熊發(fā)明　章俊祥　孫大連　何成文

·臨床研究論著·

經(jīng)傷椎置釘與跨傷椎短節(jié)段內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的臨床療效對比

熊發(fā)明章俊祥孫大連何成文

目的比較經(jīng)傷椎置釘與跨傷椎短節(jié)段內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的臨床療效。方法對2010年7月至2014年1月我院收治的45例胸腰椎單節(jié)段骨折患者的臨床資料進行回顧性分析，其中采用經(jīng)傷椎椎弓根內(nèi)固定的25例患者納入經(jīng)傷椎組，采用跨傷椎短節(jié)段內(nèi)固定的20例患者納入短節(jié)段組。比較兩組患者術(shù)后1周和術(shù)后12個月的矢狀面Cobb角、傷椎前緣高度比、椎管占位率、腰部疼痛視覺模擬量表（visualanalogue scale，VAS）評分、內(nèi)固定失敗情況等。結(jié)果本組患者隨訪（14.7±2.4）個月。術(shù)后1周和術(shù)后12個月，經(jīng)傷椎組的Cobb角分別為4.12°±1.51°、4.16°±5.73°，椎管占位率為10.68%±1.73%、5.88%±1.09%，均小于短節(jié)段組，但椎體高度比大于短節(jié)段組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；術(shù)后12個月經(jīng)傷椎組的VAS評分為（1.62±0.73）分，短節(jié)段組為（2.18±0.94）分，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（t=2.740，P=0.019）；兩組的內(nèi)固定失敗率比較，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=4.065，P= 0.044）。結(jié)論經(jīng)傷椎內(nèi)固定治療胸腰椎骨折，能提高骨折復位效果和降低傷椎前柱的高度丟失，有利于椎管重建，是治療胸腰椎骨折的有效方法。

胸椎；腰椎；脊柱骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)；內(nèi)固定器；對比研究

近年來，我國的脊柱骨折發(fā)病率逐年增加。胸腰段椎體骨折占脊柱骨折的50%～70%，其中爆裂性骨折占脊柱外傷的10%～20%［1］。由于胸腰椎是生理彎曲的交匯區(qū)，應力集中，骨折多發(fā)生在T11～L2，且往往合并傷椎周圍的韌帶和纖維環(huán)損傷，使得骨折難以復位滿意，復位過程中撐力經(jīng)小關(guān)節(jié)、椎間盤和韌帶組織后逐漸衰減，致?lián)瘟臀粔嚎s椎體高度有限。

目前臨床上對于單節(jié)段胸腰椎壓縮性骨折廣泛采用短節(jié)段椎弓根釘固定治療。4枚椎弓根螺釘分別置入傷椎相鄰椎體的椎弓根內(nèi)，通過釘棒連接固定，維持傷椎復位，最大限度地保留椎體關(guān)節(jié)活動，減少相鄰椎體的退行性改變。短節(jié)段椎弓根螺釘治療胸腰椎骨折，能使壓縮的脊柱高度和后突成角獲得良好糾正，有利于術(shù)后早期下地康復活動［2］。但椎弓根釘存在疲勞易折斷、椎體高度復位不佳、后突畸形矯正不滿意等缺點［3］，易引起慢性腰背部疼痛和神經(jīng)慢性損傷，影響患者的生活質(zhì)量和工作［4］。

經(jīng)傷椎置釘直接推頂上終板和撬撥壓縮或爆裂的骨折椎體，以恢復椎體高度［5］，使前縱韌帶和后縱韌帶張力更大，爆裂的骨折塊聚集，從而協(xié)助骨折復位。以傷椎椎弓根作為復位支點，上下位椎弓根釘撐開，直接牽張骨折椎體的上下椎間纖維環(huán)附著骨折塊，使椎體更有效地復位［6］。Farrokhi等［7］的研究結(jié)果顯示經(jīng)傷椎固定在即刻骨折復位方面具有明顯的優(yōu)勢。

本研究回顧性分析了我院應用經(jīng)傷椎椎弓根置釘和跨傷椎短節(jié)段內(nèi)固定治療的45例胸腰椎骨折患者的臨床資料，對其治療效果進行了比較，以評價經(jīng)傷椎椎弓根置釘治療胸腰段椎體骨折的效果。

資料與方法

一、納入標準和排除標準

于2010年7月至2014年1月在我院手術(shù)治療胸腰椎骨折的患者中篩選合適的病例納入本研究。納入標準：①術(shù)前攝單一椎體骨折的X線正、側(cè)位片；②行CT平掃以確認至少一側(cè)傷椎椎弓根完整、椎管內(nèi)骨折塊占位＜50%；③神經(jīng)無損傷或不完全損傷。排除標準：①合并胸腹部臟器傷；②合并病理性骨折和嚴重骨質(zhì)疏松；③伴神經(jīng)損傷者。

二、一般資料

45例胸腰椎骨折患者納入本研究，均無神經(jīng)損傷。根據(jù)治療方法不同將本組患者分為經(jīng)傷椎組（25例）和短節(jié)段組（20例）。兩組患者的年齡、性別、損傷節(jié)段、骨折類型、Cobb角、椎體高度比、椎管占位率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05，表1），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理學委員會批準，患者均知情同意。

三、手術(shù)方法

表1　兩組患者的一般資料比較

患者氣管插管全身麻醉后取俯臥位，上胸部和髂前上棘處墊枕，常規(guī)消毒鋪巾。以傷椎為中心的后正中切口，逐層切開皮膚和腰背筋膜，剝離椎旁肌，顯露傷椎以及上、下相鄰各1個節(jié)段椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)?！癈”型臂X線機透視下可見傷椎后突畸形有所改善，確定顯露的節(jié)段無誤。以Weinstein法確定椎弓根進釘點，開錐手感探道，檢查釘?shù)乐鼙诰哂泄切愿?，證明釘?shù)勒_。

經(jīng)傷椎組患者先置入傷椎臨近椎體的椎弓根螺釘4枚，再置入傷椎椎弓根螺釘（萬向椎弓根釘），有利于放置連接桿。擰入傷椎螺釘時，預留1～2圈螺紋，使傷椎螺釘釘尾略高于相鄰椎的螺釘。雙側(cè)椎弓根完整者，傷椎置入2枚椎弓根釘。安裝長度合適的連接桿，先鎖緊下位正常椎體的螺釘，在下位椎體及傷椎的椎弓根之間適當撐開，并鎖緊；再以傷椎螺釘為支點，于上位椎及傷椎椎弓根釘之間適當縱向撐開，鎖緊。

短節(jié)段組患者在傷椎上下椎體置入4枚椎弓根螺釘、安裝連接桿后，先鎖緊下位正常椎體的螺釘，再提拉上位正常椎體的螺釘，適度撐開后鎖緊?！癈”型臂X線機透視證實椎弓根釘位置正確，傷椎高度恢復滿意。

術(shù)后常規(guī)引流和抗炎治療，臥床2周后，帶護腰下床活動。

四、觀察指標

術(shù)前、術(shù)后1周和術(shù)后12個月攝胸腰椎正側(cè)位X線片，測量骨折椎體的前緣、上下位椎體前緣高度。傷椎前緣高度比=2×傷椎前緣高度/（傷椎上位椎體前緣高度+傷椎下位椎體前緣高度）×100%。

測量Cobb角，即骨折椎體上終板和下位椎體終板的夾角。每位患者以骨折椎體為中心進行計算機斷層掃描，選擇骨折塊突入椎管的最大面積為測量層次，椎管占位率=［（上位椎管面積+下位椎管面積）/2-骨折椎體椎管面積］/［（上位椎管面積+下位椎管面積）/2］。記錄術(shù)后隨訪12個月時的腰部疼痛視覺模擬量表（visualanalogue scale，VAS）評分。

五、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示。兩組間椎體高度比、Cobb角、椎管占位率、VAS評分等采用獨立樣本t檢驗比較，內(nèi)固定失敗率的比較采用χ2檢驗，檢驗水準為雙側(cè)α=0.05。

結(jié)果

本組患者隨訪（14.7±2.4）個月，無死亡和失訪病例，手術(shù)切口均一期愈合，骨折均達到骨性愈合。術(shù)后1周和術(shù)后12個月，經(jīng)傷椎組的Cobb角分別為4.12°±1.51°、4.16°±5.73°，椎管占位率為10.68%± 1.73%、5.88%±1.09%，均小于短節(jié)段組，但椎體高度比大于短節(jié)段組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05，表2）。術(shù)后12個月，經(jīng)傷椎組的VAS評分為（1.62± 0.73）分，短節(jié)段組為（2.18±0.94）分，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（t=2.740，P=0.019）。

短節(jié)段組（圖1）共使用80枚椎弓根釘，其中松動7枚，折斷1枚；經(jīng)傷椎組（圖2）共使用145枚椎弓根螺釘，松動5枚，無折斷病例。兩組比較，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=4.065，P=0.044）。

圖1　患者，男，43歲，高處墜落傷，L1椎體壓縮骨折，傷后5 d行跨節(jié)段椎弓根釘棒固定術(shù)

圖2　患者，男，45歲，高處墜落傷，T12椎體壓縮骨折，傷后7 d行經(jīng)傷椎椎弓根螺釘短節(jié)段固定術(shù)

表2　術(shù)后兩組患者的Cobb角、椎體高度比和椎管占位率的比較（±s）

表2　術(shù)后兩組患者的Cobb角、椎體高度比和椎管占位率的比較（±s）

組別經(jīng)傷椎組短節(jié)段組t值P值例數(shù)25 20 --骨折愈合時間（周）6.88±2.62 6.45±2.11 0.595 0.555術(shù)后1周Cobb角（°）4.12±1.51 5.15±1.14 2.530 0.015椎體高度比（%）94.00±3.42 90.05±4.10 3.126 0.003椎管占位率（%）10.68±1.73 12.15±2.64 -2.250 0.030術(shù)后12個月Cobb角（°）4.16±5.73 5.73±1.24 2.362 0.023椎體高度比（%）93.36±3.13 87.60±3.82 5.561 0.000椎管占位率（%）5.88±1.09 8.05±2.04 4.573 0.000

討論

跨節(jié)段椎弓根釘靠懸掛作用于相鄰椎體，由于垂直重力沿脊柱的前柱傳導，引起連接桿彈性前屈，導致傷椎前緣高度丟失。腰椎骨折治療的重點是恢復脊柱的穩(wěn)定性。生物力學研究顯示胸腰椎骨折后其抗扭轉(zhuǎn)力的降幅達70%［8］。經(jīng)傷椎椎弓根固定具有良好的抗扭轉(zhuǎn)力，能提高胸腰椎的強度和軸向強度，增強胸腰椎骨折固定的穩(wěn)定性，降低骨折椎體壓縮移位變化［9］，這對預防后期椎體高度丟失和后突畸形加重具有重要意義［10］。而且，經(jīng)傷椎固定可以分散連接桿應力，縮短懸掛距離，增加椎體前柱和中柱抗垂直、旋轉(zhuǎn)及側(cè)屈應力，更有效防止椎體前緣高度的丟失。

本研究短節(jié)段組中椎弓根螺釘松動和斷釘率達10%，跨傷椎的椎弓根螺釘?shù)膽校霈F(xiàn)螺釘松動或折斷率較高，是造成傷椎高度丟失和腰椎后突畸形加重的重要原因之一［11］。胸腰段椎體骨折往往表現(xiàn)為椎體上方軟骨板及松質(zhì)骨損傷嚴重，將椎弓根螺釘打在椎體下方，具有良好的固定效果。但是Fradet等［12］研究表明壓縮性骨折的椎體主要受力部位在傷椎的上軟骨板下方偏向椎管側(cè)，因此傷椎椎弓根釘應沿上軟骨板下方，更好地分散椎間盤向傷椎的傳導應力，同時幫助椎體骨折的復位作用。雖然劉上樓等［9］研究表明經(jīng)傷椎和跨傷椎椎弓根釘?shù)目拱瘟]有明顯差異，但是椎弓根釘和連接棒結(jié)合后其明顯提高抗拔力并降低耗能，有效預防螺釘松動發(fā)生，這一點更有利于骨質(zhì)疏松胸腰段骨折的治療［13］。經(jīng)傷椎組的椎弓根螺釘松釘均發(fā)生在傷椎，可能為椎體軟骨板下方骨折對椎弓根螺釘?shù)腻^定力降低，完全依賴椎弓根部位固定，容易出現(xiàn)螺釘松釘，而不出現(xiàn)螺釘折斷。

經(jīng)傷椎組腰背部的VAS評分明顯優(yōu)于短節(jié)段組，說明良好的椎體復位對減輕腰椎骨折術(shù)后腰背部疼痛具有重要作用。本研究只統(tǒng)計了術(shù)后12個月及取內(nèi)固定前的腰背部VAS評分，遠期治療效果有待進一步研究。

胸腰椎骨折大多累及前、中柱，后柱的骨折塊向后移位，以及椎體后突畸形，導致椎體上緣的椎管容積明顯縮小，椎管的間接減壓預防神經(jīng)根和馬尾損傷具有重要意義［14］?？鐐底倒g接復位使骨折塊占位率縮小33%，加上術(shù)后1年椎管的自然重現(xiàn)后椎管占位率進一步縮?。?5］。本研究顯示經(jīng)傷椎椎弓根復位對椎管骨折塊占位率的改善幅度明顯優(yōu)于跨傷椎固定，主要原因是通過椎弓根釘?shù)耐祈斪饔?，直接使突入椎管?nèi)的骨塊復位，改善椎管容積。術(shù)后1年，經(jīng)傷椎固定患者椎管占位率的改善較跨傷椎組更明顯，說明穩(wěn)定的脊椎內(nèi)固定有利于后期椎管塑形。良好的固定更符合椎體的生理應力分布，改善椎管內(nèi)的微環(huán)境，有利于椎管內(nèi)骨折塊吸收。

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Comparison of clinical outcomes of pedicle screw fixation through oracross injured vertebrae in treat?ment of thoracolumbar fracture.

XIONG Faming，ZHANG Junxiang，SUN Dalian，HE Chengwen.Depart?ment of Orthopaedics，Xuancheng Central Hospital，Xuancheng 242000，China

XIONG Faming，E?mail：xiongfaming@163.com

ObjectiveTo compare the clinical efficacy of pedicle screw fixation through oracross in?jured vertebrae in treatment of thoracolumbar fracture.MethodsThe clinical data of 45 patients with thoraco?lumbar fractures who were treatedby internal fixation through（25 cases，T group）oracross（20 cases，A group）injured vertebrae from July 2010 to January 2014 were retrospectivelyanalyzed.The Cobb'sangle，theanterior height of vertebrae，spinal canalarea，visualanalogue scale（VAS）scoresand the failure rate of internal fixation were comparedat 1st weekand 12th month post?operation.ResultsAll the patients were followed up for （14.7±2.4）months.The Cobb'sangle in T groupat 1st weekand 12th month post?operation was 4.12°±1.51°and 4.16°±5.73°，and the spinal canalarea was 10.68%±1.73%and 5.88%±1.09%，which was significantly re?ducedas compared witha group，and theanterior height of vertebrae was greater in T group than ina group sta?tistically（all P＜0.05）.The VAS score in T group was 1.62±0.73at 12th month post?operation，and 2.18±0.94 ina group（t=2.740，P=0.019）.There was significant differencebetween two groups in the internal fixation failure rate（χ2=4.065，P=0.044）.ConclusionThe internal fixation through the injured vertebrae for thoracolumbar fracture could improve the effect of fracture reduction，reduce the height loss of the injuredanterior vertebral column，and help the reconstruction of spinal canal，which wasan effective therapy for thoracolumbar fracture.

Thoracic vertebrae；Lumbar vertebrae；Spinal fractures；Fracture fixation，internal；Inter?nal fixators；Comparative study

10.3969/j.issn.1674?8573.2016.03.003

242000安徽宣城，宣城市中心醫(yī)院骨科

熊發(fā)明，E?mail：xiongfaming@163.com

2015?09?10）