楊勇　陳維毅　易興彪

有限內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定術(shù)治療復(fù)雜性Pilon骨折的療效觀察

楊勇陳維毅易興彪

目的探討有限內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定術(shù)治療復(fù)雜性Pilon骨折的臨床療效以及安全性。方法選取2010年2月至2014年2月我院收治的復(fù)雜性脛骨Pilon骨折患者80例，隨機分為兩組，聯(lián)合固定組（40例）采用有限內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定治療，單純內(nèi)固定組（40例）采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療。采用Burwell-Charnley骨折復(fù)位放射學(xué)評分評價復(fù)位情況，Tornetta等Pilon骨折臨床治療結(jié)果評價標(biāo)準(zhǔn)評價治療結(jié)果，并比較兩組并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果兩組患者均隨訪時間3～6個月，平均隨訪時間為4.2個月。術(shù)后1周時，聯(lián)合固定組22例達(dá)解剖復(fù)位，12例復(fù)位可，6例復(fù)位差；單純內(nèi)固定組19例達(dá)解剖復(fù)位，16例復(fù)位可，5例復(fù)位差，兩組關(guān)節(jié)面復(fù)位情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.882，P=0.643）。術(shù)后3個月，聯(lián)合固定組臨床治療優(yōu)良率為92.5%，顯著優(yōu)于單純內(nèi)固定組的80.0%（χ2=4.114，P=0.043）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.5%和5.0%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.213，P=0.644）。結(jié)論有限內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定是治療復(fù)雜性Pilon骨折的有效方法，可使損傷關(guān)節(jié)面達(dá)到解剖復(fù)位，有效恢復(fù)患者的踝關(guān)節(jié)功能。

脛骨骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)；外固定器

Pilon骨折是脛骨在高速縱向壓力作用下出現(xiàn)的骨折，主要損傷部位為脛骨下端，同時累及關(guān)節(jié)面。如患者合并有嚴(yán)重的軟組織損傷和關(guān)節(jié)面不平整，則被稱為復(fù)雜性Pilon骨折［1］，屬于骨科臨床較難處理的一種創(chuàng)傷類型，若手術(shù)方法不當(dāng)，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至導(dǎo)致患者殘疾［2］。隨著社會的進步，醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，各種新型內(nèi)固定材料的出現(xiàn)為臨床治療提供了更多選擇，為提高治療效果創(chuàng)造了必要的條件。

切開復(fù)位內(nèi)固定與有限內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定是治療復(fù)雜性Pilon骨折的常用手術(shù)方法［3，4］。本研究采用單純內(nèi)固定與有限內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定治療復(fù)雜性Pilon骨折，比較兩種術(shù)式的優(yōu)缺點及安全性，探討適用于復(fù)雜性Pilon骨折的手術(shù)方案。

資料與方法

一、一般資料

2010年2月至2014年2月我院收治的復(fù)雜性脛骨Pilon骨折患者80例作為研究對象。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①診斷明確，有符合脛骨Pilon骨折標(biāo)準(zhǔn)的明確影像學(xué)證據(jù)［5］；②為閉合性骨折；③未合并嚴(yán)重的其他系統(tǒng)慢性疾?。虎芗韧钻P(guān)節(jié)無損傷，活動正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾病患者；②病理性骨折患者或伴全身多處嚴(yán)重骨折者；③伴各器官、臟器嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；④不愿配合者。

按照數(shù)字列表法，隨機將入選患者分為聯(lián)合固定組和單純內(nèi)固定組，每組40例。兩組性別、年齡、致傷原因、骨折類型等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05，表1）。

二、手術(shù)方法

所有患者入院后均行跟骨牽引，抬高患肢，行X線檢查、CT三維重建明確骨折情況。術(shù)前常規(guī)抗炎消腫對癥處理，待腫脹消退后進行手術(shù)。所有患者均在硬膜外間隙阻滯麻醉下進行手術(shù)。

（一）有限內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定術(shù)

聯(lián)合固定組患者采用有限內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定術(shù)，先行內(nèi)固定，后行支架外固定。首先在外踝后外側(cè)作一切口，逐層切開暴露腓骨骨折端，進行解剖復(fù)位，糾正因骨折導(dǎo)致的脛骨縮短［6］，采用解剖型鋼板與螺釘聯(lián)合固定腓骨遠(yuǎn)端。

脛骨的處理：選取小腿前內(nèi)側(cè)作一切口，逐層切開皮膚、筋膜、肌肉組織，復(fù)位關(guān)節(jié)面。根據(jù)骨折線方向、骨折塊大小以及粉碎程度選擇合適的克氏針，2枚螺釘固定在跟骨后角和距骨頸處，另外2枚螺釘固定骨折端，最后安裝外固定架在脛骨前外側(cè)。若骨質(zhì)存在明顯缺損，則采用自體髂骨移植。

“C”型臂X線機透視，根據(jù)透視結(jié)果調(diào)整外固定支架，再用螺釘固定于腓骨近端，最后固定支架于跟骨或距骨上。

術(shù)后常規(guī)行消腫抗炎等對癥處理，抬高患肢，定期換藥。囑患者術(shù)后2 d行足趾及髖、膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后1周可拄拐行走，術(shù)后6周去除外固定支架，術(shù)后3個月復(fù)查X線檢查，根據(jù)復(fù)查結(jié)果逐漸負(fù)重行走。

（二）切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)

單純內(nèi)固定組采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。根據(jù)患者的骨折情況、骨皮質(zhì)連續(xù)性以及軟組織情況靈活選取內(nèi)固定材料以及手術(shù)切入點。一般情況下作腓骨后外側(cè)切口固定，注意保留與脛骨切口至少7 cm的皮膚橋。在原有創(chuàng)面基礎(chǔ)上固定腓骨，恢復(fù)患者患肢的正常長度以及力線。對固定脛骨遠(yuǎn)端骨折處進行復(fù)位后，采用患者自體髂骨或異體骨對干骺端骨質(zhì)缺損處進行移植。于脛骨內(nèi)側(cè)使用鋼板以及松質(zhì)骨螺釘進行固定。對深層肌肉及筋膜處逐步進行縫合。

內(nèi)固定材料包括可變鎖定鋼板、固定鎖定鋼板以及非鎖定鋼板等，術(shù)后處理同聯(lián)合固定組。

三、療效評價標(biāo)準(zhǔn)

（一）骨折復(fù)位放射學(xué)評價

采用Burwell-Charnley骨折復(fù)位放射學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)［7］評價復(fù)位效果。解剖復(fù)位：術(shù)后X線檢查提示無內(nèi)、外踝移位、成角移位，無距骨移位，內(nèi)外踝縱向移位＜1 mm，大后側(cè)碎片向近側(cè)移位＜2 mm；復(fù)位可：無內(nèi)、外踝移位、成角移位，無距骨移位，踝向后移位2～5 mm，大后側(cè)碎片向近側(cè)移位2～5 mm；復(fù)位差：有內(nèi)、外踝移位，有距骨移位，外踝向后移位＞5 mm或后踝移位＞5 mm。

表1　兩組一般資料比較

（二）治療結(jié)果評價

采用Tornetta等［8］Pilon骨折臨床治療結(jié)果評價標(biāo)準(zhǔn)評價治療效果。優(yōu)：無疼痛且背屈＞5°，跖屈＞40°，成角畸形＜3°；良：疼痛為間隙性，服用非類固醇藥可緩解，背屈角度0°～5°，跖屈角度30°～40°，外翻成角畸形3°～5°，內(nèi)翻角度＜3°；可：疼痛較為劇烈，已影響正常生活，需用麻醉藥疼痛才能緩解，背屈-5°～0°，跖屈25°～30°，外翻5°～8°，內(nèi)翻3°～5°；差：疼痛為頑固性，背屈在＜-5°，跖屈角度在＜25°，外翻＞8°，內(nèi)翻＞5°。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，采用卡方檢驗比較兩組術(shù)后的骨折復(fù)位放射學(xué)評分、治療結(jié)果評價、并發(fā)癥發(fā)生率、性別、致傷原因、骨折分型等，采用t檢驗比較兩組患者的年齡，檢驗標(biāo)準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05。

結(jié)果

所有患者在術(shù)后3～6個月內(nèi)均行隨訪，平均隨訪4.2個月。隨訪結(jié)果、兩組患者的治療優(yōu)良率及并發(fā)癥情況如下。

一、骨折復(fù)位放射學(xué)評分

術(shù)后1周兩組患者的Burwell-Charnley骨折復(fù)位放射學(xué)評分結(jié)果顯示，聯(lián)合固定組22例達(dá)解剖復(fù)位，12例復(fù)位可，6例復(fù)位差；單純內(nèi)固定組19例達(dá)解剖復(fù)位，16例復(fù)位可，5例復(fù)位差。兩組患者骨折復(fù)位情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.882，P= 0.643，表2）。

二、治療結(jié)果評價

術(shù)后3個月，采用Tornetta等Pilon骨折臨床治療結(jié)果評價標(biāo)準(zhǔn)評價兩組患者的治療效果，聯(lián)合固定組優(yōu)19例，良18例，可2例，差1例，優(yōu)良率為95.0%；單純內(nèi)固定組優(yōu)良率80.0%。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.114，P=0.043，表2）。

三、并發(fā)癥情況

術(shù)后3個月，兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況：聯(lián)合固定組創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨折移位、螺釘松動或斷裂各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%；單純內(nèi)固定組創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%。兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.213，P= 0.644，表2）。

四、影像學(xué)結(jié)果

兩組患者術(shù)后影像學(xué)資料與術(shù)前比較，對位、對線良好，骨折線漸愈合（圖1、圖2）。

表2　兩組患者術(shù)后情況比較（例）

圖1　患者，男，37歲，左側(cè)Pilon骨折，行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)　a：術(shù)前X線片顯示腓骨短斜形骨折，脛骨短螺旋性并粉碎性骨折；b：術(shù)后即時X線片，且顯示骨折對線、對位良好；c：術(shù)后3個月復(fù)查X線片，有骨痂形成，骨折線模糊不清

圖2　患者，男，41歲，左側(cè)Pilon骨折，行外支架固定結(jié)合有限內(nèi)固定術(shù)　a、b：術(shù)前X線正、側(cè)位片顯示脛骨下端粉碎性骨折；c、d：外支架固定結(jié)合有限內(nèi)固定術(shù)后，X線正、側(cè)位片顯示骨折對線、對位良好

討論

目前一般認(rèn)為脛骨下端1/3骨折并累及脛距關(guān)節(jié)面即為Pilon骨折［9］。Pilon骨折一般較為復(fù)雜，表現(xiàn)為脛骨下端干骺端壓縮性粉碎性骨折合并腓骨骨折、嚴(yán)重軟組織挫傷等。也因其累及范圍較廣，治療難度大，Pilon骨折患者往往具有較高的病殘率以及較多的并發(fā)癥［10］。切開復(fù)位內(nèi)固定與有限內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定是目前治療復(fù)雜性Pilon骨折的常用手術(shù)方法［3，4］。

一、切開復(fù)位內(nèi)固定

近年來，隨著醫(yī)療器械的發(fā)展，切開復(fù)位解剖型鎖定鈦板內(nèi)固定的療效得到了大多學(xué)者的肯定，輕應(yīng)用范圍愈加廣泛［11］。該術(shù)式對于損傷相對較小、軟組織情況尚可、骨組織粉碎不嚴(yán)重的患者，療效更佳。其內(nèi)固定后穩(wěn)定性良好，不需塑形且支架性能優(yōu)良，因而可使患者較早進行康復(fù)訓(xùn)練，有益于改善局部血供，促進功能恢復(fù)。此外，該術(shù)式對軟組織損傷相對較小，保證骨組織愈合的充足血供［12］。也有學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)不同的骨折類型選用內(nèi)固定方式［13］。本次研究中，單純內(nèi)固定組復(fù)位情況優(yōu)良率為87.5%（35/40），治療優(yōu)良率80.0%（32/40），并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%（2/40），與相關(guān)文獻報道相近。

二、有限內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定

有限內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定治療復(fù)雜性Pilon骨折優(yōu)勢主要表現(xiàn)在以下幾方面：①有限內(nèi)固定更有利于骨折端對位、對線、穩(wěn)定，有利于關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位［14］，避免了內(nèi)置物過多可能導(dǎo)致的感染；②有限內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定術(shù)行內(nèi)固定時，只需在外踝后外側(cè)作一較小切口，恢復(fù)脛骨長度，并行鋼板外固定，剝離組織范圍小，對于血運保護較好，更有利于患者軟組織及骨折的早期愈合［15-17］；③支架外固定具有一定的牽開作用，可有效利用肌腱軟組織的復(fù)位作用，有利于關(guān)節(jié)間隙的恢復(fù)［18］，對于后期關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)具有重要意義；④支架外固定的方式使得患者骨折斷端存在一定的微動和應(yīng)力，而這種應(yīng)力正是骨痂生成的原動力［19］。盡管支架外固定容易出現(xiàn)感染，固定螺釘松動、斷裂等并發(fā)癥，但上述情況均可通過規(guī)范操作而避免。本組研究中，兩組并發(fā)癥發(fā)生率都處于較低水平。術(shù)中我們嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，皮膚切口大小根據(jù)釘?shù)来笮?yán)格控制，避免孔隙過大導(dǎo)致頻發(fā)滲出，影響傷口愈合，同時也避免過小導(dǎo)致周圍皮膚受到皮膚壓迫，導(dǎo)致滲出液排出受阻，從而引發(fā)感染。我們于術(shù)后早期每日對傷口進行換藥，保持針道周圍干燥，換藥過程中若發(fā)現(xiàn)傷口紅腫出現(xiàn)感染，則及時予以敏感抗生素進行對癥處理?；颊咝g(shù)后早期即指導(dǎo)其進行功能鍛煉，促進患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的同時促進局部血液流動，增加患者免疫力。此外，在患者出院后，我們積極隨訪患者骨折愈合情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理螺釘松動、斷裂等情況。

三、兩種方法的比較

黃永平等［20］在比較Pilon骨折的兩種手術(shù)方式后認(rèn)為，有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定與單純內(nèi)固定治療Pilon骨折在臨床療效差異不大，各有其適應(yīng)證，臨床上應(yīng)根據(jù)患者的實際情況靈活選取手術(shù)方法。本研采用上述兩種手術(shù)方法治療復(fù)雜性Pilon骨折患者，發(fā)現(xiàn)兩種方法對于復(fù)雜性Pilon骨折關(guān)節(jié)面復(fù)位情況效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.882，P=0.643），而有限內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定在臨床治療效果方面更有優(yōu)勢（χ2=4.114，P=0.043），聯(lián)合固定組治療優(yōu)良率達(dá)92.5%（37/40），而單純內(nèi)固定組僅為80.0% （32/40）。

綜上所述，有限內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定是治療復(fù)雜性Pilon骨折的有效方法，可使損傷關(guān)節(jié)面達(dá)到解剖復(fù)位，有效恢復(fù)患者踝關(guān)節(jié)功能。

［1］陳大偉，李兵，俞光榮.Pilon骨折的研究現(xiàn)狀和外固定支架治療［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2013，29（10）:1011-1014.

［2］洪建軍，代風(fēng)波，裘超，等.Pilon骨折術(shù)后踝穴形態(tài)改變與踝關(guān)節(jié)功能相關(guān)性研究［J］.中華骨科雜志，2012，32（5）:471-476.

［3］程宇，楊惠林，王根林，等.經(jīng)前正中有限切口治療Rüedi-Allg?werⅡ、Ⅲ型Pilon骨折［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，14 （9）:755-758.

［4］Ellanti P，Hammad Y，Kosutic D，et al.Irreducible tibial Pilon fracture caused by incarceration of the fibula in the tibial medullary canal［J］.J Foot Ankle Surg，2012，51（3）:362-364.

［5］黃小俊.切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療Pilon骨折的手術(shù)時機選擇［J］.醫(yī)學(xué)理論與實踐，2015，28（1）:13-14.

［6］顧立強.Pilon骨折的分類與功能評價［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6（8）:894-898.

［7］Burwell HN，Charnley AD.The treatment of displaced fractures at the ankle by rigid internal fixation and early joint movement［J］.J Bone Joint Surg Br，1965，47（4）:634-660.

［8］Tornetta P，Weiner L，Bergman M，et al.Pilon fractures:treatment with combined internal and external fixation［J］.J Orthop Trauma，1993，7（6）:489-496.

［9］Klammer G，Kadakia AR，Joos DA，et al.Posterior pilon fractures: a retrospective case series and proposed classification system［J］. Foot Ankle Int，2013，34（2）:189-199.

［10］Liporace FA，Yoon RS.An adjunct to percutaneous plate insertion to obtain optimal sagittal plane alignment in the treatment of Pilon fractures［J］.J Foot Ankle Surg，2012，51（2）:275-277.

［11］郭立平.Pilon骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定療效及其影響因素分析［J］.中國矯形外科雜志，2015，23（4）:371-373.

［12］趙輝，馬龍斌，黃永棟.有限內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定治療復(fù)雜性Pilon骨折的療效及安全性研究［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53 （18）:61-64.

［13］魏世雋，蔡賢華，劉曦明，等.有限切開復(fù)位結(jié)合鎖定加壓接骨板內(nèi)固定治療脛骨Pilon骨折［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2013，29（1）: 49-52.

［14］Rozen WM，Niumsawatt V，Ross R，et al.The vascular basis of the hemi-hamate osteochondral free flap.Part 1:vascular anatomy and clinical correlation［J］.Surg Radiol Anat，2013，35（7）:585-594.

［15］李志權(quán)，曾雄，陳家鳴，等.分期切開復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨Pilon骨折的療效分析［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，14（7）:640-642.

［16］Rozen WM，Niumsawatt V，Leong JC，et al.The vascular basis of the hemi-hamate osteochondral free flap.Part 2:surgical anatomy and clinical application［J］.Surg Radiol Anat，2013，35（7）:595-608.

［17］Ketz J，Sanders R.Staged posterior tibial plating for the treatment of Orthopaedic Trauma Association 43C2 and 43C3 tibial Pilon fractures［J］.J Orthop Trauma，2012，26（6）:341-347.

［18］黃家基，蒙家輝，施偉業(yè)，等.超關(guān)節(jié)外固定支架聯(lián)合切開有限內(nèi)固定治療嚴(yán)重Pilon骨折［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12 （7）:624-626.

［19］徐迎軍.外固定支架及有限內(nèi)固定治療Pilon骨折33例分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，10（15）:3719-3720.

［20］黃永平.有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架固定與切開復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨Pilon骨折的療效比較［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（16）: 151-152.

Efficacy and safety of limited internal fixation combined with external fixation in the treatment of com-plex Pilon fractures.

YANG Yong，CHEN Weiyi，YI Xingbiao.Department of Orthopaedics，the Fifth People’s Hospital of Wanzhou District，Chongqing 404020，China
Corresponding author:YANG Yong，E-mail：958702408@qq.com

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy and safety of limited internal fixation combined with external fixation in the treatment of complex Pilon fractures.MethodsEighty patients with complex tibial Pilon fractures in our hospital from February 2010 to February 2014 were randomly divided into two groups.The combined fixation group（40 cases）was treated with limited internal fixation combined with external fixation，and the simple internal fixation group（40 cases）was given open reduction and internal fixation.The Burwell-Charnley fracture reduction score was used to evaluate the reduction，the Pilon fractures clinical treatment outcome evaluation criteria of Tornetta were used to evaluate the treatment outcome，and the occurrence of complications in the two groups were compared.ResultsThe two groups were followed up for 3-6 months （mean 4.2 months）.Twenty-two cases in the combined fixation group reached anatomical reposition 1 week after operation，fair in 12 cases，and poor in 6 cases，while 19 cases reached anatomical reposition，16 cases got fair，and 5 cases were poor in the simple internal fixation group.There was no statistically significant difference in the articular surface reduction between the two groups（χ2=0.662，P=0.643）.At 3rd month after operation，the clinical excellent and good rate in the combined fixation group was 92.5%，significantly higher than in the simple internal fixation group［80.0%（χ2=4.114，P=0.043）］.The complication rate was 7.5%and 5.0%in the two groups with the difference being not statistically significant（χ2=0.213，P=0.644）.ConclusionLimited internal fixation combined with external fixation is an effective method for the treatment of complex Pilon fractures，the injured articular surface could achieve anatomical reduction，and the ankle joint function could get effective recovery.

Tibial fractures；Fracture fixation，internal；External fixators

10.3969/j.issn.1674-8573.2016.01.010

404020重慶，萬州區(qū)第五人民醫(yī)院骨科

楊勇，E-mail：958702408@qq.com

2015-04-06）