歐陽永生　黃善武

內(nèi)側(cè)柱有效支撐對鎖定鋼板治療肱骨近端骨折療效的影響

歐陽永生黃善武

目的探討內(nèi)側(cè)柱有效支撐對鎖定鋼板治療肱骨近端骨折療效的影響。方法回顧性分析2010年2月至2014年2月72例行鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折的患者，按照肱骨近端骨折塊有無內(nèi)側(cè)柱有效支撐分為支撐組（38例）和無支撐組（34例）。術(shù)后隨訪測量兩組患者的肱骨頭高度丟失值，并采用Neer評分法評價肩關(guān)節(jié)功能。結(jié)果72例患者隨訪12～24個月，平均16.9個月，至末次隨訪時所有患者均獲得骨性愈合。兩組患者的肱骨頭高度丟失值分別為（1.35±0.63）mm和（6.14±2.84）mm，支撐組明顯小于無支撐組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.093，P=0.012）。兩組的肩關(guān)節(jié)功能Neer評分優(yōu)良率分別為100.0%和76.5%，支撐組明顯高于無支撐組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.072，P=0.025）。支撐組未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥；無支撐組發(fā)生3例螺釘松動，4例螺釘穿出關(guān)節(jié)面，螺釘穿出關(guān)節(jié)面者均行二次手術(shù)取出或更換螺釘。結(jié)論鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折不能完全支撐肱骨頭，內(nèi)側(cè)柱有效支撐可以更好地維持復(fù)位，改善預(yù)后。

肩骨折；內(nèi)固定器；骨折固定術(shù)，內(nèi)；治療結(jié)果

本研究回顧性分析了72例切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折患者的臨床資料，以內(nèi)側(cè)柱有無有效支撐作為分組標(biāo)準(zhǔn)，對比兩組患者術(shù)后肱骨頭高度的丟失情況和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，分析內(nèi)側(cè)柱有效支撐對維持骨折復(fù)位的作用及其對關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響，以及內(nèi)側(cè)柱有效支撐對鎖定鋼板治療肱骨近端骨折療效的影響。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2010年2月至2014年2月間于我院行切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折的72例患者，按照內(nèi)側(cè)柱有無有效支撐分為支撐組和無支撐組。

支撐組38例，男22例，女16例，年齡28～75歲，平均（63.29±10.27）歲；車禍傷7例，摔傷31例；Neer二部分骨折8例，三部分骨折27例，四部分骨折3例；自體髂骨植骨4例，肩袖損傷修復(fù)5例。

無支撐組34例，男20例，女14例，年齡24～78歲，平均（63.77±11.34）歲；車禍傷5例，摔傷29例；Neer二部分骨折7例，三部分骨折25例，四部分骨折2例；自體髂骨植骨3例，肩袖損傷修復(fù)4例。

兩組在性別、年齡、致傷原因、骨折類型、內(nèi)固定類型、是否植骨、是否修補肩袖等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①Neer三或四部分骨折；②Neer二部分骨折完全移位或內(nèi)側(cè)粉碎致內(nèi)翻、對線不良者；③不穩(wěn)定性骨折；④年齡18～80歲；⑤采用胸大肌、三角肌間隙入路；⑥采用肱骨近端鎖定鋼板，近端植入4～5枚鎖定螺釘。

綜上所述，透明角膜切口位置在距離角膜緣0.5～1.0 mm與距離角膜緣1.0～1.5 mm的白內(nèi)障超聲乳化術(shù)均可明顯提高患者視力，具有較好的治療效果，兩種手術(shù)切口對白內(nèi)障超聲乳化術(shù)術(shù)后視力、術(shù)源性散光、角膜相差及眼前節(jié)參數(shù)變化的影響無明顯差異。本研究結(jié)果提示角膜緣內(nèi)0.5～1.5 mm是透明角膜切口的安全距離范圍。但目前本研究樣本量尚小，仍需擴大樣本量進行研究及進一步開展前瞻性研究。

內(nèi)側(cè)柱有效支撐標(biāo)準(zhǔn)：①肱骨近端內(nèi)側(cè)柱未粉碎且術(shù)中達到解剖復(fù)位；②肱骨干內(nèi)移與肱骨頭骨塊嵌插；③斜行鎖定螺釘由外下象限至軟骨下固定近端肱骨頭骨折塊。不能滿足上述任一項者視為內(nèi)側(cè)柱無有效支撐。

二、手術(shù)方法

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉成功后，患者取仰臥位，肩部墊高。選擇三角肌、胸大肌間隙入路，必要時分離部分三角肌。保護頭靜脈，牽開肌肉，顯露骨折斷端，清除血腫及碎骨片，直視下牽引復(fù)位，使移位的肱骨頭固定于解剖位置，并確保30°～40°的后傾角。復(fù)位滿意后，克氏針臨時固定，“C”型臂X線機透視確認(rèn)復(fù)位滿意后選擇合適長度的鎖定鋼板置于肱骨大結(jié)節(jié)下方約5 mm、結(jié)節(jié)間溝后緣約10 mm處。先采用1枚皮質(zhì)骨螺釘將鎖定鋼板固定于肱骨干，再向肱骨頭內(nèi)植入4～5枚鎖定螺釘，最后逐個擰入骨折遠端螺釘。對骨缺損者采用自體髂骨植骨，對肩袖損傷者給予修復(fù)。“C”型臂X線機透視再次確認(rèn)骨折復(fù)位滿意、螺釘未穿出關(guān)節(jié)面后，生理鹽水沖洗，放置引流管，逐層關(guān)閉切口。

三、術(shù)后處理

對于肩袖損傷和肱骨大結(jié)節(jié)明顯移位的患者，術(shù)后采用肩關(guān)節(jié)外展支架固定患肢于外展位。術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染，消腫、支持治療及對癥處理，所有患者均于術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流管。

對于無肩袖損傷和肱骨大結(jié)節(jié)明顯移位的患者，術(shù)后第3天開始肩關(guān)節(jié)被動功能鍛煉，包括被動前屈、外展鍛煉及鐘擺樣運動；術(shù)后3周開始進行被動內(nèi)收、內(nèi)旋鍛煉；術(shù)后6周開始主動功能鍛煉，加強前屈、內(nèi)外旋及內(nèi)收鍛煉；術(shù)后3個月加強各個方向的主被動鍛煉并開始進行力量鍛煉。采用肩關(guān)節(jié)外展支架者，術(shù)后3周開始被動肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，方法同上；術(shù)后6周攝X線片證實骨痂形成后，解除外展支架進行主動功能鍛煉，3個月后加強力量訓(xùn)練。

四、隨訪及觀察指標(biāo)

術(shù)后1、3、6、12個月進行門診隨訪，以后每6個月隨訪1次，隨訪時檢查患者肩關(guān)節(jié)活動度，攝肩關(guān)節(jié)正位X線片觀察骨折復(fù)位維持及愈合情況。

計算肱骨頭高度丟失值：收集患者術(shù)后即刻和末次隨訪時的肩關(guān)節(jié)正位X線片，畫1條骨髓腔縱軸線（a線），再畫2條垂直于a線的b線和c線，b線過肱骨頭頂點，c線過鋼板頂點，b、c兩線之間的距離定義為肱骨頭高度。術(shù)后即刻和末次隨訪時肱骨頭高度的差值即為肱骨頭高度丟失值（圖1）。

采用Neer評分法評價肩關(guān)節(jié)功能，該方法分為4個項目，疼痛35分，功能30分，運動限制25分，解剖復(fù)位10分。優(yōu)：總分?jǐn)?shù)＞90分；良：總分?jǐn)?shù)80～90分；可：總分?jǐn)?shù)70～79分；差：總分?jǐn)?shù)＜70分。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05。

圖1　股骨頭高度測量方法示意圖

結(jié)果

支撐組有19例患者內(nèi)側(cè)皮質(zhì)未粉碎且解剖復(fù)位，12例患者內(nèi)下方植入1～2枚螺釘，7例患者肱骨頭骨塊嵌插于肱骨干。無支撐組有22例患者骨折復(fù)位不良，肱骨干向外側(cè)移位，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)未獲得復(fù)位，13例患者內(nèi)下方未植入螺釘。

72例隨訪12～24個月，平均16.9個月，至末次隨訪時所有患者均獲得骨性愈合。支撐組和無支撐組的骨折愈合時間分別為（3.52±0.62）個月、（3.60± 0.65）個月，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.025，P=0.079）。

末次隨訪時，支撐組和無支撐組的肱骨頭高度丟失值分別為（1.35±0.63）mm、（6.14±2.84）mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.093，P=0.012，圖2、圖3）。

支撐組Neer評分為（94.15±5.39）分，其中優(yōu)32例、良6例，優(yōu)良率為100.0%；無支撐組Neer評分為（82.73±4.30）分，優(yōu)23例、良3例、可4、差4例，優(yōu)良率為76.5%。兩組Neer評分優(yōu)良率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.072，P=0.025）。

支撐組未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。無支撐組有3例螺釘松動，發(fā)生于術(shù)后第3個月，給予定期復(fù)查，適當(dāng)制動，盡管骨折有不同程度移位，但均在正常時間內(nèi)獲得骨性愈合；4例螺釘穿出關(guān)節(jié)面，均發(fā)生于術(shù)后3個月內(nèi)，行二次手術(shù)取出或更換螺釘治療。

討論

圖2　Neer分型三部分骨折，內(nèi)側(cè)柱獲得有效支撐　a：術(shù)前肩關(guān)節(jié)X線正位片；b：術(shù)后即刻X線片示肱骨頭高度為19.5 mm；c：術(shù)后3個月X線片示肱骨頭高度為19.1 mm；d：術(shù)后6個月肱骨頭高度為18.7 mm

圖3　Neer分型三部分骨折，內(nèi)側(cè)柱未獲得有效支撐　a：術(shù)前肩關(guān)節(jié)X線正位片；b：術(shù)后即刻X線片示肱骨頭高度為17.8 mm；c：術(shù)后3個月X線片示肱骨頭高度為12.9 mm；d：術(shù)后6個月肱骨頭高度為10.6 mm

肱骨近端骨折是臨床常見的骨折類型，多見于老年人。目前，對于不穩(wěn)定的肱骨近端骨折一般采用手術(shù)治療。近年來，肱骨近端鎖定鋼板成為治療肱骨近端骨折主要的內(nèi)置物，其符合肱骨近端的解剖形態(tài)，可提供角度固定，抗旋轉(zhuǎn)能力強，鎖定螺釘交叉設(shè)計可提高內(nèi)固定物的抗拔出力，有效防止螺釘松動退出，尤其適用于合并骨質(zhì)疏松的老年患者［4］。大量研究已證實肱骨近端鎖定鋼板在治療肱骨近端骨折中較傳統(tǒng)鋼板具有生物力學(xué)優(yōu)勢［5］。

然而，隨著肱骨近端鎖定鋼板在肱骨近端骨折中的廣泛應(yīng)用，關(guān)于鎖定鋼板內(nèi)固定失敗的報道也屢見不鮮［6］。研究發(fā)現(xiàn)，肱骨頭內(nèi)翻移位是鎖定鋼板內(nèi)固定失敗最常見的表現(xiàn)形式，其主要原因為肱骨頭內(nèi)側(cè)柱粉碎性骨折，Gothic弓缺乏支撐，容易塌陷［7］。研究證實，肱骨近端骨折鎖定鋼板內(nèi)固定失敗與內(nèi)側(cè)柱支撐缺失有關(guān)，因為鎖定鋼板放置于肱骨的外側(cè)，鎖定螺釘角度固定是支撐肱骨頭和對抗內(nèi)翻移位的垂直支柱，當(dāng)缺乏內(nèi)側(cè)柱支撐時，應(yīng)力加大會導(dǎo)致這些螺釘?shù)闹巫饔脕G失，造成內(nèi)固定失?。?］。因此，內(nèi)側(cè)柱有效支撐與肱骨近端骨折鎖定鋼板內(nèi)固定患者的預(yù)后密切相關(guān)。本研究從骨折復(fù)位的維持和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)兩個方面探討內(nèi)側(cè)柱有效支撐對鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折預(yù)后的影響。研究結(jié)果顯示34例內(nèi)側(cè)柱無有效支撐患者中有3例出現(xiàn)螺釘松動，4例出現(xiàn)螺釘穿出關(guān)節(jié)面，而38例內(nèi)側(cè)柱有效支撐患者未出現(xiàn)以上情況，說明有無內(nèi)側(cè)柱支撐可對鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折術(shù)后復(fù)位的維持產(chǎn)生影響。并且本研究的影像學(xué)隨訪資料也證明了以上觀點，無支撐組的肱骨頭高度丟失明顯多于支撐組；另外，隨訪結(jié)束時支撐組患者的關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率明顯高于無支撐組。分析原因可能是肱骨頭內(nèi)側(cè)松質(zhì)骨的密度和厚度都是整個肱骨頭中最強的部分，當(dāng)內(nèi)側(cè)柱獲得有效支撐時，鎖定鋼板系統(tǒng)可以有效抵抗肩袖收縮時鎖定螺釘尖端的強大內(nèi)翻應(yīng)力，有效阻止螺釘松動，穿出關(guān)節(jié)面，從而避免肱骨頭內(nèi)翻畸形，有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。Gardner等［9］回顧分析了173例鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失敗、肱骨頭內(nèi)翻畸形的發(fā)生原因與內(nèi)側(cè)柱穩(wěn)定性的缺失有關(guān)，與本研究結(jié)果基本一致。

內(nèi)側(cè)皮質(zhì)解剖復(fù)位是恢復(fù)內(nèi)側(cè)柱有效支撐的重要措施。然而，臨床上大多數(shù)病例都有內(nèi)側(cè)粉碎性骨折，很難達到解剖復(fù)位，對于這些病例可以將近端肱骨頭骨折塊稍微向外側(cè)嵌插于遠端骨折塊，或者于內(nèi)下方植入1～2枚鎖定螺釘，以增加內(nèi)側(cè)柱的穩(wěn)定性［10］。另外，鎖定鋼板應(yīng)放置于與外側(cè)皮質(zhì)及大結(jié)節(jié)接觸最為緊密處，如果鎖定鋼板放置過上則容易導(dǎo)致肩外展時鎖定鋼板撞擊肩峰，如果放置過下則妨礙足夠多、足夠長的鎖定螺釘植入，無法保證內(nèi)下方的螺釘植入合適的位置，可能導(dǎo)致螺釘移位，發(fā)生早期固定失?。?1］。

綜上所述，內(nèi)側(cè)柱有效支撐對于肱骨近端骨折鎖定鋼板內(nèi)固定患者的骨折復(fù)位維持和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有重要的臨床意義，是影響預(yù)后的重要因素。單純的張力側(cè)鋼板內(nèi)固定不能提供完全有效的支撐，必須通過提高內(nèi)側(cè)柱的機械穩(wěn)定性，才能獲得更好的遠期預(yù)后。

但本研究仍存在一定的缺點，本研究影像學(xué)資料采用的是肩關(guān)節(jié)正位片，無法體現(xiàn)側(cè)位和腋位時復(fù)位的丟失情況，且測量結(jié)果容易受患者體位和影像科醫(yī)生操作的影響；另外，患者的個體化差異、術(shù)后功能鍛煉情況等諸多因素均有可能對研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響，因此本研究尚需排除諸多影響因素進一步深入研究，以期取得更加真實可靠的數(shù)據(jù)。

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Influence of internal pillars support on prognosis of proximal humeral fractures treated by locking plate internal fixation.

OUYANG Yongsheng，HUANG Shanwu.Department of Orthopaedics，Tiandong People’s Hospital，Baise 531500，China
Corresponding author:OUYANG Yongsheng，E-mail:982732060@qq.com

ObjectiveTo explore the influence of the internal pillars support on the prognosis of the proximal humeral fractures treated by the locking plate internal fixation.MethodsThe clinical data of 72 patients with proximal humeral fractures treated by the locking plate internal fixation from February 2010 to February 2014 were retrospectively analyzed.The 72 patients were divided into the internal pillars support group （38 cases）and control group（34 cases）.During the postoperative follow-up period，the height loss of the humerus head was measured，and the shoulder joint function was evaluated using Neer grading in the two groups. ResultsSeventy-two patients were followed up for 12-24 months（mean 16.9 months），and all patients obtained osseous healing at the final follow-up.The height loss of the humerus head in support group and control group was（1.35±0.63）mm and（6.14±2.84）mm respectively（t=3.093，P=0.012）.The shoulder function Neer score’s excellent and good rate in support group and control group was 100%and 76.5%respectively（t=4.072，P=0.025）.No obvious complications occurred in support group，and in control group，screw loose occurred in 3 cases，and screw piercing through the joint surface in 4 cases.ConclusionThe internal pillars support of the proximal humeral fractures treated by the locking plate internal fixation can effectively maintain reset，and improve the prognosis.

Shoulder fractures；Internal fixators；Fracture fixation，internal；Treatment outcome

10.3969/j.issn.1674-8573.2016.01.011

531500廣西百色，田東縣人民醫(yī)院骨科

歐陽永生，E-mail：982732060@qq.com

2014-10-13）