段小鋒　金偉　陳俊君　吳鵬

經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤摘除術(shù)的臨床應用分析與技巧探討

段小鋒金偉陳俊君吳鵬

目的研究經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤摘除術(shù)（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）治療腰椎間盤突出癥的臨床療效、并發(fā)癥及手術(shù)技巧。方法回顧性分析2012年10月至2014年10月于我院接受PELD治療重度腰椎間盤突出癥的197例患者的臨床資料。評價患者術(shù)前、術(shù)后3個月和術(shù)后1年的疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分及Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI），并進行比較；采用Macnab評價標準評定臨床治療效果。結(jié)果本組患者的手術(shù)時間為50～85 min，平均65 min：出血量為10～50 ml，平均20 ml；住院時間為5～7 d。4例患者術(shù)后改行開放手術(shù)。術(shù)后隨訪12～20個月，平均14.7個月。術(shù)后3個月和1年時的VAS評分、ODI與術(shù)前相比均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（VAS：t=57.89，P=0.000；t=60.54，P=0.000；ODI：t=48.30，P=0.000；t=48.04，P= 0.000）；而且術(shù)后1年的VAS評分和ODI較術(shù)后3個月時亦有改善，差異有統(tǒng)計學意義（t=14.89，P=0.000；t=11.64，P=0.000）。術(shù)后3個月的Macnab評價結(jié)果：優(yōu)151例，良31例，可11例，優(yōu)良率為94.3%（182/ 193）；術(shù)后1年時的Macnab評價：優(yōu)155例，良30例，可8例，優(yōu)良率為95.9%（185/193）。結(jié)論PELD治療腰椎間盤突出癥具有創(chuàng)傷小、恢復快、療效好、并發(fā)癥低的優(yōu)點，易被患者接受。

內(nèi)窺鏡；腰椎；外科手術(shù)，微創(chuàng)性；椎間盤切除術(shù)

資料與方法

一、納入與排除標準

納入標準：①明確的下肢根性疼痛；②X線片、CT、MRI檢查顯示腰椎間盤突出，無椎間盤鈣化或輕度鈣化，無腰椎不穩(wěn)或滑脫；③經(jīng)保守治療3個月以上無效者；④神經(jīng)根緊張試驗陽性或雙側(cè)對比有明顯區(qū)別；⑤隨訪資料完整。

排除標準：①合并感染性疾??；②嚴重心肺疾病及糖尿病血糖控制不佳；③中樞系統(tǒng)及精神疾患；④凝血功能異常；⑤對本療法在方法、療效、費用等方面持有異議。

二、一般資料

2012年10月至2014年10月期間，根據(jù)納入與排除標準，我院骨科收治的197例重度腰椎間盤突出癥患者納入本研究。男113例，女84例；年齡16～81歲，平均（40.6±8.1）歲。

椎間盤突出類型：旁中央型61例，外側(cè)型99例，極外側(cè)型12例，游離型25例。L3-4節(jié)段8例，L4-5節(jié)段101例，L5S1節(jié)段83例，L4-5及L5S1雙節(jié)段5例。

三、手術(shù)方法

術(shù)前向患者交待手術(shù)方法，簽手術(shù)同意書。采用德國Think椎間孔鏡系統(tǒng)進行手術(shù)。

術(shù)中患者取俯臥位，墊空腹枕，安裝心電監(jiān)護，“C”型臂X線機下定位并標記穿刺點及路徑。一般情況下，L3-4穿刺點為旁開正中線8～10 cm，L4-5穿刺點為旁開正中線10～12 cm，L5S1穿刺點為旁開正中線12～14 cm，具體根據(jù)患者胖瘦情況適當加減。

1%利多卡因皮下注射后取12號穿刺針刺入椎間盤髓核突出之中央（靶點），隨后插入導絲，用尖刀切開7 mm皮膚切口，一級擴張管插入靶點處，二、三、四級擴張管插入上關節(jié)外側(cè)緣骨質(zhì)處。“C”型臂X線機透視明確擴張管位置合適后，取出二、三級擴張管，用小號環(huán)鋸磨上關節(jié)突尖端及腹側(cè)，再插入二級導桿，用中號環(huán)鋸磨上關節(jié)突尖端及腹側(cè)。椎間孔擴大成形后，沿導桿插入工作套筒。“C”型臂X線機正、側(cè)位透視明確工作套筒位置合適后連接影像系統(tǒng)，用抓鉗取出突出的髓核。在鏡下確定神經(jīng)根松解無壓迫，搏動良好，患者自訴無疼痛不適等情況下可拔出工作套筒，傷口全層縫合。

對于雙節(jié)段患者，先處理突出較大的節(jié)段，5 d后再處理另一個節(jié)段。

四、術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應用20%甘露醇250 ml注射3 d，口服消炎鎮(zhèn)痛藥物。有麻木無力癥狀的患者口服甲鈷胺片劑。術(shù)后患者需臥床休息24 h，之后在腰圍保護下下床行走，每次活動5～10 min后需臥床休息。在床上作腰肌功能訓練。根據(jù)恢復情況增加下床活動量，1個月左右恢復正常生活，半年內(nèi)不彎腰工作，不負重行走、工作。

五、觀察指標

分別記錄患者術(shù)前、術(shù)后3個月和術(shù)后1年的疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分及Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）。

采用Macnab標準［4］評定治療效果：癥狀完全消失，體征消失，活動恢復正常，工作生活恢復正常者為優(yōu)；癥狀明顯緩解，體征大部分消失或減輕，活動基本恢復正常，恢復原工作學習，但有時仍有不適者為良；癥狀有所改善，但難以勝任原工作，自理受限者為可；癥狀、體征沒有改善，甚至加重，生活不能自理者為差。

六、統(tǒng)計學方法

結(jié)果

一、一般資料

本組患者的手術(shù)時間為50～85 min，平均65 min；出血量為10～50 ml，平均20 ml；住院時間為5～7 d。197例患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪時間為12～20個月，平均14.7個月。

本組有1例L4-5患者術(shù)后出現(xiàn)足下垂趾背伸，足踝背伸力弱的情況，4個月后在外院行開放手術(shù)治療，經(jīng)隨訪了解到術(shù)中發(fā)現(xiàn)L5神經(jīng)根有小部分損傷，患者在術(shù)后半年左右上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)。有3例患者術(shù)后癥狀改善不明顯，分別在1周內(nèi)行開放手術(shù)探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)有髓核殘留，取干凈后好轉(zhuǎn)。這4例患者不計入后續(xù)VAS評分、ODI和療效評價的統(tǒng)計。

有1例極度消瘦的患者術(shù)后3 h出現(xiàn)腹脹、腹痛的情況，行CT示腹腔積氣，腸穿孔（圖1），急診行剖腹探查發(fā)現(xiàn)回腸穿孔，行修補術(shù)后愈合出院。

有6例患者術(shù)后癥狀明顯好轉(zhuǎn)后又復發(fā)，再經(jīng)原切口進行椎間孔鏡探查，有4例發(fā)現(xiàn)不同大小的髓核再突出，取出突出的髓核癥狀即好轉(zhuǎn)，有2例鏡下仔細探查發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根周圍無明顯壓迫因素，術(shù)中僅清理神經(jīng)根周圍的血塊，術(shù)后經(jīng)臥床休息，口服消炎鎮(zhèn)痛藥物后好轉(zhuǎn)。

有33例患者術(shù)后出現(xiàn)下肢皮膚感覺麻木的情況，休息及口服甲鈷胺治療，其中21例術(shù)后1周之內(nèi)明顯好轉(zhuǎn)，其余在3～6個月內(nèi)逐漸好轉(zhuǎn)。

所有患者無感染及傷口不愈合的情況。

二、VAS的比較

本組患者術(shù)后3個月和1年時的VAS評分分別為（2.9±1.3）分、（2.3±1.2）分，均較術(shù)前的（7.1±1.9）分有明顯改善，差異具有統(tǒng)計學意義（t=57.89，P= 0.000；t=60.54，P=0.000）。而且，術(shù)后1年的VAS評分與術(shù)后3個月時的比較，差異亦具有統(tǒng)計學意義（t=14.89，P=0.000）。

圖1　患者，男，42歲，因“左側(cè)腰腿疼痛1個月”入院，診斷為L4-5椎間盤突出癥　a、b：術(shù)前CT及MRI可見L4-5存在明顯椎間盤突出，壓迫硬膜囊及神經(jīng)根；c、d：術(shù)中工作套筒正側(cè)位像，可見工作套管的位置非常合適；e：術(shù)后發(fā)現(xiàn)腹脹后行腹部CT，可見存在明顯腸脹氣及液平，測量發(fā)現(xiàn)穿刺點距后正中線約為11 cm時的穿刺路徑（白線）已經(jīng)穿過后腹膜，有可能損傷腸管

三、ODI的比較

本組患者術(shù)后3個月和1年時的ODI分別為（22.2±11.0）%、（20.1±9.7）%，均較術(shù)前的（52.9± 14.9）%有明顯改善，差異具有統(tǒng)計學意義（t=48.30，P=0.000；t=48.04，P=0.000）。而且，術(shù)后1年的ODI與術(shù)后3個月時的比較，差異亦具有統(tǒng)計學意義（t= 11.64，P=0.000）。

四、治療效果評價

193例患者術(shù)后3個月的Macnab評價結(jié)果：優(yōu)151例，良31例，可11例，優(yōu)良率為94.3%；術(shù)后1年時的Macnab評價結(jié)果：優(yōu)155例，良30例，可8例，優(yōu)良率為95.9%。術(shù)后3個月時評價為可的11例患者分別為：極外側(cè)1例；L4-5巨大突出1例；反復多次硬膜外封閉致神經(jīng)根硬膜與后縱韌帶粘連較重，術(shù)中出血較多者2例；L5S1椎間隙高度變小，椎間孔小，套筒位置不合適致減壓不充分者2例；L4-5巨大向上突出，髓核破碎，未能全部取出者1例；術(shù)前腰部疼痛，根性癥狀不重，要求較高，術(shù)后感覺不佳者2例；合并較重的椎管狹窄者2例。這11例患者未行進一步手術(shù)治療，術(shù)后1年隨訪時有3例患者經(jīng)康復理療、局部藥物注射等療法后癥狀有所好轉(zhuǎn)，Macnab評價轉(zhuǎn)為良。

討論

PELD手術(shù)傷口小，僅為7 mm左右，術(shù)中針對上關節(jié)尖端及腹側(cè)進行打磨，擴大了椎間孔的容積，對脊柱骨性結(jié)構(gòu)損傷輕微，對肌肉基本無損傷，不影響脊柱的穩(wěn)定性。工作套管經(jīng)擴大的椎間孔進入髓核突出之靶點，之后在鏡下可以完全取出突出的髓核組織，對增生破裂的纖維環(huán)進行修復成型?；颊咝g(shù)中即能感覺到癥狀明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后可以早期下床活動，極大提高了患者的生活質(zhì)量及滿意度。對于該方法的療效，現(xiàn)有報道中統(tǒng)計的優(yōu)良率均在95%以上［5，6］。我科開展此項技術(shù)兩年多，積累了一些臨床體會，按照手術(shù)的操作步驟分析如下。

一、手術(shù)適應證

PELD雖然是一項很好的微創(chuàng)技術(shù)，但是要嚴格把握其手術(shù)適應證。其相對禁忌證有：①經(jīng)過反復硬膜外注射治療的患者；②合并有輕度腰椎滑脫的患者；③巨大向上、向下脫出的患者；④因上關節(jié)增生嚴重，椎間孔狹小的患者；⑤合并有嚴重骨性椎管狹窄的患者。有學者提出椎間孔鏡技術(shù)適合于旁中央型及椎間孔型的椎間盤突出，不適合處理較大的、游離型的病例，對于完全骨性椎管狹窄，多層面的突出物鈣化應采取開放性手術(shù)［7］。這與本組病例術(shù)后隨訪的情況是一致的。術(shù)者應根據(jù)自身的技術(shù)及經(jīng)驗量力而行，術(shù)前詳細閱片制定良好的手術(shù)方案，與患者充分溝通后方可進行手術(shù)。

二、麻醉方法

PELD在局部麻醉下進行，免除了全身麻醉的風險并節(jié)省了費用，術(shù)中能很好地與術(shù)者互動，但對局部麻醉技巧的要求較高。

有些患者術(shù)前已經(jīng)做過很多治療，特別是椎管內(nèi)反復注射藥物的情況下，神經(jīng)根、硬膜囊與后縱韌帶之間粘連很重。術(shù)中處理到此處時，出血及腰部疼痛較為嚴重，加用局部麻醉藥物往往無效果，術(shù)者若不能很好的處理，會導致手術(shù)效果不佳，甚至出現(xiàn)損傷神經(jīng)根、硬膜囊等較嚴重的并發(fā)癥。本組中的1例神經(jīng)根損傷即是在此種情況下發(fā)生的。因此，若局部麻醉效果不佳，建議與麻醉師配合適當使用鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥物，如曲馬多等，使患者度過疼痛期。對于椎管內(nèi)反復注射過藥物及耐受能力較差的患者，可采用硬膜外感覺與運動分離麻醉，讓患者術(shù)中無痛但是足趾可以活動，達到兼顧無痛安全及術(shù)中溝通的目的。

三、穿刺與置管的技巧

對于消瘦的患者，穿刺點距離后正中線寧近勿遠。因為體型消瘦的患者后腹膜的脂肪很少，腸管緊貼腹膜后壁，按照常規(guī)的方法穿刺可能損傷腸管。且在俯臥位時，腹腔受壓后移，安全穿刺距離進一步縮短。測量發(fā)現(xiàn)穿刺點距后正中線約為11 cm時已經(jīng)穿過后腹膜，可能損傷腸管，所以安全穿刺距離應小于11 cm，而在俯臥位的情況下，腹腔受壓后移，安全穿刺距離進一步縮短。

對于此類患者，術(shù)前需作俯臥位CT檢查，明確穿刺路徑，在CT上測量出安全的穿刺距離。針頭可先向背側(cè)穿刺入一定深度后再后腹側(cè)返折，避開危險區(qū)域。操作過程中應注意患者的反應，主動讓患者咳嗽，詢問有無腹部不適感。必要時可使用360°動態(tài)“C”型臂X線機透視觀察腸管的蠕動，如有異常應及時調(diào)整。良好的穿刺及置管是鏡下操作順利與否的先決條件。

四、鏡下操作技巧

本組197例患者中，33例患者術(shù)后出現(xiàn)下肢皮膚感覺麻木的情況，經(jīng)休息及口服甲鈷胺治療，其中21例術(shù)后1周內(nèi)明顯好轉(zhuǎn)，其余患者在3～6個月內(nèi)逐漸好轉(zhuǎn)。此種情況國內(nèi)外學者也多有報道，一般為一過性，通常發(fā)生在術(shù)后數(shù)日或數(shù)周［8］。這種情況無法完全避免，不少學者認為手術(shù)操作過程中過度刺激或損傷神經(jīng)根和脊神經(jīng)節(jié)，特別是手術(shù)中反復椎間孔穿刺、工作套管太靠近椎間孔近端，以及雙極射頻電刀或激光的過度使用都是導致術(shù)后神經(jīng)根充血水腫和脊神經(jīng)節(jié)炎的主要原因［9］。本組出現(xiàn)1例神經(jīng)根損傷，發(fā)生率為0.45%。Ahn等［10］報道神經(jīng)根損傷及硬膜囊撕裂的發(fā)生率分別為2%和1.1%。溫冰濤等［11］采用PLED技術(shù)治療689例患者，有2例出現(xiàn)神經(jīng)根損傷，發(fā)生率為0.3%。發(fā)生神經(jīng)根損傷的主要原因為操作不慎，嚴格按照手術(shù)流程擴大椎間孔并置管，鏡下操作小心、輕柔，避免盲目操作，可以減少對神經(jīng)根的損傷。

術(shù)者應注意鏡下幾個固定的解剖標志。上關節(jié)突的骨面是最易明確的，適當后退工作套管就能看到，特別是環(huán)鋸打磨的弧形骨質(zhì)。關節(jié)突的前下即為黃韌帶，在鏡下呈明顯的黃色，其大小、厚度存在較大的個體差異性。如果環(huán)鋸鋸得較深，黃韌帶可能被鋸掉，此時需要仔細辨別。黃韌帶的前下即為硬膜外，此處為術(shù)中操作的主要區(qū)域，用手指間斷按壓鏡頭尾端的操作孔，人為造成水壓的變化，經(jīng)常能看到脂肪或硬膜的搏動，這對于鏡下方位的辨識很有幫助。術(shù)者術(shù)前要仔細閱片，觀看骨架模型，注意“C”型臂X線機透視下的工作套管的位置、方向，結(jié)合鏡下所見，靈活應用工作套管的前進、后退以及鏡頭等對視野進行調(diào)整，提高操作的效率與準確性。因此，提高醫(yī)生的三維空間意識非常重要［12］。

鏡下操作時，應注意對神經(jīng)根的保護。術(shù)者在使用雙極電凝時應小心操作，特別是出血的情況下不要慌亂，避免灼燒神經(jīng)根。大多數(shù)神經(jīng)根對于雙極電凝反應比較靈敏，但有少數(shù)神經(jīng)根反應很遲鈍甚至無反應，此種情況多發(fā)生于L4-5節(jié)段，因為此處神經(jīng)根分出硬膜囊的位置多在間隙中央偏下，有些甚至在間隙以下分出，故要注意分辨鏡下所見的是神經(jīng)根還是硬膜囊，不應故意多次用電凝試觸神經(jīng)根去觀察其反應，從而造成不必要的損傷。

一般來說，手術(shù)結(jié)束的標準有神經(jīng)根或硬膜囊松弛，搏動良好，血運恢復，患者癥狀好轉(zhuǎn)，采用側(cè)臥位手術(shù)時還可以檢查直腿抬高試驗及股神經(jīng)牽拉試驗。有學者提出術(shù)中確定手術(shù)有效的標準為硬膜囊自主搏動出現(xiàn)、患者自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)、直腿抬高試驗陰性，同時可見行走根滑動自如［13］。但是在實際操作中鏡下的視野會根據(jù)工作套管的角度不同而不同，神經(jīng)根搏動良好的情況下仍有可能在神經(jīng)根的腋下有髓核殘留，特別是中央型的椎間盤突出，鏡下神經(jīng)根可能沒有壓迫。此時需要術(shù)者對于髓核突出的靶點以及視野的范圍有清醒的認識，要充分利用探鉤將神經(jīng)根挑起來，觀察神經(jīng)根的四周有無殘留的髓核。美藍染色對于辨別髓核很有幫助，可以適當應用。

PELD治療腰椎間盤突出癥是一項新興的外科技術(shù)，雖然學習曲線較為陡峭，但具有創(chuàng)傷小、恢復快、療效好、并發(fā)癥低的優(yōu)點，患者易于接受，有利于提高患者滿意度。

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Clinical analysis and skills of percutaneous endoscopic lumbar discectomy .

DUAN Xiaofeng，JIN Wei，CHEN Junjun，WU Peng.
Department of Orthopaedics，Zhongnan Hospital of Wuhan University，Wuhan 430071，China

JIN Wei，E-mail:907821033@qq.com

ObjectiveTo study the clinical effectiveness，complications and surgical procedures of percutaneous endoscopic lumbar discectomy（PELD）in the treatment of lumbar intervertebral disc protrusion. MethodsFrom October 2012 to October 2014，the clinical data of 197 patients with severe lumbar intervertebral disc protrusion receiving PELD in our hospital were retrospectively analyzed.The visual analogue scale （VAS）scores and Oswestry disability index（ODI）were assessed before and at 3rd month and 1st year after operation and compared.The Macnab evaluation criteria were used to assess the clinical therapeutic effect.ResultsThe surgical procedures were performed successfully on all 197 patients.The operative time was 50-85 min（mean 65 min），blood loss was 10-50 ml（mean 20 ml），hospital stay was 5-7 days，and postoperative followup period was 12-20 months（mean 14.7 months）.Four patients were converted to open surgery.At 3rd month and 1st year after operation，the VAS scores and ODI were significantly increased as compared with those preoperation（t=57.89，P=0.000；t=60.54，P=0.000；t=48.30，P=0.000；t=48.04，P=0.000）.There was significant difference in VAS scores between postoperative 1st year and postoperative 3rd month（t=14.89，P=0.000；t=11.64，P=0.000）.For Macnab evaluation results，at postoperative 3rd month，151 cases obtained excellent outcome，31 good，11 fair with the effective rate being 94.3%；at postoperative 1st year，155 cases obtained excellent outcome，30 good，and 8 fair with the effective rate being 95.9%.ConclusionPELD in the treatment of lumbar intervertebral disc protrusion has the advantages of rapid recovery，minimal trauma，satisfactory curative effect，and low incidence of postoperative complications.

Endoscope；Lumbar vertebrae；Surgical procedures，minimally invasive；Discectomy

10.3969/j.issn.1674-8573.2016.01.005

430071武漢，武漢大學中南醫(yī)院脊柱外科［段小鋒（現(xiàn)工作于荊州市第二人民醫(yī)院）、金偉、陳俊君、吳鵬］通信作者：金偉，E-mail：907821033@qq.com

腰椎間盤突出癥是骨科臨床的常見病、多發(fā)病，患者多以腰腿疼痛、麻木就診，癥狀明顯時對工作和生活造成極大的影響。目前，臨床上對于該病的治療體系相對完善，保守治療中的牽引理療、微創(chuàng)治療中的射頻消融術(shù)、臭氧融核術(shù)以及開放手術(shù)治療等在各級醫(yī)院均得到不同程度的開展。

但是對于髓核突出明顯、癥狀較重的患者，過去只能采用開放手術(shù)解決問題。開放手術(shù)需在全身麻醉下進行，手術(shù)費用高、創(chuàng)傷重、術(shù)后恢復時間長等一系列問題對患者造成較大的困擾，延誤病情。1997年，Yeung等［1］研制了YESS（Yeung endoscopy spine system）技術(shù)，真正意義上實現(xiàn)了完全經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤摘除術(shù)（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）；1998年，Hoogland等［2］在其基礎上提出了TESSYS（transforaminal endoscopic surgical system）技術(shù)，進一步提高了手術(shù)療效。近年來，經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤摘除術(shù)逐步應用廣泛，它具有創(chuàng)傷小、療效滿意、出血少、視野清晰、恢復快，能有效保持脊柱的穩(wěn)定性等優(yōu)點［3］，受到廣大臨床醫(yī)生的好評及患者的支持。

本研究回顧性分析了197例采用經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤摘除術(shù)治療的腰椎間盤突出癥患者，通過比較其早中期療效，分析該手術(shù)方法的臨床應用，并對其手術(shù)技巧進行探討。