球囊導(dǎo)管，如果患者身材矮、體質(zhì)量輕，特別是女性，則應(yīng)用7F 30 mL球囊導(dǎo)管。在左鎖骨下動(dòng)脈發(fā)出處下方1 cm放置IABP尖端，用后前位胸片對(duì)球囊位置進(jìn)行證實(shí)。常規(guī)應(yīng)用肝素抗凝，對(duì)心電觸發(fā)模式進(jìn)行首選，應(yīng)用1∶1模式反博的前提條件為心率100次/min。在IABP期間對(duì)兩組血流動(dòng)力學(xué)變化進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，如果患者循環(huán)穩(wěn)定，無(wú)嚴(yán)重心律失常，尿量滿意，呼吸機(jī)已撤除，血?dú)夥治稣?，將反博頻率逐漸減少，先減為1∶3或1∶4，觀察30 min，病情沒(méi)有反復(fù)時(shí)將反博停止。IABP拔除時(shí)用負(fù)壓將球囊吸空，少量放血，沖出可能形成的血栓。對(duì)穿刺部位進(jìn)行30 min的按壓，加壓包扎。

1.4隨訪對(duì)兩組患者進(jìn)行1年的隨訪，統(tǒng)計(jì)其死亡及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2　結(jié)果

2.1兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較與B組比較，A組IABP運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間、術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間短，輸血量、術(shù)后引流量少(P均<0.05)，正性肌力藥物輔助時(shí)間、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院時(shí)間均短(P均<0.05)。見表1。

表1　兩組圍手術(shù)期各指標(biāo)比較

注：與B組比較，*P<0.05。

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較A組和B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為20.00%(7/35)、17.14%(6/35)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其中A組患者中需要2次氣管插管3例、肢體缺血1例、嚴(yán)重出血1例、栓塞1例、嚴(yán)重感染1例，總發(fā)生7例；B組需要再次開胸止血1例、成人型呼吸窘迫綜合征1例、急性腎衰1例、嚴(yán)重出血1例、栓塞1例、嚴(yán)重感染1例，總發(fā)生6例。

2.3隨訪結(jié)果A組死亡4例(11.43%)，發(fā)生心肌梗死0例，B組分別為12(34.29%)、11例(31.43%)，A組死亡及心肌梗死發(fā)生率均低于B組(P均<0.05)。

3　討論

在冠狀動(dòng)脈疾病并發(fā)癥及心衰的治療中，IABP作為機(jī)械輔助裝置已經(jīng)在心臟內(nèi)外科臨床得到了廣泛應(yīng)用。其主要作用機(jī)理為舒張期充氣，促進(jìn)舒張壓和冠狀動(dòng)脈灌注的增加；在收縮前期排氣，促進(jìn)心室后負(fù)荷和心肌耗氧量減少，從而對(duì)心肌能量供需平衡進(jìn)行有效改善，促進(jìn)心臟后負(fù)荷的減輕和心輸出量的增加[2～5]。通常在患者有心功能不全發(fā)生之后臨床才緊急置入IABP。臨床實(shí)踐已證實(shí)，該置入方式具有一定的有效性[6，7]，但是患者的病死率較高，為35%～50%[8～10]。近期研究[11，12]表明，在高?；颊咝g(shù)前早期將IABP預(yù)防性置入能夠降低病死率。在術(shù)前預(yù)防性置入IABP，可以對(duì)患者提前實(shí)施舒張期充氣，預(yù)防性控制心功能指標(biāo)，從而顯著降低冠狀動(dòng)脈疾病患者在臨床治療中各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率；同時(shí)IABP是一種通過(guò)主動(dòng)脈內(nèi)球囊與心動(dòng)周期發(fā)生同步充氣、放氣，術(shù)前應(yīng)用可以有效減輕患者的心臟負(fù)擔(dān)，進(jìn)而有利于改善心肌供氧。

本研究結(jié)果表明，A組IABP運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間、術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間均顯著短于B組，輸血量、術(shù)后引流量均顯著少于B組，病死率、心肌梗死發(fā)生率均顯著低于B組，正性肌力藥物輔助時(shí)間、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間均顯著短于B組，但兩組搭橋數(shù)目、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明高危冠狀動(dòng)脈搭橋患者采用預(yù)防性置入IABP較被動(dòng)緊急置入IABP更有效改善圍術(shù)期臨床指標(biāo)及預(yù)后，且安全。

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程兆云(E-mail:wfsjyy@163.com)。

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2015-10-27)