李信　黃永輝　陳奇　徐小峰　李大鵬　孫繼芾

·臨床研究論著·

退變性腰椎管狹窄減壓術(shù)后下肢疼痛的恢復(fù)規(guī)律及影響因素

李信黃永輝陳奇徐小峰李大鵬孫繼芾

目的觀察退變性腰椎管狹窄（degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS）減壓術(shù)后下肢疼痛的恢復(fù)規(guī)律，并探索影響疼痛恢復(fù)的相關(guān)因素。方法回顧性分析2013年1月至2014年12月于我科行腰椎管減壓術(shù)治療DLSS的153例患者。記錄不同時(shí)間（術(shù)前、術(shù)后第1～7天、術(shù)后第1～12個(gè)月）患者的下肢疼痛視覺(jué)模擬量表（visualanalogue scale，VAS）評(píng)分，觀察其變化規(guī)律。選擇年齡、性別、術(shù)前腰椎穩(wěn)定性、術(shù)前VAS評(píng)分、手術(shù)節(jié)段、減壓術(shù)式作為可能的影響因素，以有序Logistic回歸分析影響術(shù)后下肢疼痛緩解的相關(guān)因素。結(jié)果下肢疼痛在減壓術(shù)后即開(kāi)始緩解，雖然在術(shù)后第2天出現(xiàn)疼痛反跳，但通過(guò)脫水及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，VAS評(píng)分在術(shù)后第5天恢復(fù)到術(shù)后第1天水平。術(shù)后3個(gè)月后疼痛緩解達(dá)到最佳，之后不再有明顯變化。年齡、性別、術(shù)前VAS評(píng)分是影響椎管減壓術(shù)后下肢疼痛改善的相關(guān)因素，而病程、手術(shù)節(jié)段、減壓術(shù)式及術(shù)前腰椎穩(wěn)定性與下肢疼痛改善無(wú)關(guān)。結(jié)論手術(shù)減壓治療DLSS術(shù)后下肢疼痛的恢復(fù)遵循一定規(guī)律，年輕、男性及術(shù)前疼痛程度較輕的患者實(shí)施腰椎管減壓術(shù)后，其下肢疼痛恢復(fù)更好。

椎管狹窄；腰椎；減壓術(shù)，外科；下肢；疼痛

退變性腰椎管狹窄癥（degenerative lumbar spi?nal stenosis，DLSS）是間歇性跛行及腰腿痛的主要病因之一，多發(fā)生于50歲以上的中老年人。后天因素導(dǎo)致的腰椎椎管、神經(jīng)根管以及椎間孔容積減小是主要的病理改變［1］，致使通過(guò)上述結(jié)構(gòu)的內(nèi)容物（如脊髓圓錐、馬尾、神經(jīng)根以及血管）受壓引起的一系列癥狀。初發(fā)患者及不能耐受手術(shù)的老年患者可選擇保守治療［2］。在保守治療效果欠佳的情況下，目前多主張進(jìn)行腰椎管減壓手術(shù)，以擴(kuò)大椎管容積，從而緩解癥狀［3］。但由于患者的個(gè)體化差異，術(shù)后下肢疼痛恢復(fù)情況存在差異。

本研究旨在觀察腰椎管減壓術(shù)后下肢疼痛的恢復(fù)規(guī)律，探索下肢疼痛恢復(fù)的影響因素，指導(dǎo)臨床治療，提高治療效果。

資料與方法

一、一般資料

本研究為回顧性研究，病例均來(lái)源于我科2013 年1月至2014年12月收治的DLSS患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合DLSS臨床診斷；②正規(guī)保守治療4周以上，效果欠佳，有手術(shù)減壓指征；③全身狀況良好，能夠耐受手術(shù)；④術(shù)后能夠配合功能鍛煉；⑤能夠正確描述疼痛；⑥同意參與研究，能夠完成隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性腰椎管狹窄、腫瘤、感染者；②合并頸、胸及胸腰段椎管狹窄者；③術(shù)前有神經(jīng)內(nèi)科疾患、肢體缺損、下肢靜脈曲張等其他引起疼痛的病因，術(shù)后無(wú)法配合功能鍛煉者；④有手術(shù)并發(fā)癥者；⑤存在認(rèn)知功能障礙，精神、心理疾患，如神經(jīng)官能癥、重度抑郁癥者；⑥隨訪資料不完整者。

根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共獲得153例，平均年齡為（58.16±13.30）歲，男81例，女72例，平均病程為（64.50±59.68）d，平均住院時(shí)間為（15.65±5.44）d。其中，30例患者（19.61%）術(shù)前合并有腰椎不穩(wěn)［4］，45例患者（29.41%）術(shù)前合并有高血壓，37例患者（24.18%）術(shù)前合并有骨質(zhì)疏松癥，12例患者（7.84%）術(shù)前合并有糖尿病；99例患者（64.71%）為單節(jié)段發(fā)病，54例患者（35.29%）為多節(jié)段發(fā)病。

二、治療方法

患者入院后完善術(shù)前檢查，根據(jù)病情選擇椎管減壓術(shù)式：①以前方椎間盤壓迫為主的患者選擇單純髓核摘除術(shù)（術(shù)式1），通過(guò)有限開(kāi)窗摘除突出的髓核；②以骨性椎管狹窄為主的患者（包括關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)聚增生、后方韌帶結(jié)構(gòu)鈣化增生）選擇椎板切除減壓術(shù)（術(shù)式2），癥狀以單側(cè)為主則行半椎板切除減壓，雙側(cè)均有癥狀則選擇全椎板減壓，減壓范圍包括椎板切除、潛行切除雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部分，擴(kuò)大神經(jīng)根管，直至探針探查到受壓硬膜囊已松解；③前、后方均有壓迫的患者選擇廣泛椎板切除減壓+全髓核摘除術(shù)（術(shù)式3）；④合并腰椎不穩(wěn)的患者，在術(shù)式3的基礎(chǔ)上，行椎間植骨融合內(nèi)固定（術(shù)式4）。

圍手術(shù)期按規(guī)范預(yù)防性使用抗菌藥物，術(shù)后切口內(nèi)置雙引流管，48 h內(nèi)拔除。術(shù)后第2天開(kāi)始抬腿練習(xí)。術(shù)后臥床6周，6周后佩戴支具下床活動(dòng)，但避免彎腰負(fù)重。為準(zhǔn)確反映患者的下肢疼痛，所有參與研究的患者，圍手術(shù)期均不采取鎮(zhèn)痛治療（征得患者同意）。

三、研究方法

在不同時(shí)間（術(shù)前、術(shù)后第1～7 d、術(shù)后第1～12個(gè)月）采用疼痛視覺(jué)模擬量表（visualanalogue scale，VAS）評(píng)測(cè)下肢疼痛情況，觀察椎管減壓術(shù)后患者神經(jīng)功能的恢復(fù)情況。

選擇年齡、性別、術(shù)前腰椎穩(wěn)定性、術(shù)前VAS評(píng)分、是否多節(jié)段、病程及減壓術(shù)式為可能的影響因素，以VAS評(píng)分改善程度為因變量，分析上述因素與術(shù)后下肢疼痛緩解的關(guān)聯(lián)性。其中，年齡為連續(xù)變量，VAS評(píng)分改善程度、性別、術(shù)前腰椎穩(wěn)定性、是否多節(jié)段、減壓術(shù)式為分類變量（表1）。

表1　 分類變量賦值表

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)值變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較手術(shù)前后的VAS評(píng)分，采用有序Logistic回歸進(jìn)行關(guān)聯(lián)性分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05。

結(jié)果

一、術(shù)后下肢疼痛緩解規(guī)律

術(shù)后第1天，下肢疼痛開(kāi)始緩解，VAS評(píng)分較術(shù)前明顯降低（t=20.94，P=0.000），但從第2天開(kāi)始，疼痛出現(xiàn)反跳，予脫水及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，疼痛逐漸緩解；術(shù)后第5天，VAS評(píng)分恢復(fù)至術(shù)后第1天水平（t=-0.22，P=0.830，圖1）。

隨訪1年發(fā)現(xiàn)，下肢疼痛的緩解發(fā)生在術(shù)后前3個(gè)月，其中以第1個(gè)月為主，VAS評(píng)分從6.19分降低至2.93分。而術(shù)后第4個(gè)月，下肢疼痛VAS評(píng)分與術(shù)后第3個(gè)月相比無(wú)明顯變化（t=1.54，P= 0.120）。下肢疼痛的緩解開(kāi)始進(jìn)入平臺(tái)期，術(shù)后隨訪1年時(shí)的VAS評(píng)分與術(shù)后3個(gè)月時(shí)相近（t=1.20，P=0.230，圖2）。

二、術(shù)后下肢疼痛的影響因素分析

將選定的可能影響因素納入有序Logistic回歸模型中分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后VAS評(píng)分的改善程度與年齡、性別、術(shù)前VAS評(píng)分有關(guān)（表2），年齡越小、術(shù)前下肢疼痛程度越輕的患者，減壓術(shù)后下肢疼痛恢復(fù)越好。而男性患者在腰椎管減壓術(shù)后，下肢疼痛緩解程度優(yōu)于女性患者。減壓術(shù)后下肢疼痛的緩解與病程、術(shù)前腰椎不穩(wěn)、手術(shù)節(jié)段以及減壓術(shù)式無(wú)關(guān)。

圖1　術(shù)后1周內(nèi)的下肢疼痛VAS評(píng)分變化趨勢(shì)

圖2　術(shù)后1年內(nèi)的下肢疼痛VAS評(píng)分變化趨勢(shì)

表2　術(shù)后VAS評(píng)分改善程度影響因素的回歸分析

討論

椎管減壓術(shù)是治療DLSS的主要手術(shù)方法，通過(guò)椎間盤摘除或/和椎板切除解除來(lái)自前方或/和后方的壓迫，從而緩解神經(jīng)根及血管受壓導(dǎo)致的下肢根性疼痛，大部分患者能夠獲得滿意的遠(yuǎn)期療效［2，5］。但有文獻(xiàn)報(bào)道，部分患者術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性的坐骨神經(jīng)痛加重，通過(guò)脫水及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，能夠在24～48 h內(nèi)恢復(fù)［6?8］。這與本研究觀察到的結(jié)果一致，術(shù)后第2～5天，疼痛的緩解存在一過(guò)性的“反跳期”。一方面，來(lái)自于減壓過(guò)程中對(duì)神經(jīng)根的牽拉［9］，另一方面，與炎癥反應(yīng)和麻醉造成的神經(jīng)根敏感性增高有關(guān)［10］。糖皮質(zhì)激素雖然能夠減輕炎癥反應(yīng)，從而緩解神經(jīng)根性疼痛，但副作用較多。我科對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)反跳癥狀的患者，常規(guī)不使用糖皮質(zhì)激素治療，在脫水及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療的同時(shí)鼓勵(lì)患者適度進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，緩解神經(jīng)根粘連，同樣取得良好的效果，患者大多在術(shù)后5～7 d緩解。經(jīng)過(guò)為期1年的隨訪發(fā)現(xiàn)，減壓術(shù)后下肢疼痛的緩解集中在前3個(gè)月，3個(gè)月之后進(jìn)入平臺(tái)期，下肢疼痛程度維持在一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的水平，無(wú)明顯變化。因此，術(shù)后前3個(gè)月的護(hù)理和功能鍛煉尤為重要。一方面，應(yīng)積極進(jìn)行患肢直腿抬高練習(xí)，防止血腫機(jī)化和瘢痕形成所導(dǎo)致的神經(jīng)根粘連，恢復(fù)相關(guān)肌群的肌力；另一方面，在無(wú)負(fù)重的狀態(tài)下練習(xí)背部伸肌力量，避免彎腰負(fù)重、高強(qiáng)度勞動(dòng)以及脊柱扭曲，防止脊柱序列變化以及內(nèi)固定物松動(dòng)。對(duì)于植骨的患者，在影像學(xué)證實(shí)植骨融合之前，建議佩戴牢固的腰背部支具。

本研究通過(guò)有序Logistic回歸分析了減壓術(shù)后下肢疼痛緩解的影響因素。年齡與減壓手術(shù)的效果密切相關(guān)，年齡越大，術(shù)后神經(jīng)功能及疼痛的恢復(fù)效果越差。首先，隨著年齡的增長(zhǎng)，前/后縱韌帶、黃韌帶、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的退變逐漸加重，使得術(shù)后脊柱穩(wěn)定性，特別是動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性降低［9］；其次，老年患者的神經(jīng)根對(duì)機(jī)械應(yīng)力以及炎性刺激的耐受性降低；第三，老年患者內(nèi)科合并癥較多［10］，術(shù)后功能鍛煉的依從性較差。性別也是影響術(shù)后下肢疼痛緩解的重要因素。研究發(fā)現(xiàn)，男性患者術(shù)后下肢疼痛的緩解優(yōu)于女性患者。一方面，女性對(duì)疼痛敏感性更高［11］。另一方面，女性絕經(jīng)期后雌激素水平的忽然降低，引起廣泛的骨質(zhì)疏松性疼痛，且由于雌激素的神經(jīng)保護(hù)作用忽然下降，導(dǎo)致神經(jīng)根對(duì)外界刺激的耐受性降低［12］。術(shù)前下肢疼痛程度越重，術(shù)后改善越差，這與神經(jīng)根長(zhǎng)時(shí)間受壓損傷的不可逆性有關(guān)。

與朱迪等［13］的研究結(jié)果相似，本研究的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果顯示，受累節(jié)段、減壓術(shù)式以及術(shù)前腰椎不穩(wěn)與術(shù)后神經(jīng)功能和疼痛恢復(fù)關(guān)聯(lián)性不大。Gillet等［14］認(rèn)為，由于鄰近節(jié)段退變，長(zhǎng)節(jié)段固定可能導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)欠佳。但鄰近節(jié)段退變究竟是由于融合引起的，還是自然病程的一部分，至今仍有爭(zhēng)議。Lee等［15］的研究認(rèn)為，雖然長(zhǎng)節(jié)段固定影響生活質(zhì)量，但在腰腿痛的改善方面，與短節(jié)段固定并無(wú)顯著差異。手術(shù)方式的選擇取決于腰椎管狹窄的具體原因。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，減壓手術(shù)的效果最終取決于減壓是否徹底，而與術(shù)式選擇無(wú)關(guān)［16］。對(duì)于DLSS，原則上只對(duì)責(zé)任節(jié)段進(jìn)行減壓，無(wú)需廣泛擴(kuò)大椎管減壓，以期最大程度保護(hù)軟組織及脊柱后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。本組病例中，由于對(duì)術(shù)前存在腰椎不穩(wěn)的患者給予了椎間植骨融合椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定，脊柱穩(wěn)定性得以恢復(fù)；統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示術(shù)前腰椎不穩(wěn)與術(shù)后VAS評(píng)分的改善無(wú)明顯關(guān)聯(lián)。

綜上所述，對(duì)于DLSS的患者進(jìn)行腰椎管減壓，術(shù)后下肢疼痛可在3個(gè)月內(nèi)逐漸緩解，3個(gè)月后不再有明顯改變。在緩解期內(nèi)，術(shù)后第2～5天，出現(xiàn)下肢疼痛的反跳，經(jīng)過(guò)治療可逐漸恢復(fù)。年齡、性別、術(shù)前VAS評(píng)分是影響下肢疼痛緩解的相關(guān)因素。而病程、術(shù)前腰椎不穩(wěn)、手術(shù)節(jié)段以及減壓術(shù)式與手術(shù)效果無(wú)關(guān)。

［1］高金亮，孫剛，劉新宇.腰椎管狹窄癥的解剖學(xué)基礎(chǔ)與病理機(jī)制研究［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2007，13（4）：285?287.

［2］李永津，許鴻智，陳博來(lái)，等.老年退行性腰椎管狹窄癥非手術(shù)治療與手術(shù)治療療效比較［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，31（1）：190?193.

［3］何勍，阮狄克，李海峰，等.退行性腰椎管狹窄癥的手術(shù)方式選擇及療效分析［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2011，19（7）：529?532.

［4］朱勇，趙宏，邱貴興.腰椎不穩(wěn)的診斷和治療進(jìn)展［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2009，19（2）：150?153.

［5］趙慧毅，梅芳瑞，葉欣，等.腰椎管狹窄癥的手術(shù)減壓與內(nèi)固定選擇（259例臨床分析）［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2003，13（1）：18?21.

［6］倪鳳民，宋恒平，王平均，等.腰椎管術(shù)后并發(fā)無(wú)致壓因素劇烈坐骨神經(jīng)痛的剖析［J］.頸腰痛雜志，2013，34（1）：33?35.

［7］馬東弟，楊振建，宋錦旭，等.腰椎減壓術(shù)后坐骨神經(jīng)痛的影響因素及對(duì)策分析［J］.河北醫(yī)藥，2014，36（20）：3107?3108.

［8］樊天佑，楊安禮，黃河清，等.下腰椎內(nèi)固定融合手術(shù)后復(fù)發(fā)性腰痛及下肢放射痛23例原因分析［J］.脊柱外科雜志，2007，5 （4）：227?229，234.

［9］Chen Q，Li F，Wu W.Risk factors of iatrogenic spinal cord injury in spinal surgery：a multicenter retrospective study［J］.Int J Neuro?sci，2012，122（10）：606?610.

［10］Wassenaar M，van Rijn RM，van Tulder MW，etal.Magnetic reso?nance imaging for diagnosing lumbar spinal pathology inadult pa?tients with lowback pain or sciatica：a diagnostic systematic re?view［J］.Eur Spine J，2012，21（2）：220?227.

［11］Li G，Patil CG，Lad SP，etal.Effects ofageand comorbidities on complication ratesandadverse outcomesafter lumbar laminecto?my in elderly patients［J］.Spine（Phila Pa 1976），2008，33（11）：1250?1255.

［12］Sipski ML，JacksonaB，Gómez?Marín O，etal.Effects of gender on neurologicand functional recoveryafter spinal cord injury［J］.arch Phys Med Rehabil，2004，85（11）：1826?1836.

［13］朱迪，李危石，陳仲?gòu)?qiáng)，等.腰椎管狹窄癥減壓固定融合術(shù)后遠(yuǎn)期療效［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2013，23（10）：865?871.

［14］Gillet P.The fate of theadjacent motion segmentsafter lumbar fu?sion［J］.J Spinal Disord Tech，2003，16（4）：338?345.

［15］Lee CS，Chung SS，Shin SK，etal.Differences in post?operative functional disabilityand patient satisfactionbetween patients with long（three levels or more）and short（less than three）lumbar fu?sions［J］.Jbone Joint Surgbr，2011，93（10）：1400?1404.

［16］沈?qū)幗?，陳建，林明俠，等.三種不同術(shù)式治療腰椎管狹窄癥的臨床觀察［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2011，19（1）：62?64.

Regularity of melosalgiaalleviationandanalysis of relevant factors of surgical decompression for de?generative lumbar spinal stenosis.

LI Xin，HUANG Yonghui，CHEN Qi，XU Xiaofeng，LI Dapeng，SUN Jifu. Department of Orthopaedics，Affiliated Hospital of Jiangsu University，Zhenjiang 212000，China

HUANG Yonghui，E?mail：913022754@qq.com

ObjectiveTo observe the regularity of melosalgiaalleviationafter surgical decompression for degenerative lumbar spinal stenosis（DLSS），and find out the relevant factors.MethodsCases of DLSS treated in our hospital from January 2013 to December 2014 wereabstracted on inclusive criteriaand were sub?jected to surgical decompression.VAS scores for pain were recordedat different time points（pre?operation，the first 7 days post?operation，and the first day of each month in one year post?operation），and change in VAS score was observed.Age，gender，pre?operative stability of lumbar spine，pre?operative VAS score，segments involved，and surgical procedures were selected for possible relevant factors.Ordinal Logistic regressionanalysis was per?formed to determine relevant factors.ResultsMelosalgia was releasedafter surgeryandbest recovery ob?tainedat the 3rd month，and thereafter lower limb pain seldom changed.Alleviation of pain re?bouncedat the 2nd day.However，VAS score recovered to the sameas the 1st dayafter surgeryby dehydrationand nerve nutri?tion treatment.Age，genderand pre?operative VAS scoreaffectedalleviation of melosalgia，whilst segments in?volved，method of surgical decompression，pre?operative stability of lumbar spineand time length of disease were irrelevant.ConclusionThe melosalgia causedby DLSS wasalleviated regularlyafter surgical decom?pression for DLSS.Younger male patients with less pre?operation lower limb pain obtainedbetteralleviationaf?ter surgical decompression.

Spinal stenosis；Lumbar vertebrae；Decompression，surgical；Leg；Pain

10.3969/j.issn.1674?8573.2016.03.005

江蘇省臨床醫(yī)學(xué)科技專項(xiàng)基金（BL2012004）

212000江蘇鎮(zhèn)江，江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院骨科

黃永輝，E?mail：913022754@qq.com

2015?12?02）