曹洪　鄒海兵　張磊　劉波

帶旋髂深血管髂骨瓣合并顆粒骨植骨治療股骨頸骨囊腫一例

曹洪鄒海兵張磊劉波

骨囊腫是常見的骨組織良性瘤樣病變之一，好發(fā)于股骨及肱骨上端，股骨頸骨囊腫的發(fā)病率相對較低。青壯年的股骨頸骨囊腫病變區(qū)骨質(zhì)缺損較多，皮質(zhì)邊緣菲薄，治療上存在特殊性。

我科采用帶旋髂深血管髂骨瓣合并顆粒骨植骨治療股骨頸骨囊腫1例，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

患者，男，43歲，因“右髖部間斷疼痛2年加重2周”入院，訴2年前無明顯誘因出現(xiàn)右髖部間歇性疼痛，勞累后加重，休息后減輕，平時不伴活動障礙，無跛行，無關(guān)節(jié)畸形，未行特殊處理及治療。近2周覺疼痛加重，來院就診，門診以“右股骨頸骨囊腫”收住我科。

入院?？企w檢：右髖部未見明顯腫脹，局部壓痛，未及明顯軸向叩擊痛，髖關(guān)節(jié)活動無明顯受限，“4”字試驗（-），患肢末梢血循環(huán)和運動感覺良好。門診攝骨盆X線片，行髖關(guān)節(jié)CT及MRI檢查。入院后完善相關(guān)檢查，無明顯手術(shù)禁忌，于入院后第3天行手術(shù)治療。

腰硬聯(lián)合麻醉滿意后，患者取仰臥位，臀部墊高，常規(guī)消毒鋪巾。以股骨頭為中心，從髂棘至股骨上段前方取一約30 cm長的反“S”形Smith-Petersen切口（圖1a），切開皮膚皮下，從縫匠肌、股直肌的外側(cè)進(jìn)入，“T”形打開關(guān)節(jié)囊，見股骨頸增粗（圖1b）。沿髂腹股溝切開腹股溝韌帶，找出旋髂深血管，仔細(xì)分離血管達(dá)髂骨，注意保留股外側(cè)皮神經(jīng)及髂前上棘2 cm的骨質(zhì)，切取5.0 cm×1.5 cm的髂骨瓣（圖1c），并挖取顆粒松質(zhì)骨，取骨瓣術(shù)中順利，見骨瓣出血良好，帶蒂骨瓣血循環(huán)良好，游離備用。沿股骨頸前上方開窗約3.0 cm×1.5 cm，見股骨頸及股骨頭松質(zhì)骨囊性變嚴(yán)重，并可見囊壁，連續(xù)性尚存在（圖1d）。囊內(nèi)有少量血性液體，呈多房樣改變，有少量肉芽組織（圖1e）。術(shù)中將腫瘤徹底刮除，刮勺、磨鉆處理囊壁，10%氯化鈉及95%酒精滅活腫瘤創(chuàng)面15 min，行髂骨顆粒松質(zhì)骨空腔打壓植骨。經(jīng)股直肌下方，將帶旋髂深血管髂骨瓣仔細(xì)嵌入開窗處，骨瓣插入嵌緊，活動髖關(guān)節(jié)未見骨塊松動及脫出，“C”型臂X線機透視見骨塊嵌入良好。大量生理鹽水反復(fù)沖洗切口，徹底止血，清點器械輔料無誤后，放置硅膠引流管2根，逐層縫合切口。

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，低分子肝素預(yù)防靜脈血栓、抗凝?；贾恳苿?周，在不負(fù)重狀態(tài)下行髖關(guān)節(jié)功能鍛煉3個月后開始下地不負(fù)重行走，術(shù)后半年待植骨處骨密度明顯好轉(zhuǎn)后，再逐漸負(fù)重行走。

術(shù)后病理檢查結(jié)果：符合骨囊腫表現(xiàn)（圖2）。術(shù)后供區(qū)未出現(xiàn)疼痛或不適感，無皮緣壞死情況發(fā)生?；颊唧y關(guān)節(jié)疼痛于術(shù)后4周基本消失，3個月后復(fù)查X線片示植骨密度明顯改善，術(shù)后半年復(fù)查X線片示股骨頸骨質(zhì)愈合。患者手術(shù)前后影像學(xué)資料詳見圖3。

圖1　手術(shù)方法　a：手術(shù)切口設(shè)計；b：打開關(guān)節(jié)囊后可見股骨頸增粗，骨皮質(zhì)連續(xù)性存在；c：術(shù)中切取的髂骨瓣；d：股骨頸前上方開窗所見；e：術(shù)中刮除的囊壁

隨訪1年，無囊腫復(fù)發(fā)。

討論

骨囊腫也稱單純性骨囊腫、孤立性骨囊腫或單房性骨囊腫，是常見的骨組織良性瘤樣病變之一，其特征是骨內(nèi)的囊性病損［1，2］，病變骨出現(xiàn)邊界清晰的圓形或橢圓形溶骨性破壞區(qū)，骨皮質(zhì)變薄，可伴有邊緣硬化［3］。該病好發(fā)于長管狀骨的干骺端，以股骨及肱骨上端最為常見，股骨頸骨囊腫的發(fā)病率相對較低［4］，約2/3患者無臨床癥狀，常在發(fā)生病理性骨折時就診發(fā)現(xiàn)［5］。青壯年的股骨頸骨囊腫病變區(qū)骨質(zhì)缺損較多，皮質(zhì)邊緣菲薄，治療上存在特殊性。為防止復(fù)發(fā)，徹底清除病灶時極易引起術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)骨折及髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，因此需要堅強的支撐；若早期行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，又有遠(yuǎn)期翻修的可能；同時，還需要增加股骨頸及股骨頭的血液供應(yīng)，防止股骨頭缺血性壞死，以盡快恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能［6，7］。

圖2　病理檢查結(jié)果　鏡下所見（HE染色，×40）主要為成纖維細(xì)胞及多核巨細(xì)胞，符合骨囊腫病理改變

圖3　影像學(xué)資料　a～c：術(shù)前額狀位、冠狀位、矢狀位CT片示右側(cè)股骨頸橢圓形溶骨性破壞區(qū)，骨皮質(zhì)變薄，連續(xù)性尚存在；d～g：術(shù)前MRI額狀位、冠狀位的T1、T2像示右側(cè)股骨近段囊狀長T1長T2信號影，范圍約43 mm×29 mm×66 mm，邊界欠清，其內(nèi)尚均勻，邊緣見稍低信號環(huán)，波及股骨頭、股骨頸及轉(zhuǎn)子間，周圍軟組織信號均勻，未見異常；h：術(shù)前骨盆X線片見右側(cè)股骨頸囊性病變；i：術(shù)后復(fù)查右股骨近端正位X線片，可見植骨塊及顆粒松質(zhì)骨填充良好；j：術(shù)后半年復(fù)查X線片見骨質(zhì)基本愈合；k：術(shù)后3 d復(fù)查CT可見植骨塊及填塞顆粒松質(zhì)骨；l：術(shù)后3個月復(fù)查CT見出現(xiàn)骨性愈合

目前，關(guān)于股骨頸骨囊腫預(yù)防性應(yīng)用內(nèi)固定的指征還未達(dá)成共識，通常認(rèn)為腫瘤較小者可以采用囊內(nèi)刮除加植骨治療；對瘤體較大而病變未累及關(guān)節(jié)面者，可應(yīng)用內(nèi)固定，預(yù)防術(shù)后并發(fā)股骨頸骨折［8］。張振偉等［9］報道了外側(cè)入路病灶清除聯(lián)合植骨和鎖定鋼板內(nèi)固定治療股骨頸骨囊腫7例，1例術(shù)中發(fā)生股骨頸骨折，1例發(fā)生切口感染，總體效果滿意。

利用帶旋髂深血管髂骨瓣合并顆粒骨植骨治療股骨頸骨囊腫，局部開窗減壓，行病灶清除后，通過植入帶血管蒂的髂骨瓣以及輔助的顆粒松質(zhì)骨，使股骨頸及股骨頭得到良好的血液供應(yīng)，促進(jìn)股骨頸部植骨愈合及股骨頭缺血骨質(zhì)的修復(fù)，可預(yù)防股骨頭缺血性壞死的發(fā)生。同時，髂骨瓣在股直肌下方轉(zhuǎn)位后，將骨瓣的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)與股骨頸內(nèi)下方骨皮質(zhì)貼合，能提供堅強的支撐骨柱，有助于恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)功能［10］。

術(shù)中應(yīng)注意輕柔操作，避免并發(fā)股骨頸骨折；使帶血管蒂髂骨瓣的髂嵴內(nèi)側(cè)皮質(zhì)與股骨頸內(nèi)下方骨皮質(zhì)貼合，以提供堅強的支撐；髂骨瓣在股直肌下方轉(zhuǎn)位時，應(yīng)防止血管蒂扭轉(zhuǎn)、受壓；同時，還應(yīng)依據(jù)骨折愈合情況適時指導(dǎo)患者下地負(fù)重鍛煉，避免術(shù)后并發(fā)股骨頸骨折及植骨塊脫出。

綜上所述，利用帶旋髂深血管髂骨瓣合并顆粒骨植骨治療股骨頸骨囊腫，具有較好的近期療效。由于該疾病的發(fā)病率較低，還需要大樣本的隨訪及進(jìn)一步研究。

［1］Ramos-Pascua LR，Sánchez-Herraéz S，Casas-Ramos P，et al.Investigating a potential biological treatment to prevent pathological fractures caused by unicameral bone cysts in children under 8 years［J］.Injury，2014，45（Suppl 4）:S28-35.

［2］Donaldson S，Wright JG.Simple bone cysts:better with age［J］？J Pediatr Orthop，2015，35（1）:108-114.

［3］Erol B，Onay T，?al??kan E，et al.Treatment of pathological fractures due to simple bone cysts by extended curettage grafting and intramedullary decompression［J］.Acta Orthop Traumatol Turc，2015，49（3）:288-296.

［4］Mascard E，Gomez-Brouchet A，Lambot K.Bone cysts:unicameral and aneurysmal bone cyst［J］.Orthop Traumatol Surg Res，2015，101（Suppl 1）:S119-127.

［5］De Mattos CB，Binitie O，Dormans JP.Pathological fractures in children［J］.Bone Joint Res，2012，1（10）:272-280.

［6］Ulici A，Balanescu R，Topor L，et al.The modern treatment of the simple bone cysts［J］.J Med Life，2012，5（4）:469-473.

［7］Lee SY，Chung CY，Lee KM，et al.Determining the best treatment for simple bone cyst:a decision analysis［J］.Clin Orthop Surg，2014，6（1）:62-71.

［8］Cha SM，Shin HD，Kim KC，et al.Flexible intramedullary nailing in simple bone cysts of the proximal humerus:prospective study for high-risk cases of pathologic fracture［J］.J Pediatr Orthop B，2013，22（5）:475-480.

［9］張振偉，陳勝偉.外側(cè)入路病灶清除聯(lián)合植骨和鎖定鋼板內(nèi)固定治療股骨頸骨囊腫［J］.中醫(yī)正骨，2015，27（1）:36-38.

［10］Xie H，Zhao D.Vascularized the greater trochanter grafting treatment cysts of the femoral neck［J］.Med Hypotheses，2012，79（1）: 5-7.

10.3969/j.issn.1674-8573.2016.01.015

湖北省衛(wèi)生計生科研基金資助項目（WJ2015Q042）

442000湖北十堰，湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科

劉波，E-mail：33556511@qq.com

2015-08-25）