吳俊龍　張超　周躍

微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀與展望

吳俊龍張超周躍

微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡技術(shù)是指在透視或?qū)Ш降妮o助下置入管道，在內(nèi)鏡直視下進(jìn)行的手術(shù)操作。對脊柱結(jié)構(gòu)的損傷較小，術(shù)中視野清晰、直觀，可以很好地治療各型椎間盤突出、椎管狹窄及椎體滑脫等。但由于內(nèi)鏡技術(shù)的手術(shù)技巧較難掌握，加上脊柱解剖結(jié)構(gòu)的相對復(fù)雜性，使該技術(shù)的普及受到一定的限制。目前用于脊柱手術(shù)的內(nèi)鏡技術(shù)主要包括腹腔鏡技術(shù)、胸腔鏡技術(shù)及脊柱內(nèi)鏡技術(shù)等，本文針對上述內(nèi)鏡技術(shù)在微創(chuàng)脊柱手術(shù)中的發(fā)展現(xiàn)狀及展望進(jìn)行歸納和評述。

外科手術(shù)，微創(chuàng)性；脊柱；內(nèi)窺鏡；綜述

手術(shù)的微創(chuàng)化、功能化和智能化是現(xiàn)代脊柱外科技術(shù)的標(biāo)志。微創(chuàng)脊柱手術(shù)旨在內(nèi)窺鏡技術(shù)的輔助下，對脊柱結(jié)構(gòu)以最小的創(chuàng)傷實(shí)現(xiàn)對病變部位的精確定位和精細(xì)操作。因此，熟練掌握各種內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用特點(diǎn)，并進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)確評估和術(shù)中精細(xì)操作，將進(jìn)一步提高脊柱微創(chuàng)手術(shù)的臨床效果。

一、腹腔鏡技術(shù)

腹腔鏡下腰椎前路手術(shù)是指經(jīng)腹腔或腹膜后入路，在腹腔鏡的輔助下進(jìn)行的脊柱前路手術(shù)，是最早應(yīng)用于脊柱手術(shù)的內(nèi)窺鏡技術(shù)。1991年，Obenchain［1］首次報(bào)道了腹腔鏡下經(jīng)腹腔入路行腰椎前路L5S1椎間盤切除術(shù)，但該技術(shù)需進(jìn)入腹腔，建立二氧化碳?xì)飧梗菀滓鸶鞣N并發(fā)癥。針對該技術(shù)的不足，Gaur［2］提出了腹腔鏡輔助下腹膜后經(jīng)腰肌的側(cè)方入路，可滿意暴露L1～L4椎體，從而更好地避免組織分離中大血管和交感神經(jīng)叢損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

為了證實(shí)腹腔鏡下腰椎前路手術(shù)的安全性，進(jìn)一步提供可靠的手術(shù)入路參考，呂國華等［3］通過對30例成人尸體標(biāo)本進(jìn)行解剖，記錄腰椎前主要毗鄰血管的解剖學(xué)參數(shù)，并通過動物實(shí)驗(yàn)比較兩種入路的有效性、安全性，結(jié)果指出：腹腔鏡下的腰椎前路手術(shù)是安全可行的，顯露下位腰骶椎以經(jīng)腹腔入路為宜，而顯露上位腰椎以經(jīng)腹膜后間隙入路為宜。腹腔鏡下前路手術(shù)較開放手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少，術(shù)后臥床時(shí)間短，對脊柱穩(wěn)定性影響小，無神經(jīng)根損傷和硬膜囊瘢痕形成。但由于脊柱前路復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，腹腔鏡下的脊柱前路手術(shù)更多地用于腹腔鏡輔助下的脊柱前后路聯(lián)合手術(shù)，既發(fā)揮了腹腔鏡手術(shù)入路的微創(chuàng)特性，同時(shí)又可以避免單純腹腔鏡下手術(shù)操作復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長和并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點(diǎn)。

脊柱前路腰椎手術(shù)并發(fā)癥主要包括術(shù)后椎體假關(guān)節(jié)形成、椎體壓縮變扁、大血管損傷及腸麻痹梗阻［4］。而減少并發(fā)癥的對策主要有：①利用非線性椎間植骨（髂骨或股環(huán)植骨），可以減少靜脈裂傷；②術(shù)中間歇緩解撐開器對動脈的擠壓，可以減少血栓的形成。

對于脊柱前路融合手術(shù)而言，最重要的是重建和恢復(fù)脊柱的結(jié)構(gòu)，包括椎間盤的高度、椎體的畸形、椎間孔減壓和矢狀平衡。Hsieh等［5］通過回顧性研究對比腹腔鏡下腰椎前路融合術(shù)和傳統(tǒng)后路腰椎融合術(shù)，發(fā)現(xiàn)前者較后者具有更好的促進(jìn)腰椎解剖復(fù)位的效果，并且術(shù)后2年隨訪的臨床效果更佳。Kim等［6］對63例進(jìn)行微創(chuàng)下腰椎前路融合術(shù)后的患者進(jìn)行5年隨訪，Macnab標(biāo)準(zhǔn)評定的優(yōu)良率為88.9%。

二、胸腔鏡技術(shù)

胸腔鏡輔助下的胸椎前路手術(shù)始于1993年，Mack等［7］率先應(yīng)用胸腔鏡技術(shù)為患者進(jìn)行胸椎間盤摘除融合術(shù)、椎體病變組織活檢和椎旁膿腫引流術(shù)。Regan等［8］應(yīng)用和推動了胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，并通過回顧分析多臨床中心病例，指出胸腔鏡輔助下的胸椎前路手術(shù)最常見的并發(fā)癥是暫時(shí)性肋間神經(jīng)痛和肺不張，大血管損傷和傷口感染發(fā)生率較低。其中最嚴(yán)重的并發(fā)癥是膈肌穿孔和暫時(shí)性癱瘓，后者可能是由于隱性T12～L1椎管狹窄造成。

當(dāng)前胸腔鏡輔助下的胸椎前路手術(shù)有椎旁膿腫引流術(shù)、前路胸椎間盤切除術(shù)、前路脊髓減壓和胸椎融合治療脊柱畸形、胸椎骨折的融合與固定及椎體腫瘤的活檢與切除等。

目前胸腔鏡技術(shù)主要有標(biāo)準(zhǔn)鎖孔技術(shù)和輔助小切口技術(shù)，對于不能耐受單肺通氣，嚴(yán)重急性呼吸功能障礙，正壓通氣氣道高阻力和廣泛胸膜粘連的患者，則宜用進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)。相比傳統(tǒng)的胸腔開放脊柱手術(shù)，胸腔鏡下的脊柱微創(chuàng)手術(shù)既可以減少圍手術(shù)期并發(fā)癥（如胸腔積液、氣胸、乳糜胸、肺炎及肋間神經(jīng)痛），同時(shí)手術(shù)切口小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短，還可以減少治療費(fèi)用。但胸腔鏡下的脊柱微創(chuàng)手術(shù)對術(shù)者要求較高，需要有良好的眼-手分離協(xié)調(diào)和深部組織的解剖感知能力，具有陡峭的學(xué)習(xí)曲線。其常見并發(fā)癥主要分為麻醉、體位、器械和血流動力學(xué)四類（表1）［9］。

第一代圖像導(dǎo)航系統(tǒng)除了從攝像機(jī)獲取視覺的反饋，還可以幫助醫(yī)生在深度的胸腔內(nèi)進(jìn)行更熟悉的定位。但是由于當(dāng)時(shí)導(dǎo)航設(shè)備需要在脊柱表面進(jìn)行點(diǎn)對點(diǎn)匹配的過程，才能實(shí)現(xiàn)導(dǎo)航系統(tǒng)和脊柱解剖的完全匹配。而“O”型臂、術(shù)中CT以及無框架立體定位導(dǎo)航的研發(fā)，將胸腔鏡下脊柱微創(chuàng)手術(shù)帶入一個(gè)嶄新的時(shí)代。第二代圖像導(dǎo)航系統(tǒng)最大的改進(jìn)在于術(shù)中移動CT掃描和導(dǎo)航系統(tǒng)工作站自動完成脊柱各輪廓的精確匹配，并可迅速完成三維重建，為術(shù)者提供更加直觀的脊柱三維解剖圖像［10］。2014年，Johnson等［11］將第二代圖像導(dǎo)航系統(tǒng)和胸腔鏡輔助下的胸椎前路手術(shù)完美結(jié)合，成功完成14例患者（椎間盤切除8例、胸段脊髓腫瘤4例、感染合并后縱韌帶鈣化2例）的手術(shù)輔助定位，術(shù)后11例患者神經(jīng)癥狀顯著改善，2例患者癥狀緩解，優(yōu)良率高達(dá)92.85%。

表1　胸腔鏡下脊柱微創(chuàng)手術(shù)的并發(fā)癥和對策

三、脊柱內(nèi)鏡技術(shù)

（一）顯微內(nèi)鏡技術(shù)

顯微內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)（microendoscopic discectomy，MED）通過內(nèi)窺鏡將手術(shù)視野放大，可清晰顯示手術(shù)區(qū)域各組織的解剖結(jié)構(gòu)，顯著降低手術(shù)對組織結(jié)構(gòu)的損傷，使后路開放式椎間盤手術(shù)達(dá)到微創(chuàng)化。2003年，Perez-Cruet等［12］將MED技術(shù)改進(jìn)，推出METRx系統(tǒng)，可以提供更直觀的視野，使圖像更清晰，利用更小直徑的內(nèi)鏡系統(tǒng)提供更大的操作空間。MED手術(shù)適應(yīng)證的選擇要比傳統(tǒng)開放手術(shù)更加謹(jǐn)慎和嚴(yán)格，應(yīng)該堅(jiān)持由淺入深、由易到難的分階段手術(shù)適應(yīng)證選擇原則。

傳統(tǒng)的后路脊柱開放手術(shù)需廣泛剝離軟組織，使椎旁肌肉受到破壞，術(shù)后恢復(fù)緩慢，并可能出現(xiàn)慢性疼痛。而MED手術(shù)不僅可以縮短切口長度，減少組織損傷及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，而且遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果可媲美傳統(tǒng)開放手術(shù)，大約67%的患者術(shù)后能夠保持他們的主要職業(yè)［13］。術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測和脊柱肌肉損傷的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)，MED較開放手術(shù)更微創(chuàng)，對手術(shù)區(qū)域軟組織的損傷和神經(jīng)根的刺激更小，術(shù)后產(chǎn)生的腰背疼痛更少［14，15］。Casal-Moro等［16］通過對120例行MED治療的腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行5年的長期隨訪觀察，根據(jù)改良的Macnab療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，總體的優(yōu)良率為92.5%。Kulkarni等［17］通過對188例腰椎間盤突出癥患者行顯微內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)，術(shù)后腰腿疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分及Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）均有顯著改善，平均手術(shù)時(shí)間50 min，平均術(shù)中失血量30 ml，患者術(shù)后2周可以恢復(fù)正常工作。Hussein等［18］則報(bào)道了利用MED治療巨大非包含型椎間盤突出患者100例的8年隨訪經(jīng)驗(yàn)，按照Macnab標(biāo)準(zhǔn)，MED組術(shù)后優(yōu)良率更高。周躍等［19］采用后路內(nèi)鏡（METRx）輔助下經(jīng)單側(cè)椎板間隙入路行雙側(cè)中央椎管、側(cè)隱窩減壓治療退變性腰椎管狹窄癥52例，按Nakai分級，優(yōu)良率為84%，術(shù)后翻修率為8.9%。另外，對于不需要摘除黃韌帶的患者，內(nèi)窺鏡下保留黃韌帶，能降低術(shù)后腰椎管外瘢痕向椎管內(nèi)長入的概率，不僅可以降低術(shù)后瘢痕形成引起的腰背部疼痛，同時(shí)也更有利于需要二次手術(shù)的患者。

MED技術(shù)不僅在腰椎疾病治療中具有顯著優(yōu)勢，而且在頸椎疾病也取得了很好的治療效果。Lidar等［20］通過對32例患者行微創(chuàng)后路頸椎間盤切除術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病，平均隨訪時(shí)間39個(gè)月，術(shù)后所有患者的肌無力癥狀得到改善，感覺障礙消失21例，好轉(zhuǎn)7例，術(shù)后頸肩痛及上肢放射痛評分均有顯著改善。

椎間盤突出初次手術(shù)后復(fù)發(fā)率為5%～15%［21］。目前MED常被認(rèn)為是治療椎間盤復(fù)發(fā)的禁忌，源于硬膜外瘢痕組織使得再次手術(shù)操作變得困難，需要更清晰的視野鑒別之前手術(shù)的骨邊緣和硬脊膜外瘢痕組織，從而避免術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。Smith等［22］通過對16例椎間盤突出復(fù)發(fā)患者行顯微內(nèi)鏡下椎間盤摘除術(shù)，按照Macnab標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率為81.25%，術(shù)后1年隨訪臨床各評分均有顯著改善。Nomura等［23］報(bào)道了MED輔助下經(jīng)骨道椎間盤切除治療復(fù)發(fā)性椎間盤突出，更減少了硬脊膜撕裂的風(fēng)險(xiǎn)，避開硬脊膜外瘢痕組織，使術(shù)中操作變得相對容易。

內(nèi)窺鏡下椎間盤摘除術(shù)可以直視神經(jīng)根和椎間盤、對椎間盤破裂和側(cè)隱窩狹窄的患者進(jìn)行徹底摘除和減壓，但是難以置入傳統(tǒng)的椎間融合器。內(nèi)窺鏡輔助下經(jīng)皮椎弓根螺釘復(fù)位固定及椎間植骨融合術(shù)，具有手術(shù)切口小、腰骶肌肉剝離范圍小、出血少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但由于微創(chuàng)手術(shù)操作更加精細(xì)，特殊器械的使用也需要特殊的培訓(xùn)，而且學(xué)習(xí)曲線比較陡峭，開展微創(chuàng)手術(shù)必須經(jīng)歷規(guī)范的傳統(tǒng)外科和微創(chuàng)外科訓(xùn)練，才能達(dá)到微創(chuàng)的目的，否則極有可能增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，甚至帶來災(zāi)難性后果。

（二）經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)

經(jīng)皮脊柱內(nèi)窺鏡手術(shù)（percutaneous spinal endoscopic surgery）是從脊柱后方或側(cè)方入路，通過X線透視或“O”型臂導(dǎo)航實(shí)現(xiàn)靶向穿刺定位，在脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)的輔助下實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)治療的微創(chuàng)脊柱手術(shù)。該技術(shù)最早起源于20世紀(jì)40至50年代，從經(jīng)皮穿刺椎體組織活檢，發(fā)展到關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮穿刺髓核摘除術(shù)；從經(jīng)Kambin安全三角區(qū)進(jìn)入椎間盤內(nèi)減壓（YESS技術(shù)），發(fā)展到經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎管內(nèi)直接行神經(jīng)根松解和減壓（TESSYS技術(shù)），再到經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下靶點(diǎn)穿刺技術(shù)，標(biāo)志著脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)的逐步成熟。

YESS技術(shù)基于“由內(nèi)向外”的方法，對一些包容型腰椎間盤突出、椎間盤源性腰痛、極外側(cè)椎間盤突出效果較好，但是對部分椎間盤脫落、游離的患者無法處理。而TESSYS技術(shù)則在內(nèi)窺鏡直視下，采用“由外向內(nèi)”的方法切除椎間盤組織。該技術(shù)能方便探查椎管及側(cè)隱窩神經(jīng)根，即便是椎管內(nèi)向頭端或尾端游離的髓核組織也可以取出，而且不經(jīng)過范圍較小的Kambin三角區(qū)進(jìn)入椎間盤內(nèi)，可有效避免和降低穿刺與置管中對出行神經(jīng)根和背根神經(jīng)節(jié)的損傷，彌補(bǔ)了YESS技術(shù)的不足。但該技術(shù)也存在操作難度高、學(xué)習(xí)曲線較陡峭、容易損傷椎管內(nèi)血管、走行神經(jīng)根和硬膜囊等缺點(diǎn)。

因此根據(jù)不同類型和部位的椎間盤突出，正確選擇YESS技術(shù)或TESSYS技術(shù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。結(jié)合兩種技術(shù)特點(diǎn)，李長青等［24］等提出了經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡的靶向穿刺技術(shù)，即根據(jù)突出與神經(jīng)根對應(yīng)的位置關(guān)系，確定穿刺針及工作管道需要到達(dá)的靶點(diǎn)，采用靶點(diǎn)穿刺技術(shù)治療237例腰椎間盤突出患者，術(shù)后VAS評分、ODI均較術(shù)前有顯著改善，Macnab評分優(yōu)良率為95.8%。

脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)輔助下的微創(chuàng)脊柱手術(shù)與傳統(tǒng)后路開放手術(shù)相比，不僅對于初次手術(shù)患者有著顯著的優(yōu)勢，而且對于復(fù)發(fā)性椎間盤突出癥、椎管狹窄及椎體節(jié)段不穩(wěn)或滑脫等同樣具有獨(dú)特的優(yōu)勢。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，椎間盤切除術(shù)后的復(fù)發(fā)率為5%～8%，初次術(shù)后硬脊膜周圍瘢痕組織形成會導(dǎo)致二次手術(shù)更加困難，采用經(jīng)皮椎間孔鏡下后外側(cè)入路則可很好地避開瘢痕組織，且不需要破壞更多的脊柱結(jié)構(gòu)。Hoogland等［25］報(bào)道的262例經(jīng)椎間孔入路內(nèi)窺鏡下手術(shù)治療的復(fù)發(fā)性椎間盤突出患者，未發(fā)生脊膜破裂，2年隨訪的患者滿意率為85.7%。Lee等［26］和Ruetten等［27］分別比較了傳統(tǒng)后方顯微入路與經(jīng)椎間孔鏡下后外側(cè)入路行減壓融合手術(shù)的臨床隨訪結(jié)果，術(shù)后VAS評分等差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院天數(shù)更少，椎間盤的高度恢復(fù)更好。Wang等［28］通過對需要再次手術(shù)的52例腰椎疾病患者進(jìn)行術(shù)后翻修，術(shù)后微創(chuàng)組不僅可以達(dá)到與開放手術(shù)相同的融合率，而且對脊柱結(jié)構(gòu)損傷更少，術(shù)后疼痛并發(fā)更低，患者的滿意度更高。

雖然與開放手術(shù)比較，脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)治療脊柱退變性疾病的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較低，約為2.8%［29］，但該技術(shù)有陡峭的學(xué)習(xí)曲線［30］，需要豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)積累，若應(yīng)用不當(dāng)極易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，直接影響臨床效果。為此我們針對手術(shù)中常見的并發(fā)癥，總結(jié)對策如下：①術(shù)前正確評估影像資料，選擇最佳的穿刺靶點(diǎn)和手術(shù)方案，減少因強(qiáng)行置管而帶來感覺異常發(fā)生；②髓核摘除后對椎管內(nèi)徹底探查，以防髓核部分殘留壓迫神經(jīng)根，可以減少椎間盤的復(fù)發(fā)；③嚴(yán)格控制髓核鉗的進(jìn)入深度，仔細(xì)辨別視野內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)，操作輕柔，減少硬脊膜撕裂的風(fēng)險(xiǎn)；④開展手術(shù)的初期，器械嚴(yán)格清洗與消毒，經(jīng)過專業(yè)的培訓(xùn)提高穿刺成功率，是預(yù)防椎間隙感染的重要措施［31-33］。

目前對于妊娠、嚴(yán)重脊柱退變、完全椎管狹窄、椎管內(nèi)嚴(yán)重組織粘連、急性腰椎間盤突出伴有馬尾神經(jīng)癥狀、脊柱腫瘤及脊柱嚴(yán)重畸形等應(yīng)為椎間孔鏡手術(shù)的禁忌證。而嚴(yán)重的椎間盤鈣化是椎間孔鏡技術(shù)的相對禁忌，原因在于鈣化突出的椎間盤硬度大、摘除困難以及神經(jīng)根損傷的發(fā)生率高。但隨著經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的不斷改進(jìn)與發(fā)展，其適應(yīng)證將越來越廣。此外經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡下微創(chuàng)腰椎間融合和椎間盤的再生是未來經(jīng)皮脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)的重要發(fā)展方向。

四、結(jié)論與展望

各種內(nèi)鏡技術(shù)在脊柱微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用，均具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥相對較少等優(yōu)點(diǎn)，并且能最大程度保留脊柱的結(jié)構(gòu)完整，增加術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性和術(shù)區(qū)粘連形成。但脊柱微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)常需要在X線透視下進(jìn)行反復(fù)的定位和復(fù)位檢查，術(shù)者和患者所受到的射線輻射較大，而脊柱微創(chuàng)手術(shù)中新型的基于CT或MRI的計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)的發(fā)展和超聲定位技術(shù)的出現(xiàn)將有可能有效減少輻射危害，纖維軟體骶管鏡技術(shù)的發(fā)展則進(jìn)一步增加內(nèi)窺鏡技術(shù)的優(yōu)勢。手術(shù)的微創(chuàng)化、功能化和智能化是現(xiàn)代脊柱外科技術(shù)的標(biāo)志，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)、影像導(dǎo)航技術(shù)與內(nèi)窺鏡技術(shù)的一體化應(yīng)用以及3D內(nèi)鏡的逐步發(fā)展和推廣，將更好地實(shí)現(xiàn)術(shù)前精確定位，術(shù)中精細(xì)操作，進(jìn)一步提高脊柱微創(chuàng)手術(shù)的臨床效果。

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10.3969/j.issn.1674-8573.2016.01.017

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81472076、81271982）

400037重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院骨科

周躍，E-mail：happyzhou@vip:163.com

2015-09-29）