徐勇　李鋒　熊偉　方忠　廖暉

術(shù)中肌電圖監(jiān)測在全身麻醉下腰椎椎間孔鏡手術(shù)中的應(yīng)用

徐勇李鋒熊偉方忠廖暉

目的評估術(shù)中肌電圖監(jiān)測在全身麻醉下腰椎椎間孔鏡手術(shù)中的可行性以及安全性。方法回顧性分析我院2013年10月至2015年8月使用全身麻醉下聯(lián)合自發(fā)肌電圖監(jiān)測行椎間孔鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的145例患者，其中椎間孔入路93例，椎板間入路52例。記錄術(shù)中異常肌電圖信號的發(fā)生情況、術(shù)后新發(fā)神經(jīng)功能障礙；采用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評價手術(shù)療效。結(jié)果145例患者手術(shù)均順利完成。術(shù)中有21例（14.5%，21/145）出現(xiàn)異常肌電反應(yīng)，經(jīng)椎間孔入路14例，其中發(fā)生于穿刺及放置工作通道過程者4例（4.3%，4/93），在椎間盤切除過程的有12例（12.9%，12/93），2例在上述過程中均有異常肌電反應(yīng)；經(jīng)椎板間入路的有7例出現(xiàn)異常肌電反應(yīng)，其中發(fā)生于穿刺及放置工作通道過程的有1例（1.9%，1/52），切除椎間盤過程中的有7例（13.4%，7/52），1例在上述過程中均有異常肌電反應(yīng)。術(shù)后2例（1.4%，2/ 145）患者麻木癥狀加重，2周后緩解。手術(shù)前后VAS評分及ODI的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論全身麻醉聯(lián)合肌電圖監(jiān)測下行椎間孔鏡手術(shù)可取得與局部麻醉同樣的手術(shù)效果，可減輕患者術(shù)中緊張及痛苦，患者易于接受；術(shù)中使用神經(jīng)電生理監(jiān)測可保證手術(shù)安全性，避免神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生。

肌電圖監(jiān)測；全身麻醉；外科手術(shù)，微創(chuàng)性；內(nèi)窺鏡；椎間盤切除術(shù)

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是導(dǎo)致下肢放射痛的主要原因，經(jīng)嚴(yán)格保守治療無效后可采用手術(shù)治療。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）因其微創(chuàng)、療效確切等特點，近幾年被廣泛應(yīng)用于LDH的治療，在脊柱微創(chuàng)手術(shù)領(lǐng)域占據(jù)較為重要的地位［1-4］。

目前，該手術(shù)方式一般采用局部浸潤麻醉，操作簡單，術(shù)中能與患者進(jìn)行良好的互動，以了解神經(jīng)根的功能狀態(tài)，從而保證神經(jīng)根的安全。但與此同時，該麻醉方式要求患者充分配合，由于患者術(shù)中必定會承受不同程度的疼痛，可能因部分患者無法配合、對可能隨時發(fā)生的疼痛充滿恐懼感以及無法耐受疼痛等原因而終止手術(shù)，進(jìn)而失去微創(chuàng)手術(shù)機(jī)會［5］。另一方面，局部浸潤麻醉下行椎間孔鏡手術(shù)亦存在諸如神經(jīng)根損傷、硬膜撕裂、血腫、顱內(nèi)高壓等并發(fā)癥［6］，其中以出口神經(jīng)根的損傷較為常見。文獻(xiàn)報道其發(fā)病率為1.0%～8.9%［7］，主要表現(xiàn)為肌力下降、術(shù)后感覺異常（如術(shù)后新發(fā)的疼痛、麻木，或原有癥狀加重）。工作套管對出口神經(jīng)根的直接壓迫是其損傷的重要原因，主要是由于行椎間孔局部浸潤麻醉時將出口神經(jīng)根麻醉，手術(shù)操作過程中患者無法反饋出口神經(jīng)根受壓可能出現(xiàn)的疼痛癥狀。因此，防止術(shù)中的神經(jīng)根損傷是經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)成功與否的關(guān)鍵因素。

為此，我們采用全身麻醉聯(lián)合肌電圖監(jiān)測的方式實施腰椎椎間孔鏡手術(shù)以期解決上述問題，其中全身麻醉較好地解決了局部麻醉手術(shù)過程中患者可能出現(xiàn)的疼痛不適和緊張，患者易于接受；同時神經(jīng)根的肌電圖監(jiān)測可保障操作過程中神經(jīng)根的安全，減少出口神經(jīng)根損傷的風(fēng)險。我院于2013年10月至2015年8月采用全身麻醉聯(lián)合肌電圖監(jiān)測的方式實施腰椎椎間孔鏡手術(shù)，通過回顧分析該組患者的臨床資料，探討術(shù)中肌電圖監(jiān)測在全身麻醉下腰椎椎間孔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果。

資料與方法

一、一般資料

本組145例，男97例，女48例，年齡18～75歲，平均41.5歲。腰椎椎間盤突出部位：L4-586例，均行椎間孔入路；L5S159例，其中7例行椎間孔入路，余下52例均行椎板間入路?；颊叩呐R床主要表現(xiàn)為腰骶部、大腿后側(cè)、小腿后側(cè)（或外側(cè)）、足背或足底疼痛，伴或不伴麻木。

術(shù)前常規(guī)攝X線正側(cè)位及動力位片，行CT平掃與MRI檢查。通過X線片了解髂嵴高低情況及椎間孔、椎板間隙大小，動力位X線片了解是否存在手術(shù)節(jié)段不穩(wěn)；通過CT檢查明確是否存在椎間盤鈣化情況，通過MRI檢查明確椎間盤突出節(jié)段、程度及位置情況。

二、治療方法

所有患者均采用全身麻醉，取俯臥位，下腹下稍墊高至腰部少許后凸，使椎間隙后側(cè)充分張開，擴(kuò)大椎間孔便于穿刺。雙下肢放置安裝肌電圖電極，根據(jù)患者的手術(shù)節(jié)段選擇監(jiān)測的肌肉，主要監(jiān)測手術(shù)節(jié)段椎間孔出口神經(jīng)根及其上、下各一節(jié)段的神經(jīng)根對應(yīng)的肌肉，如手術(shù)節(jié)段為L4-5時主要監(jiān)測出口根L5及上下各一個節(jié)段（L4和S1）神經(jīng)根對應(yīng)的肌肉。各神經(jīng)根與主要監(jiān)測肌肉的對應(yīng)關(guān)系為：L3神經(jīng)根-股四頭肌，L4神經(jīng)根-脛前肌，L5神經(jīng)根-長伸肌，S1神經(jīng)根-腓腸肌。

在前后位X線透視下，用克氏針體表標(biāo)記棘突中線、目標(biāo)椎間隙水平線以及通過患側(cè)上關(guān)節(jié)突及椎間盤中心的斜線，穿刺點一般選擇位于該線并旁開棘突中線外側(cè)12～14 cm。側(cè)位X線透視下確認(rèn)通過橫突的安全線，一般穿刺點應(yīng)距離安全線背側(cè)3.0 cm以上。選用合適的穿刺針，在“C”型臂X線機(jī)的輔助下調(diào)整穿刺針于合適位置，抽出針芯，置入導(dǎo)絲，拔出穿刺針。于穿刺點處作一0.7 cm的皮膚切口，沿導(dǎo)絲依次置入擴(kuò)張管及工作通道，在X線透視輔助下到達(dá)目標(biāo)位置。

行L5S1椎板間隙入路者，通過“C”型臂X線機(jī)透視確認(rèn)責(zé)任椎間盤節(jié)段，取椎間盤突出較重側(cè)椎板間隙窗口內(nèi)側(cè)部分，毗鄰棘突旁開0.5 cm，克氏針透視定位，作一約0.7 cm的豎切口，插入軟組織擴(kuò)張器抵達(dá)黃韌帶表面，逐級擴(kuò)張，透視確認(rèn)進(jìn)入位置正確后放置外徑6.9 cm的工作套管。鏡下應(yīng)用黃韌帶鉗由內(nèi)側(cè)向外側(cè)切開黃韌帶，盡量切至骨性結(jié)構(gòu)邊緣，以便顯露椎管硬膜及神經(jīng)根肩部。以優(yōu)維顯/亞甲藍(lán)體積比9∶1混合劑行椎間盤造影及染色。置入內(nèi)窺鏡，持續(xù)沖洗，顯露組織結(jié)構(gòu)，使用各種型號和角度的髓核鉗切除及取出突出、脫出或游離的椎間盤組織，顯露并解壓神經(jīng)根，使用雙極射頻仔細(xì)止血。手術(shù)結(jié)束后，縫合皮膚切口1針，無菌小敷貼包扎，臥床休息。

為保證肌電監(jiān)測的敏感性，氣管插管后不再使用肌松藥，整個手術(shù)操作過程均在自發(fā)性肌電圖的監(jiān)測下完成，當(dāng)出現(xiàn)異常持續(xù)肌電反應(yīng)時，應(yīng)立即停止手術(shù)操作，查找原因，待異常肌電反應(yīng)有所恢復(fù)后再繼續(xù)手術(shù)，調(diào)整操作以避免損傷神經(jīng)根。手術(shù)過程中工作人員位置和儀器的擺放情況如圖1所示。

圖1　手術(shù)過程中工作人員位置和儀器擺放的示意圖　中間為術(shù)者和助手，下方為神經(jīng)檢測儀器及工作人員，右側(cè)為椎間孔鏡影像系統(tǒng)設(shè)備

三、術(shù)后處理

術(shù)畢檢查患者雙下肢的感覺活動，了解疼痛情況，術(shù)后臥床24～48 h后可在腰圍保護(hù)下逐漸坐起，下地行走，術(shù)后3 d預(yù)防使用抗生素治療，術(shù)后次日開始直腿抬高和腰背肌功能鍛煉。術(shù)后3個月內(nèi)避免體力活動和劇烈體育運動。

四、觀察指標(biāo)

記錄術(shù)中異常肌電圖信號的發(fā)生情況以及術(shù)后新發(fā)神經(jīng)功能障礙。

采用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）和Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評定手術(shù)療效。記錄并比較本組患者手術(shù)前后的VAS評分和ODI。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理分析，計量資料用表示，計數(shù)資料用率（%）表示。采用配對t檢驗比較患者手術(shù)前后的VAS評分和ODI，檢驗水準(zhǔn)α為雙側(cè)0.05。

結(jié)果

一、肌電圖信號監(jiān)測

145例患者均順利完成手術(shù)；術(shù)中有21例（14.5%，21/145）出現(xiàn)異常肌電反應(yīng)（圖2），其中椎間孔入路14例，椎板間入路7例，均根據(jù)情況調(diào)整手術(shù)操作。

在經(jīng)椎間孔入路的14例患者中，有4例（4.3%，4/93）在穿刺及放置工作通道過程中出現(xiàn)異常肌電反應(yīng)，12例（12.9%，12/93）在切除椎間盤過程中出現(xiàn)異常肌電反應(yīng)，其中2例在穿刺、放置工作通道及切除椎間盤過程中均出現(xiàn)異常肌電反應(yīng)；在經(jīng)椎板間入路的7例患者中，1例（1.9%，1/52）在穿刺及放置工作通道過程中出現(xiàn)異常肌電反應(yīng)，7例（13.4%，7/ 52）在切除椎間盤過程中出現(xiàn)異常肌電反應(yīng)，其中1例在穿刺、放置工作通道及切除椎間盤過程中均出現(xiàn)異常肌電反應(yīng)。

術(shù)后2例患者（均為術(shù)中發(fā)生連續(xù)性爆發(fā)性肌電反應(yīng)者）麻木癥狀加重，約在2周后緩解，其余患者無其他神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生，神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生率為1.4%（2/145）。

二、療效評價

本組患者術(shù)后癥狀均得到明顯改善，手術(shù)前后的VAS評分分別為（7.8±1.6）分、（1.3±0.6）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=95.861，P=0.000）；手術(shù)前后的ODI分別為（74.5±11.0）%、（12.4±3.3）%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=118.941，P=0.000）。

討論

目前，脊柱外科術(shù)中的神經(jīng)電生理監(jiān)測方式主要包括術(shù)中體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potential，SEP）、運動誘發(fā)電位（motor evoked potential，MEP）和肌電圖（electromyography，EMG）監(jiān)測，均具有可靠、靈敏、可連續(xù)觀察等優(yōu)點，可減少手術(shù)相關(guān)的神經(jīng)損傷并發(fā)癥［8-10］。其中SEP和MEP主要反映脊髓的功能狀況，而EMG主要用于監(jiān)測神經(jīng)根的功能。近年來，術(shù)中EMG監(jiān)測在腰椎手術(shù)如腰椎椎弓根螺釘置釘、極外側(cè)入路椎間融合術(shù)（extreme lateral interbody fusion，XLIF）［11］以及PELD［5，12］中得到了廣泛的應(yīng)用。

我科從2013年10月至2015年8月采用全身麻醉聯(lián)合肌電圖監(jiān)測的方式實施腰椎椎間孔鏡手術(shù)共145例，患者手術(shù)均順利完成。局部麻醉下行該手術(shù)，患者術(shù)中會因為器械對硬膜囊及神經(jīng)根的牽拉感到下腰部的不適及下肢的疼痛，而全身麻醉與局部麻醉手術(shù)相比，患者術(shù)中未感任何疼痛不適及心理恐懼感，且術(shù)后癥狀均得到明顯改善，手術(shù)前后的VAS評分及ODI差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），可見該手術(shù)方式可取得與局部麻醉手術(shù)相同的手術(shù)效果，且患者更易于接受。事實上，已有相關(guān)文獻(xiàn)報道全身麻醉和局部浸潤下行腰椎椎間孔鏡手術(shù)可以得到相同的手術(shù)結(jié)果、較高的患者滿意度及相似的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［5，13］。

另一方面，本組145例患者中有21例（14.5%，21/145）出現(xiàn)異常肌電反應(yīng)，均根據(jù)實際情況調(diào)整手術(shù)操作，術(shù)后2例（1.4%，2/145）患者（均為術(shù)中發(fā)生連續(xù)性爆發(fā)性肌電反應(yīng)者）麻木癥狀加重，但均在2周后緩解，其余患者未發(fā)生其他神經(jīng)并發(fā)癥。本研究的神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生率≤局部麻醉手術(shù)的神經(jīng)根損傷概率（1.0%～8.9%），可見全身麻醉聯(lián)合肌電圖監(jiān)測實施腰椎椎間孔鏡手術(shù)的安全性較好。經(jīng)分析，本組患者手術(shù)安全性較高（較小神經(jīng)根并發(fā)癥發(fā)生率）的主要原因如下：

1.合理的手術(shù)方案及正確的術(shù)中操作。椎間孔入路僅適用于L4-5及髂嵴較低的L5S1患者，而對于髂嵴較高的L5S1患者則宜采用椎板間隙入路，可減少穿刺難度，降低穿刺過程中神經(jīng)損傷的風(fēng)險；在椎間孔入路椎間孔成型的過程中，合理使用環(huán)鋸，多使用環(huán)鉆或鏡下磨鉆；在椎板間入路時盡量從神經(jīng)根肩側(cè)行椎間盤摘除。

圖2　術(shù)中常見的幾種異常肌電信號圖　a、b：棘波（a）和爆發(fā)性肌電活動（b）均表示一過性的神經(jīng)根刺激、牽拉、電燒；c：連續(xù)性爆發(fā)肌電活動，一般表示某一神經(jīng)受到較為嚴(yán)重或持續(xù)性的機(jī)械性刺激

2.肌電圖監(jiān)測的高敏感度。正確識別術(shù)中出現(xiàn)的異常肌電信號（圖2），推測可能的原因并作出正確、快速的判斷，及時調(diào)整操作。胡楷等［12］運用自發(fā)性肌電圖監(jiān)測局部麻醉下經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術(shù)，記錄異常肌電反應(yīng)及患者的疼痛情況，結(jié)果提示以神經(jīng)電生理監(jiān)測作為安全指標(biāo)，其真陽性率為100%，而以疼痛作為安全指標(biāo)，其真陽性率為94.6%，假陰性率為5.4%。為此，他們認(rèn)為術(shù)中應(yīng)用自發(fā)性肌電圖監(jiān)測可提供更為客觀的安全指標(biāo)，從而提高手術(shù)安全性。本組中有21例患者出現(xiàn)異常肌電反應(yīng)（椎間孔入路14例，椎板間入路7例），其中在經(jīng)椎間孔入路中，異常肌電反應(yīng)出現(xiàn)在穿刺及放置工作通道過程中的有4例（4.3%，4/93），出現(xiàn)在切除椎間盤過程中的有12例（12.9%，12/93）；在經(jīng)椎板間入路的患者中，在穿刺及放置工作通道過程中出現(xiàn)1例異常肌電反應(yīng)（1.9%，1/52），切除椎間盤過程中有7例（13.4%，7/52）。可見，異常肌電圖反應(yīng)主要出現(xiàn)在椎間盤切除過程中，而在穿刺及建立工作通道過程中較少。椎間盤的摘除是在內(nèi)鏡直視下操作完成，在肌電圖的監(jiān)測下，較穿刺及放置工作通道的“盲操作”更為安全。

3.熟練的操作技巧。學(xué)習(xí)經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)需要較長的學(xué)習(xí)曲線，熟練的操作技巧可減少神經(jīng)損傷并發(fā)癥的發(fā)生，本組2例神經(jīng)根損傷患者均出現(xiàn)在術(shù)者開展該手術(shù)的早期，在熟練掌握操作技巧后再未出現(xiàn)神經(jīng)根并發(fā)癥。

全身麻醉下聯(lián)合肌電圖監(jiān)測行腰椎椎間孔鏡手術(shù)可取得與局部麻醉手術(shù)同樣的手術(shù)效果，且可減輕患者術(shù)中緊張及痛苦，患者易于接受；術(shù)中使用肌電圖監(jiān)測可保證手術(shù)的安全性，避免神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］Yeung AT，Tsou PM.Posterolateral endoscopic excision for lumbar

disc herniation:Surgical technique，outcome，and complications in 307 consecutive cases［J］.Spine（Phila Pa 1976），2002，27（7）:722-731.

［2］Hoogland T，Schubert M，Miklitz B，et al.Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain:a prospective randomized study in 280 consecutive cases［J］.Spine（Phila Pa 1976），2006，31（24）:E890-897.

［3］Nellensteijn J，Ostelo R，Bartels R，et al.Transforaminal endoscopic surgery for symptomatic lumbar disc herniations:a systematic review of the literature［J］.Eur Spine J，2010，19（2）:181-204.

［4］周躍，李長青，王建，等.椎間孔鏡YESS與TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤突出癥［J］.中華骨科雜志，2010，30（3）:225-231.

［5］Suess O，Brock M，Kombos T.Motor nerve root monitoring during percutaneous transforaminal endoscopic sequestrectomy under general anesthesia for intra-and extraforaminal lumbar disc herniation［J］.Zentralbl Neurochir，2005，66（4）:190-201.

［6］Sairyo K，Matsuura T，Higashino K，et al.Surgery related complications in percutaneous endoscopic lumbar discectomy under local anesthesia［J］.J Med Invest，2014，61（3-4）:264-269.

［7］Choi I，Ahn JO，So WS，et al.Exiting root injury in transforaminal endoscopic discectomy:preoperative image considerations for safety［J］.Eur Spine J，2013，22（11）:2481-2487.

［8］Devlin VJ，Schwartz DM.Intraoperative neurophysiologic monitoring during spinal surgery［J］.J Am Acad Orthop Surg，2007，15（9）: 549-560.

［9］Sala F，Palandri G，Basso E，et al.Motor evoked potential monitoring improves outcome after surgery for intramedullary spinal cord tumor:a historical control study［J］.Neurosurgery，2006，58（6）: 1129-1143.

［10］Sala F，Bricolo A，F(xiàn)accioli F，et al.Surgery for intramedullary spinal cord tumors:the role of intraoperative（neurophysiological）monitoring［J］.Eur Spine J，2007，16 Suppl 2:S130-139.

［11］Tohmeh AG，Rodgers WB，Peterson MD.Dynamically evoked，discrete-threshold electromyography in the extreme lateral interbody fusion approach［J］.J Neurosurg Spine，2011，14（1）:31-37.

［12］胡楷，熊梅，王言，等.神經(jīng)電生理監(jiān)測在經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國脊柱脊髓雜志，2015，25（7）:602-606.

［13］Chen HT，Tsai CH，Chao SC，et al.Endoscopic discectomy of L5-S1 disc herniation via an interlaminar approach:Prospective controlled study under local and general anesthesia［J］.Surg Neurol Int，2011，2:93.

Application of electromyography monitoring in percutaneous endoscope lumbar discectomy under gen-eral anesthesia.

XU Yong，LI Feng，XIONG Wei，F(xiàn)ANG Zhong，LIAO Hui.Department of Orthopaedics，Tongji Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430030，China Corresponding author:LI Feng，E-mail:lifengmd@hust.edu.cn

ObjectiveTo evaluate the feasibility and safety of percutaneous endoscope lumbar discectomy（PELD）using electromyography（EMG）monitoring under general anesthesia.MethodsThe clinical data of 145 patients with lumbar disc herniation treated in our institution by PELD using electromyography monitoring under general anesthesia from October 2013 to August 2015 were retrospectively，including 93 cases via the transforaminal approach and 52 cases via the interlaminar approach.Abnormal EMG changes，postoperative neurological complications，visual analogue scale（VAS）and Oswestry disability index（ODI）were recorded.ResultsPELD was successfully performed on all 145 cases.There were no severe complications during and after operation except for 2 cases（1.4%）of postoperative dysthesia.Abnormal EMG changes were recorded in 21 of the 145 cases（14.5%，21/145），which occurred during puncture and placement of the endoscopic working channel in the area of the neuroforamen in 4 cases（4.3%，4/93）and during removal of the herniated disc in 12 cases （12.9%，12/93）via the transforaminal approach，while 1 case（1.9%，1/52）and 7 cases（13.4%，7/52）via the interlaminar approach.VAS scores and ODI revealed statistically significant improvement when they were compared with preoperative values（all P＜0.05）.ConclusionPELD combined with electromyography monitoring under general anesthesia is safe and effective in the treatment of lumbar disc herniation，and can achieve good outcomes and high patient satisfaction.General anesthesia can reduce intraoperative stress and pain so that a larger number of patients may benefit from it.

Electromyography monitoring；General anesthesia；Surgical procedures，minimally invasive；Endoscopy；Discectomy

10.3969/j.issn.1674-8573.2016.01.006

國家自然科學(xué)基金資助項目（81472133）；衛(wèi)生行業(yè)科研專項項目基金（201002018）

430030武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科

李鋒，E-mail：lifengmd@hust.edu.cn

2015-09-11）