喬高山　朱樂銀　朱成棟　印文彩　夏建忠　黃華

同期與分期行雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的安全性及短期臨床療效比較

喬高山朱樂銀朱成棟印文彩夏建忠黃華

目的比較同期與分期行雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hiparthroplasty，THA）的安全性及短期臨床療效。方法回顧性分析2008年1月至2014年6月收治的行雙側(cè)THA的患者55例（110髖），同期行雙側(cè)THA的25例納入同期組，分期行雙側(cè)THA的30例納入分期組。比較兩組患者的圍術(shù)期相關(guān)情況以及術(shù)后并發(fā)癥、功能恢復(fù)、肢長差異等。結(jié)果55例患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪時間1.5～3.0年，平均1.8年。兩組在總住院時間和住院費(fèi)用方面，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-9.73，P=0.035；t=-2.39，P=0.041）；同期組和分期組各有1例患者術(shù)后出現(xiàn)深靜脈血栓形成；同期組2例患者出現(xiàn)神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀，分期組1例；兩組患者術(shù)前及術(shù)后1年的Harris評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但兩組患者術(shù)后1年的評分均較術(shù)前顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.987，P=0.023；t=4.213，P=0.019）；同期組和分期組術(shù)后肢長差異分別為（0.16±0.34）cm、（0.47±0.39）cm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-3.57，P=0.023）。結(jié)論嚴(yán)格把握適應(yīng)證、選擇合適的假體，同期與分期行雙側(cè)THA都是可行的，但在住院時間、住院費(fèi)用、術(shù)后肢長差異方面，同期雙側(cè)THA更有優(yōu)勢。

關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，髖；同期；分期；安全性

【Key words】arthroplasty，replacement，hip；Simultaneous；Staged；Security

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hiparthroplasty，THA）是治療終末期髖關(guān)節(jié)疾患最有效和最有價值的方法。然而，臨床上對于同期還是分期行THA，尚存在爭議。曹樂［1］報道同期行雙側(cè)THA會增加并發(fā)癥發(fā)生率；但項鵬等［2］研究得出同期行雙側(cè)THA并不會增加并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率。國內(nèi)外文獻(xiàn)報道，對一般情況較好的患者行同期雙側(cè)THA是安全的［3，4］。雖然沒有明確的同期行雙側(cè)THA的適應(yīng)證，但對于有動脈導(dǎo)管未閉或心臟瓣膜缺損的患者是絕對禁忌的；對于年輕既往無內(nèi)科基礎(chǔ)疾病病史的患者，同期行雙側(cè)THA是比較理想的選擇［5］。

鑒于同期還是分期行THA目前仍存在爭議，本研究對55例于我院行同期或分期雙側(cè)THA患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，比較這兩種手術(shù)方式的安全性及短期臨床療效，探討其各自的適應(yīng)證和注意事項。

資料與方法

一、一般資料

選擇2008年1月至2014年6月我院雙髖病變經(jīng)非手術(shù)治療無效后行雙側(cè)THA的55例獲得隨訪的患者（隨訪自術(shù)后1個月開始，隨訪期限為3年）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①雙髖有嚴(yán)重功能障礙；②髖部未接受過手術(shù)治療；③隨訪資料完整；④術(shù)前一般情況較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在髖關(guān)節(jié)周圍感染灶或全身活動性感染；②有明顯的心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者；③身體質(zhì)量指數(shù)大于32 kg/m2；④臀中肌肌力不足者。

同期行THA治療的25例患者（50髖）納入同期組；分期行THA治療的30例患者（60髖）納入分期組（手術(shù)間隔時間為1～15個月，平均5.4個月）。兩組患者的年齡、性別、術(shù)前診斷、身體質(zhì)量指數(shù)及美國麻醉學(xué)會（American society ofanesthesiologists，ASA）評分等資料見表1。

二、手術(shù)方法

手術(shù)均由同一醫(yī)療團(tuán)隊完成，所有患者均采用后側(cè)小切口，手術(shù)方式一致。術(shù)中先測量一側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子頂點至假體肩長度，對側(cè)參照先測量的一側(cè)通過調(diào)整股骨距截骨長度和選擇適當(dāng)型號的假體延長或縮短術(shù)肢，以維系肢體等長。

兩組患者均于術(shù)后測量雙側(cè)肢體長度，即雙側(cè)髂前上棘至內(nèi)踝尖的距離。選用國產(chǎn)的生物固定型假體，患者均于24～48 h拔除引流管。

三、觀察指標(biāo)

比較兩組患者的圍術(shù)期相關(guān)情況，包括總手術(shù)時間、總輸血量、術(shù)中失血量+術(shù)后引流量（關(guān)節(jié)腔及組織間隙積血、溶血等造成隱性失血未計入）、住院時間及費(fèi)用；比較兩組患者術(shù)后的并發(fā)癥、雙側(cè)肢體長度差異及Harris髖關(guān)節(jié)評分等。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用±s表示，對兩組患者的性別、術(shù)前診斷、ASA評分分布等指標(biāo)采用χ2檢驗進(jìn)行比較，兩組患者的平均年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)后肢長差異、Harris髖關(guān)節(jié)評分等采用獨(dú)立樣本t檢驗進(jìn)行比較。檢驗水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05。

結(jié)果

一、圍術(shù)期相關(guān)情況

同期組和分期組的手術(shù)時間分別為（134.4± 22.9）min、（129.6±19.8）min；術(shù)中出血量+術(shù)后引流量分別為（542.8±25.6）ml、（510.9±27.5）ml、總輸血量分別為（464.6±32.8）ml、（379.8±29.6）ml，以上指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05，表2）。但兩組在總住院時間和住院費(fèi)用方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-9.73，P=0.035；t=-2.39，P=0.041）。

二、術(shù)后并發(fā)癥

表1　兩組患者術(shù)前的一般資料對比

隨訪時間1.5～3.0年，平均1.8年。所有患者在隨訪期限內(nèi)，均未出現(xiàn)切口感染、人工關(guān)節(jié)脫位、假體下沉等并發(fā)癥，同期組和分期組各有1例患者術(shù)后出現(xiàn)深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）；同期組2例患者術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀，分期組1例。兩組患者術(shù)后各項并發(fā)癥差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05，表2）。

三、術(shù)后功能恢復(fù)

兩組患者術(shù)前及術(shù)后1年的Harris髖關(guān)節(jié)評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.65，P=1.203；t=0.20，P= 2.051），但兩組患者術(shù)后1年的評分均較術(shù)前顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.987，P=0.023；t=4.213，P=0.019；表3）。

四、術(shù)后肢長差異

同期組和分期組術(shù)后肢長差異分別為（0.16± 0.34）cm、（0.47±0.39）cm，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-3.57，P=0.023，表3）。

五、影像學(xué)資料

兩組患者手術(shù)前后的影像學(xué)資料顯示，無論是同期（圖1）或分期（圖2）行THA治療，均取得了較好的療效，未見假體松動或下沉。

表2　兩組患者圍手術(shù)期情況、住院時間及費(fèi)用、并發(fā)癥情況

表3　兩組雙下肢長差異和Harris評分

討論

一、圍術(shù)期的處理

無論是選擇同期還是分期行雙側(cè)THA，患者術(shù)前均應(yīng)全面檢查，對合并有高血壓、糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎等疾病者，需請相關(guān)科室會診并予處理，將血糖控制在8～10 mmol/L，血壓控制在150～130/90～80 mmHg范圍。明確患者無明顯手術(shù)禁忌證，符合手術(shù)麻醉條件者均納入手術(shù)范疇。術(shù)后常規(guī)引流，圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗生素和抗凝劑，術(shù)后8 h應(yīng)用低分子肝素10～14 d，術(shù)后24 h口服腸溶阿司匹林，連續(xù)2～3周。雙下肢外展位，雙下肢間放三角枕，防止假體脫位。術(shù)后第1天鼓勵患者進(jìn)行股四頭肌等長收縮和髖、膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，預(yù)防下肢DVT。

二、假體的選擇

骨水泥型假體可以獲得即刻的假體固定，條件允許的情況下可早期負(fù)重，但存在發(fā)熱、過敏等缺點，如假體進(jìn)行翻修，還會存在骨水泥取出困難、骨質(zhì)破壞過多等缺點。

非骨水泥型假體表面多孔，植入髓腔后早期由假體和骨床緊密壓配，后期憑借骨組織生長能力與假體表面形成緊密的生物固定。手術(shù)創(chuàng)傷小、時間短、符合生物學(xué)固定。

因此，假體的選擇應(yīng)根據(jù)患者的年齡、骨質(zhì)情況以及是否還需行翻修術(shù)而定［6］。一般情況下，老年骨質(zhì)疏松患者原則上應(yīng)選用骨水泥型假體，年輕患者原則上應(yīng)選用非骨水泥型假體。本研究選擇的是國產(chǎn)生物型假體，選用進(jìn)口假體和骨水泥型假體的病例未納入。

三、同期與分期置換的標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)患者雙側(cè)髖關(guān)節(jié)的影像學(xué)表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，同時結(jié)合患者的疼痛、活動度等癥狀和患者的經(jīng)濟(jì)條件等因素充分考慮是同期還是分期置換。同期THA較分期THA術(shù)中出血+術(shù)后引流量稍多，輸血量也較多，但兩者比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。加之患者耐受手術(shù)的能力不同，因此，只有術(shù)前充分備血，術(shù)中仔細(xì)止血，同時注意監(jiān)測患者各項指標(biāo)，才能更好地保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

對此，我們的經(jīng)驗是：①先對疾患嚴(yán)重一側(cè)髖關(guān)節(jié)實施手術(shù)；②通過嚴(yán)重側(cè)的手術(shù)時間預(yù)估總手術(shù)時間，如超過3 h，則應(yīng)放棄同期手術(shù)；③術(shù)中監(jiān)測患者的心肺功能，如出現(xiàn)持續(xù)心律過快或PaO2和SaO2下降，應(yīng)暫停手術(shù)；④過量的血液喪失，應(yīng)放棄另一側(cè)關(guān)節(jié)置換。

圖1　患者，女，66歲，雙側(cè)股骨頭無菌性壞死，行同期THA

圖2　患者，男，82歲，雙側(cè)股骨頭無菌性壞死，行分期THA

四、并發(fā)癥

DVT是THA術(shù)后最常見的并發(fā)癥，經(jīng)血管造影證實其發(fā)生率高達(dá)40%［7］。而4.6%～19.7%的DVT可繼發(fā)肺栓塞。如未采取積極的預(yù)防措施，0.5%～2.0%的肺栓塞有致死的危險。為預(yù)防DVT，需醫(yī)患相互配合：①術(shù)前掌握患者的全身情況，尤其是凝血情況，告誡其戒煙；②手術(shù)操作應(yīng)輕柔細(xì)致，降低組織損傷；③囑患者術(shù)后早期行功能鍛煉；④對于血液高凝狀態(tài)的患者，術(shù)后早期采用活血抗凝治療；⑤盡量避免下肢輸液；⑥保持大便通暢；⑦低脂飲食；⑧重視患者主訴，若患者訴有下肢有脹痛感，應(yīng)警惕下肢DVT。Eggli等［8］認(rèn)為雙髖同期置換與分期置換中DVT的發(fā)生率無顯著性差異，但同期置換手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，術(shù)后雙下肢活動均受限，離床時間延長，DVT誘發(fā)因素增多。Conduah等［9］認(rèn)為在THA后使用低分子肝素能使DVT的發(fā)生率明顯下降。

手術(shù)前最大限度地改善患者的全身狀況，積極糾正引起譫妄的危險因素，如術(shù)前代謝異常、缺氧、缺水、心力衰竭等，對年齡較大患者，建議術(shù)前進(jìn)行一些認(rèn)知功能評定，為術(shù)后觀察病情變化提供一定基礎(chǔ)。術(shù)中維持水電解質(zhì)平衡、保證充足的氧供，盡量不用或少用中樞性抗膽堿能藥物，如阿托品、氟安定。積極有效的鎮(zhèn)痛至關(guān)重要，調(diào)節(jié)亮度，保證患者充足的睡眠。

感染是關(guān)節(jié)置換的災(zāi)難性并發(fā)癥。人工關(guān)節(jié)假體的存在明顯增加了感染發(fā)生的可能性及感染治療的困難［10］，因此感染的預(yù)防非常重要。髖關(guān)節(jié)周圍有感染灶或者全身存在活動性感染應(yīng)作為手術(shù)禁忌證，術(shù)前應(yīng)糾正貧血、低蛋白血癥，控制糖尿病等。預(yù)防性使用抗生素，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，術(shù)后保持引流通暢。

我們通過術(shù)前檢查及標(biāo)準(zhǔn)骨盆X線片測定雙下肢不等長的程度，使用同心圓測量尺確定股骨頭或股骨頭假體的中心，利用模板測量股骨頸截骨平面及股骨距的保留長度，確定假體植入位置，根據(jù)髖關(guān)節(jié)周圍軟組織松緊程度和反復(fù)試模［11］，有效保持雙下肢基本等長。分期組術(shù)后肢長差異較同期組高，一般認(rèn)為主要與下列情況有關(guān)：①新的旋轉(zhuǎn)中心選定位置有差異；②股骨頸殘端保留過多；③股骨柄假體頸部過長；④先天性髖關(guān)節(jié)脫位解剖變異導(dǎo)致重建后肢體延長［12］；⑤兩次麻醉中肌肉松弛程度不一；⑥髖關(guān)節(jié)周圍肌肉張力不等；⑦假體設(shè)計缺乏個體化等。而患者雙下肢長度差異＞1.0 cm時，自我感覺有下肢明顯不等長［13］。本研究中，所有同期行THA的患者均在術(shù)中測量假體肩到股骨大轉(zhuǎn)子的距離，確定髖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心，使其作為對側(cè)的參照標(biāo)準(zhǔn)，以減少術(shù)后肢體不等長情況的發(fā)生。同期組通過在術(shù)中的處理，使得肢長差距較分期組小，患者術(shù)后滿意度更佳。另外，可能與樣本量不大及雙髖病變程度差異有關(guān)。

本研究中兩組患者術(shù)后出現(xiàn)幾例神經(jīng)精神癥狀、DVT，經(jīng)過積極治療后均好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)切口感染、人工關(guān)節(jié)脫位、假體松動等并發(fā)癥。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)，表明同期雙側(cè)THA是可行的。因此，嚴(yán)格把握適應(yīng)證、選擇合適的假體，同期與分期行雙側(cè)THA都是可行的，但在住院時間、住院費(fèi)用、術(shù)后肢長差異方面，同期雙側(cè)THA更有優(yōu)勢。

［1］曹樂.同期與分期雙側(cè)全髖置換術(shù)臨床比較分析［D］.上海：上海交通大學(xué)，2009.

［2］項鵬，余斌，熊軍，等.雙側(cè)髖關(guān)節(jié)同期與分期置換臨床療效與安全性的Meta分析［J］.中國矯形外科雜志，2012，20（4）：289?294.

［3］Alfaro?Adfián J，Bayona F，Rech JA，etal.One?or two?stagebilat?eral total hip replacement［J］.Jarthroplasty，1999，14（4）：439?445.

［4］Diwanji SR，Park KS，Yoon TR，etal.Bilateral simultaneous two?incision minimally invasive total hiparthroplasty［J］.J Orthop Sci，2009，14（5）：517?524.

［5］李毓靈.同期與分期行雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的短期臨床結(jié)果分析［D］.重慶：重慶醫(yī)科大學(xué)，2014.

［6］劉景一，閆軍，豆青軍，等.骨水泥型人工髖關(guān)節(jié)置換治療首次治療失敗的高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2015，17（5）：455?457.

［7］Russell RD，Huo MH.Apixabanand rivaroxaban decrease deep ve?nous thrombosisbut not other complicationsafter total hipand to?tal kneearthroplasty［J］.Jarthroplasty，2013，28（9）：1477?1481.

［8］Eggli S，Huckell CB，Ganz R.Bilateral total hiparthroplasty：one stage versus two stage procedure［J］.Clin Orthop Relat Res，1996，（328）：108?118.

［9］Conduaha，Liebeman JR.Venous thromboembolic prophylaxisaf?ter elective total hiparthroplasty［J］.Clin Orthop Relat Res，2005，441（12）：274?284.

［10］楊靈平，鞏紅霞，董旭.人工髖關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨粗隆間粉碎性骨折［J］.骨科，2014，5（2）：105?106.

［11］黃志宇，張志奇，傅明，等.髖臼假體上移放置對髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢長度及功能的影響［J］.中華骨科雜志，2014，34（12）：1225?1230.

［12］曹發(fā)奇，楊述華，許偉華，等.肢體延長后行全髖關(guān)節(jié)置換治療CroweIV型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良［J］.中華骨科雜志，2013，33（10）：1012?1017.

［13］毛賓堯，應(yīng)忠追，胡裕桐.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)下肢不等長的預(yù)防和處理［J］.中國矯形外科雜志，2002，9（6）：550?553.

Comparison of short?term clinical outcomesand safetybetween synchronousand stagedbilateral total hiparthroplasty.

QIAO Gaoshan，
ZHU Leyin，ZHU Chengdong，YIN Wencai，XIA Jianzhong，HUANG Hua.De?partment ofboneand Joint Surgery，the People's Hospital of Yizheng（Affiliated Yizheng Hospital of Yangzhou University Medical College），Yizheng 211400，China

ZHU Chengdong，E?mail：dongdong801208@163.com

ObjectiveTo compare the clinical outcomesand safety of synchronous vs.stagedbilateral total hiparthroplasty（THA）.MethodsFifty?five cases（110 hip joints）undergoingbilateral THA from January 2008 to June 2014 were reviewed retrospectively：synchronousbilateral THA in 25 cases（synchronous group）and stagedbilateral THA in 30 cases（staged group）.The patientsbetween two groups were compared inaspects of total operative time，intraoperativebleedingand postoperative drainage，totalamount ofblood transfusion，du?rationand cost of hospitalization，postoperative discrepancy inbilateral leg length，preoperativeand postopera?tive function scoreand perioperative complications.ResultsThe postoperative follow?up period was 1.5?3.0 years（average of 1.8 years）.There were no statistical differencesbetween synchronous groupand staged group inaspects of total operative time，intraoperativebleedingand postoperative drainage，totalamount ofblood trans?fusion，and postoperative function score.However，there was significant difference in the total length of stayand hospital costsbetween two groups（t=-9.73，P=0.035；t=-2.39，P=0.041）.In synchronous groupand staged group there was one case of deep vein thrombosis each；neuropsychiatric symptoms occurred in 2 cases of syn?chronous groupand one case in staged group；preoperativeand postoperative Harris scorebeforeand one yearafter operation showed no statistically significant differencebetween two groups，but that one yearafter opera?tion was significantly increasedas compared with that preoperation inboth two groups（t=3.987，P=0.023；t= 4.213，P=0.019）.Postoperative limb length differences in synchronous groupand staged group were（0.16±0.34）cm，and（0.47±0.39）cm with the differencebeing statistically significant（t=-3.57，P=0.023）.Conclusion Synchronousbilateral THA is safeand feasibleas faras the patients'physical condition isallowed，periopera?tive management is rationaland physicians have mature surgical techniques.Moreover，it gainsadvantage over stagedbilateral THA considering cost of hospitalization，length of hospitalizationand postoperative discrepancyinbilateral legs.

10.3969/j.issn.1674?8573.2016.03.010

211400江蘇儀征，儀征市人民醫(yī)院（揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬儀征醫(yī)院）骨關(guān)節(jié)外科

朱成棟，E?mail：dongdong801208@163.com

2015?05?15）