蔣毅　宋華偉　黃承　石巖　左如俊　吳磊　王藝偉　李斌

經(jīng)椎間孔入路內(nèi)窺鏡技術(shù)治療多間隙腰椎間盤突出癥的探討

蔣毅宋華偉黃承石巖左如俊吳磊王藝偉李斌

目的探討經(jīng)椎間孔入路應(yīng)用內(nèi)窺鏡技術(shù)治療多間隙腰椎間盤突出癥的適應(yīng)證、責(zé)任節(jié)段確認方法、手術(shù)特點及臨床轉(zhuǎn)歸。方法回顧性分析2011年6月至2014年6月32例應(yīng)用經(jīng)皮穿刺椎間孔入路內(nèi)窺鏡技術(shù)治療多間隙腰椎間盤突出癥患者的資料。所有患者手術(shù)均在局部麻醉下完成，術(shù)中采用神經(jīng)根牽拉試驗驗證手術(shù)效果并確定責(zé)任間隙。比較患者末次隨訪時與術(shù)前的疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分和Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI），并采用Macnab評價標(biāo)準(zhǔn)評價患者的功能恢復(fù)情況。結(jié)果隨訪12～38個月，平均26.5個月?；颊咝g(shù)前腿痛及腰痛的VAS評分分別為（6.6±1.9）分、（3.3±1.6）分，ODI為（68.9±15.0）%?；颊吣┐坞S訪時的腿痛及腰痛VAS評分分別為（0.7±0.7）分、（0.6±0.7）分，ODI為（14.6±5.4）%，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；Macnab評價標(biāo)準(zhǔn)評價，優(yōu)20例，良9例，中2例，差1例，優(yōu)良率為90.6%。結(jié)論經(jīng)椎間孔入路應(yīng)用內(nèi)窺鏡技術(shù)可以有效處理多間隙腰椎間盤突出癥，術(shù)前診斷及定位非常重要，多數(shù)鄰近的2個間隙突出可以設(shè)計單切口完成，局部麻醉術(shù)中的神經(jīng)根牽拉試驗可以作為最后明確責(zé)任間隙的保障。

外科手術(shù)，微創(chuàng)性；內(nèi)窺鏡；腰椎；椎間盤移位

腰椎間盤突出癥手術(shù)治療的微創(chuàng)化是目前臨床研究的熱點，經(jīng)椎間孔入路內(nèi)窺鏡技術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短、臨床效果好等優(yōu)勢，在眾多微創(chuàng)技術(shù)中具有重要的地位［1，2］。然而，目前微創(chuàng)治療多間隙腰椎間盤突出癥多應(yīng)用顯微內(nèi)窺鏡經(jīng)椎板間隙完成，且效果良好［3，4］，應(yīng)用經(jīng)椎間孔入路內(nèi)窺鏡技術(shù)治療多間隙腰椎間盤突出癥的報道較少，有研究報道接受雙間隙椎間孔鏡手術(shù)患者短期隨訪的疼痛緩解率為77.0%～88.3%［5，6］。

腰椎間盤突出癥以神經(jīng)根受到退變突出的髓核及纖維環(huán)結(jié)構(gòu)擠壓導(dǎo)致臨床癥狀，椎間孔入路內(nèi)窺鏡技術(shù)能夠做到硬膜腹側(cè)的全面減壓［7］，并且可以在側(cè)面經(jīng)多個椎間孔到達椎管內(nèi)，使得解決多間隙突出引發(fā)的癥狀成為可能。相對于開放手術(shù)和顯微內(nèi)窺鏡手術(shù)，經(jīng)皮穿刺側(cè)方椎間孔入路處理多間隙腰椎間盤突出癥的損傷應(yīng)該更小。

本研究通過回顧性分析32例應(yīng)用經(jīng)椎間孔入路內(nèi)窺鏡技術(shù)治療多間隙腰椎間盤突出癥患者的臨床資料，探討該治療模式的適應(yīng)證、手術(shù)技巧、臨床效果、潛在風(fēng)險，以及明確責(zé)任節(jié)段的方法。

資料與方法

一、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

選擇2011年6月至2014年6月于我科行經(jīng)椎間孔入路內(nèi)窺鏡技術(shù)治療多間隙腰椎間盤突出癥的患者納入本研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確腰腿痛病史并伴神經(jīng)癥狀及體征；②MRI檢查結(jié)果明確腰椎間盤突出間隙2～3個；③影像學(xué)表現(xiàn)與神經(jīng)根受損情況基本一致；④保守治療6周以上效果不佳；⑤隨訪12個月以上；⑥病例資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①廣泛性的腰椎管狹窄；②腰椎不穩(wěn)及滑脫患者；③不能良好溝通者，不能耐受局部麻醉手術(shù)者，不能接受X線暴露者；④行椎間盤造影及選擇性神經(jīng)根封閉后排除者。

二、一般資料

共32例患者納入本研究，男22例，女10例；年齡18～73歲，平均（45.2±13.1）歲。病程6個月至10年，平均3.7年。所有患者表現(xiàn)為下肢的放散痛伴或不伴麻木。其中表現(xiàn)為一側(cè)下肢癥狀者30例，雙側(cè)下肢癥狀者2例。

所有患者術(shù)前均完善腰椎正側(cè)位、動力位X線檢查，以及CT、MRI檢查。其中L4-5伴L5S1突出者24例，L3-4伴L4-5突出者6例，L2-3伴L4-5極外側(cè)突出者1例，L3-4、L4-5伴L5S1突出者1例。

三、治療方法

（一）術(shù)前定位方法

本組病例中，13例患者因診斷不明行椎間盤造影及選擇性神經(jīng)根封閉。應(yīng)用造影劑（碘海醇注射液）于病變間隙行椎間盤造影，術(shù)中復(fù)制出下肢放散痛定義為陽性；選擇性神經(jīng)根封閉采用出口神經(jīng)根阻滯［8］，即下位椎間孔區(qū)域，X線透視下穿刺激惹神經(jīng)根復(fù)制疼痛后行局部造影，證實出口神經(jīng)根形狀后局部注入1%利多卡因2 ml，詢問患者其疼痛緩解程度，當(dāng)疼痛緩解≥50%即認定該神經(jīng)根為責(zé)任神經(jīng)根，其上位間隙受壓處為減壓節(jié)段。

其余19例患者因癥狀、體征及影像資料表現(xiàn)典型，術(shù)前未行上述方法證實。

（二）手術(shù)方法

術(shù)前與患者溝通術(shù)中神經(jīng)根牽拉試驗的方法、表現(xiàn)并與之模擬完成，為術(shù)中再次確認責(zé)任間隙作好準(zhǔn)備。

全部患者在局部麻醉監(jiān)護下完成手術(shù)。大部分患者采取俯臥位，調(diào)整手術(shù)床減少腰椎前凸以增大椎間孔。X線透視下標(biāo)記定位入穿線，連續(xù)性椎間盤突出者設(shè)計單一切口，以遠端間隙為主要間隙，略增大頭傾角度，以近端間隙定位入穿線，與椎間隙橫斷面夾角不小于90°為準(zhǔn)，兩條線的交點標(biāo)記為入穿點（圖1）。跳躍性椎間盤突出者采用雙切口分次完成。

優(yōu)先處理近端間隙。穿刺點應(yīng)用1%利多卡因局部麻醉，以膨隆直徑為5 cm皮丘為宜。透視下穿刺至病變節(jié)段下位椎體上關(guān)節(jié)突尖部，置入導(dǎo)絲后擴張管道逐級擴張，依據(jù)不同擴張管道應(yīng)用配套環(huán)鋸或骨鉆磨除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)部分骨質(zhì)直至椎管外邊界，置入工作管道，確定工作管道位于椎管內(nèi)，置入內(nèi)窺鏡探查。如果關(guān)節(jié)突骨性結(jié)構(gòu)仍對神經(jīng)根顯露構(gòu)成阻礙，內(nèi)鏡監(jiān)視下動力磨鉆對其適度擴大，切除部分外側(cè)纖維環(huán)及黃韌帶后探查神經(jīng)根并摘除致壓物。術(shù)中神經(jīng)根周圍減壓時如出現(xiàn)神經(jīng)根激惹現(xiàn)象，及時詢問患者能否復(fù)制術(shù)前疼痛。完成1個間隙減壓后詢問患者疼痛及麻木緩解程度，并配合神經(jīng)根牽拉試驗檢查手術(shù)效果，如患者仍感癥狀未完全緩解，拔出內(nèi)鏡及管道再次行遠端間隙手術(shù)。手術(shù)結(jié)束后縫合傷口，再次詢問患者神經(jīng)癥狀緩解情況并再次行神經(jīng)根牽拉試驗證實手術(shù)效果（圖2）。

圖1　術(shù)前體位標(biāo)記情況

本組中2例表現(xiàn)為雙側(cè)癥狀者，經(jīng)一側(cè)入路腹側(cè)減壓至對側(cè)神經(jīng)根后癥狀消失。

（三）術(shù)后處理

術(shù)后臥床4 h后，患者可坐起并在腰圍保護下離床適度活動，根據(jù)患者疼痛程度適度予以鎮(zhèn)痛藥物治療，術(shù)中神經(jīng)根有激惹者予以小劑量激素及神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，術(shù)后預(yù)約復(fù)查并對比手術(shù)前后MRI。完成所有檢查并確認無明顯并發(fā)癥的患者可出院，2周后恢復(fù)日常工作及生活，3個月后再次復(fù)查MRI前不宜進行體育鍛煉及重體力勞動。

四、療效評價標(biāo)準(zhǔn)

（一）疼痛評價

采用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評價患者疼痛程度，0～10分，0分表示無痛，10分表示嚴(yán)重疼痛。

（二）功能障礙評價

采用Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評價患者功能障礙。

（三）手術(shù)療效評價

圖2　男，44歲，L4-5和L5S1突出，先后行L4-5和L5S1椎間孔入路內(nèi)窺鏡下減壓術(shù) a：正位X線下的L4-5管道位置；b：正位X線下的L5S1管道位置；c：鏡下松解L5神經(jīng)根；d：鏡下松解S1神經(jīng)根；e：術(shù)前MRI（T2）顯示L4-5和L5S1椎間盤突出；f：術(shù)后MRI顯示突出髓核被摘除

采用Macnab評價標(biāo)準(zhǔn)［9］評價患者的功能恢復(fù)情況。該標(biāo)準(zhǔn)分為四級，優(yōu)：無疼痛及活動受限，恢復(fù)正?；顒蛹肮ぷ?；良：癥狀大部分緩解，偶爾疼痛，不影響工作及生活；可：癥狀改善，影響工作與生活；差：手術(shù)前后無變化甚至加重，需要再次手術(shù)治療。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換后符合正態(tài)分布，采用配對t檢驗比較手術(shù)前后VAS評分和ODI的差異。檢驗水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05。

結(jié)果

一、一般資料

所有手術(shù)順利完成，手術(shù)時間80～120 min，平均96 min；術(shù)中X線暴露12～45次，平均35次；單一切口長度平均為7 mm。隨訪時間12～38個月，平均26.5個月。術(shù)中出血量較少，未予統(tǒng)計。

6例患者術(shù)后出現(xiàn)一過性腰痛及下肢皮節(jié)支配區(qū)感覺異常，應(yīng)用對癥藥物并隨訪6周后癥狀明顯緩解。1例遠端間隙（L5S1）術(shù)后12周復(fù)發(fā)，二次內(nèi)鏡翻修后癥狀消失。

二、療效評價結(jié)果

（一）VAS評分和ODI

末次隨訪時，腿痛VAS評分由（6.6±1.9）分降至（0.7±0.7）分，腰痛VAS評分由（3.3±1.6）分降至（0.6± 0.7）分，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=11.5，P=0.000；t= 8.2，P=0.000）；術(shù)前ODI為（68.9±15.0）%，末次隨訪時為（14.6±5.4）%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=19.0，P= 0.000）。

（二）Macnab功能評價

應(yīng)用Macnab評價標(biāo)準(zhǔn)評價：優(yōu)20例，良9例，可2例，差1例，優(yōu)良率90.6%。

討論

經(jīng)皮椎間孔入路內(nèi)窺鏡下腰椎間盤摘除技術(shù)在腰椎間盤突出癥的治療方法中占有極其重要的地位，但目前應(yīng)用該技術(shù)治療多間隙腰椎間盤突出癥的報道較少。

一、診斷與定位的方法

雖然多節(jié)段椎間盤突出引發(fā)癥狀者并不多見，但因為體征與單發(fā)性椎間盤突出癥類似，易引發(fā)誤診及漏診，其中診斷及定位是關(guān)鍵［10］。

符合神經(jīng)根損傷定位的癥狀和體征是初步診斷的基礎(chǔ)。本組資料受累神經(jīng)根涉及L2至S1，可根據(jù)不同神經(jīng)根受損在感覺、肌力及腱反射等方面的特定表現(xiàn)確定，進一步結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)符合多間隙腰椎間盤突出癥者可確診。

定位是術(shù)前規(guī)劃的另一個重點。股神經(jīng)受累及坐骨神經(jīng)受累結(jié)合表現(xiàn)者定位相對容易，而L5及S1神經(jīng)根同時受累者表現(xiàn)混雜，不易區(qū)分，常常需要通過選擇性神經(jīng)根封閉來明確。選擇性神經(jīng)根封閉是指從神經(jīng)根管出口處向神經(jīng)鞘膜內(nèi)注入局部麻醉藥物進行封閉，然后觀察患者原有癥狀的變化情況，從而判斷神經(jīng)根性疼痛來源的方法。一般診斷性神經(jīng)根封閉常用于以下情況［11］：①非典型肢體疼痛；②影像學(xué)表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)不一致；③肌電圖與MRI表現(xiàn)不一致；④不規(guī)則的神經(jīng)分布，如聯(lián)合神經(jīng)根；⑤手術(shù)失敗綜合征伴有肢體疼痛；⑥移行椎。本研究在確定多間隙椎間盤突出的責(zé)任節(jié)段時，首先采用受累間隙椎間盤造影，同時觀察能否誘發(fā)復(fù)制出患者疼痛，如果能復(fù)制疼痛癥狀，確定為責(zé)任間隙，如果誘發(fā)失敗或僅能復(fù)制50%以下者，采用神經(jīng)根出口處選擇性神經(jīng)根阻滯進一步明確。

應(yīng)用以上方法確定責(zé)任間隙后，結(jié)合術(shù)中高位病變減壓后的再次神經(jīng)根牽拉試驗決定低位間隙是否需要處理。如L4-5及L5S1椎間盤同時突出，術(shù)中行L4-5椎間盤切除及L5神經(jīng)根松解后行直腿抬高試驗，如果患者癥狀消失，L5S1退變椎間盤認定為無癥狀椎間盤，本次不予處理。

局部麻醉能保證患者與術(shù)者進行良好的交流溝通，大大減少了遺漏處理的可能。

二、手術(shù)操作技巧

手術(shù)采用側(cè)臥位及俯臥位均可完成，在單節(jié)段腰椎間盤突出癥的內(nèi)鏡治療中有學(xué)者認為二者并無異同［12］。在本研究中，術(shù)中側(cè)臥位易于行神經(jīng)根牽拉試驗，腰下墊枕適度增大椎間孔空間有利于手術(shù)操作，但側(cè)臥位體表標(biāo)記線的位置有可能因患者體位不穩(wěn)定而在處理多間隙時誤導(dǎo)穿刺入點的選擇。俯臥位體位穩(wěn)定，利于設(shè)計單切口進入，但術(shù)中的坐骨神經(jīng)牽拉試驗不易完成。

相鄰兩個間隙的椎間盤突出多可設(shè)計一個切口完成手術(shù)，設(shè)計方法同前。L5S1間隙的椎間盤突出因其解剖學(xué)特性操作相對困難，故本研究在設(shè)計入穿路徑時優(yōu)先參考S1上關(guān)節(jié)突形狀、椎間孔大小、髂嵴高度、L5橫突形狀、L5S1椎間盤突出類型等參數(shù)。采用同一切口時，L4-5采用平行穿刺也可完成椎間盤的摘除，但需磨除更多關(guān)節(jié)突結(jié)構(gòu)。跳躍性椎間盤突出需兩個切口完成手術(shù)，建議先完成高位間隙的椎間盤處理，尤其是高位椎間盤較大時或脫垂超過椎弓根平面者，高位的椎間盤壓迫有累及囊內(nèi)未發(fā)出的下位神經(jīng)根的可能，即一個椎間盤引發(fā)多個神經(jīng)根癥狀。如果高位間隙處理后患者癥狀緩解徹底，對低位間隙可不予處理，減少病人創(chuàng)傷的同時也能減少醫(yī)生的X線暴露［13］。

三、并發(fā)癥及風(fēng)險

經(jīng)椎間孔入路內(nèi)窺鏡腰椎間盤摘除術(shù)的術(shù)中并發(fā)癥多見于神經(jīng)根激惹，術(shù)后并發(fā)癥多為復(fù)發(fā)。多間隙腰椎間盤突出癥必然帶來過多的操作，同時也增加了手術(shù)的風(fēng)險，Jasper等［5］報道應(yīng)用椎間孔入路內(nèi)窺鏡技術(shù)治療多間隙腰椎間盤突出癥術(shù)中無明顯并發(fā)癥，但手術(shù)后短期隨訪中復(fù)發(fā)率達10%。同一切口的設(shè)計可能會減少上位間隙的穿刺角度，無論出口神經(jīng)根還是走行神經(jīng)根被激惹的概率都將增大。本組中有6例出現(xiàn)了神經(jīng)根激惹現(xiàn)象可能與之有關(guān)，但非實質(zhì)性損傷，經(jīng)對癥治療后效果良好。1例復(fù)發(fā)出現(xiàn)在L5S1間隙，考慮術(shù)中對不穩(wěn)定髓核組織的判定欠佳，減壓不徹底導(dǎo)致短期內(nèi)髓核脫出。如果單切口設(shè)計可能導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險增大，可單獨采用多切口定位設(shè)計。

多間隙椎間盤突出癥患者多數(shù)病程較長，腰椎退變較重，臨床表現(xiàn)混雜，其中診斷及定位是整個治療過程中的關(guān)鍵，選擇性神經(jīng)根阻滯可以作為確定責(zé)任間隙的有效方法，微創(chuàng)全內(nèi)窺鏡可以較好地處理突出的椎間盤引發(fā)的神經(jīng)根性癥狀，手術(shù)前的良好設(shè)計有助于操作的順利完成。局部麻醉可以使患者與術(shù)者進行良好的交流，術(shù)中癥狀的恢復(fù)及神經(jīng)根牽拉試驗可以作為判定責(zé)任間隙的最后保障，有效避免了無癥狀椎間盤突出的切除及遺漏責(zé)任間隙的可能。

本研究亦有不足之處，病例較少、缺乏對照組等，更長時間的隨訪以及鄰近節(jié)段的退變觀察應(yīng)作為后期工作的重點。

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Treatment of multi-level lumbar disc herniation with percutaneous endoscopic technique through transforaminal approach.

JIANG Yi，SONG Huawei，HUANG Cheng，SHI Yan，ZUO Rujun，WU Lei，WANG Yiwei，LI Bin.Department of Orthopaedics，Beijing Haidian Hospital，Beijing 100080，China
Corresponding author:JIANG Yi，E-mail:hdyyjy@vip.163.com

ObjectiveTo analyze the indication，identity of responsibility segment，operation details and clinical outcome of treatment of multi-level lumbar disc herniation by percutaneous transforaminal endoscopic technique.MethodsA retrospective study，from June 2011 to June 2014，involved 32 cases of multilevel lumbar disc herniation treated with percutaneous transforaminal endoscopic technique was performed.All procedures were performed under local anesthesia.The intra-operation straight leg raise test was applied not only to confirm the effect of decompression around nerve root，but make sure the responsibility segment again.The visual analogue scale（VAS）and Oswestry disability index（ODI）in final follow-up were recorded to compare with the preoperative data and Macnab criteria was applied to evaluate the functional recovery.ResultsThe mean follow-up time was 26.5 months（12-38 months）.The preoperative VAS scores of low back pain and the sciatica were 6.6±1.9 and 3.3±1.6，and the preoperative ODI was（68.9±15.0）%.The VAS scores of low back pain and the sciatica were 0.7±0.7 and 0.6±0.7 respectively，and the ODI was（14.6±5.4）%in the final followup.There was statistically significant difference preoperation and postoperatin.Excellent and good rate was 90.6%according to Macnab（20 in excellent，9 in good，2 in fair and 1 in bad）.ConclusionIt is effective to deal with the multi-level lumbar disc herniation by percutaneous transforaminal endoscopic technique.The accurate diagnosis and precisely locating responsibility segment were extremely important.The case which involved two consecutive segments could be performed in one incision.The intra-operation straight leg raise test plays an important role in determining the responsibility segment eventually.

Surgical procedures，minimally invasive；Endoscope；Lumbar vertebrae；Intervertebral disc displacement

10.3969/j.issn.1674-8573.2016.01.002

100080北京，北京市海淀醫(yī)院（北京大學(xué)第三醫(yī)院海淀院區(qū)）骨科

蔣毅，E-mail：hdyyjy@vip.163.com