聶銘博　鮑遠(yuǎn)　張滋洋　康皓

臨床研究論著

多組神經(jīng)移位治療臂叢C5～C7根性撕脫傷重建肩外展及屈肘功能

聶銘博鮑遠(yuǎn)張滋洋康皓

目的觀(guān)察聯(lián)合應(yīng)用多組神經(jīng)移位治療臂叢上、中干根性撕脫傷重建肩外展及屈肘功能的臨床效果。方法我科于2012年4月至2014年4月收治臂叢上、中干根性撕脫傷患者16例，采用副神經(jīng)斜方肌肌支移位修復(fù)肩胛上神經(jīng)、橈神經(jīng)肱三頭肌長(zhǎng)頭支移位修復(fù)腋神經(jīng)肌支及尺神經(jīng)部分束支移位肌皮神經(jīng)（Oberlin術(shù)式），聯(lián)合修復(fù)臂叢上、中干根性撕脫傷，以恢復(fù)肩外展及屈肘功能。術(shù)后隨訪(fǎng)采用臂肩手功能障礙（the disabilities of thearm，shoulderand hand，DASH）評(píng)分表評(píng)估療效。結(jié)果16例患者中有14例術(shù)后得到隨訪(fǎng)。隨訪(fǎng)時(shí)間為24～28個(gè)月（平均為25個(gè)月），患者肩關(guān)節(jié)外展恢復(fù)至75°～90°，恢復(fù)時(shí)間為9.0～18.0個(gè)月（平均為14.0個(gè)月）。屈肘恢復(fù)至100°～160°，恢復(fù)時(shí)間為4.0～7.5個(gè)月（平均為5.8個(gè)月）。DASH評(píng)分為8.0～16.0分，平均為14.6分。結(jié)論使用多組神經(jīng)移位聯(lián)合治療臂叢上、中干損傷，可較好恢復(fù)肩外展及屈肘功能，尺神經(jīng)部分束支移位修復(fù)肌皮神經(jīng)肱二頭肌支對(duì)手內(nèi)在肌功能無(wú)明顯影響。

臂叢；神經(jīng)移位；周?chē)窠?jīng)；尺神經(jīng)

【Key words】brachial plexus；Nerve transfer；Peripheral nerves；Ulnar nerve

臂叢神經(jīng)根性損傷一直是周?chē)窠?jīng)損傷顯微外科治療的難點(diǎn)，受傷機(jī)制多由于暴力所致頭肩分離，導(dǎo)致C5～T1神經(jīng)全部或部分根性撕脫。如累及C5～C6、C7神經(jīng)根，即為上、中干損傷。臨床表現(xiàn)為肩外展、屈肘動(dòng)作喪失。成人只有連續(xù)4根頸脊神經(jīng)根完全損傷才會(huì)導(dǎo)致明顯垂腕、垂指畸形，故橈神經(jīng)功能可以C8～T1代償而無(wú)明顯障礙［1］。而在C8～T1神經(jīng)根未累及或者輕度受損的患者，手內(nèi)部肌功能健存。

由于C7功能可由其他神經(jīng)根代償［2，3］，治療C5～C7損傷的重點(diǎn)在于恢復(fù)上干功能，即肩外展和屈肘功能。所以在神經(jīng)轉(zhuǎn)位術(shù)中，我們行副神經(jīng)斜方肌肌支移位修復(fù)肩胛上神經(jīng)、橈神經(jīng)肱三頭肌長(zhǎng)頭支移位修復(fù)腋神經(jīng)肌支及尺神經(jīng)部分束支移位肌皮神經(jīng)肱二頭肌支（Oberlin術(shù)式），較好地恢復(fù)了患肢的肩外展和屈肘功能。

我們注意到，部分患者雖然手內(nèi)部肌功能尚可，但是尺神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)麻木，說(shuō)明C8～T1神經(jīng)根受到累及，而這部分患者行Oberlin術(shù)式是否會(huì)影響到手內(nèi)部肌功能是我們術(shù)后觀(guān)察的重點(diǎn)之一。本研究采用多組神經(jīng)移位聯(lián)合治療16例上、中干根性撕脫傷（伴或不伴下干部分損傷）的患者，觀(guān)察其患肢的功能恢復(fù)情況，探討該手術(shù)方法的臨床療效。

資料與方法

一、臨床資料

我科于2012年4月至2014年4月收治臂叢上、中干根性撕脫傷患者16例，男12例，女4例；年齡10～55歲。病程：3周～5個(gè)月，受傷至手術(shù)時(shí)間平均為3.1個(gè)月。損傷原因：車(chē)禍傷12例、重物砸傷3例、毆擊傷1例。11例為上、中干根性撕脫傷，下干未累及；5例為上、中干根性撕脫傷伴下干部分損傷。下干損傷患者的尺神經(jīng)支配區(qū)輕度麻木，手內(nèi)部肌功能無(wú)明顯障礙。所有患者肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度正常，伸肘肌力為M3+～M4+。肌電圖提示臂叢上、中干損傷，部分伴有下干損傷。CT檢查結(jié)果提示2例男性患者肩胛骨骨折，MRI檢查結(jié)果均未見(jiàn)肩袖損傷。

二、手術(shù)方法

1.臂叢神經(jīng)探查氣管插管全身麻醉，患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，患肢肩關(guān)節(jié)外展60°。作鎖骨上切口，切開(kāi)頸闊肌，暴露前斜角肌并向正中線(xiàn)牽開(kāi)，暴露臂叢上、中干，向根部追溯證實(shí)C5～C7神經(jīng)根性撕脫傷。

2.副神經(jīng)移位肩胛上神經(jīng)沿上干起始部找到肩胛上神經(jīng)起始部，探查未見(jiàn)明顯損傷后切斷。在斜方肌中、外側(cè)1/3處找到副神經(jīng)肌支入肌點(diǎn)，向胸鎖乳突肌分離并在肌電刺激儀證實(shí)后切斷。將副神經(jīng)近端與肩胛上神經(jīng)遠(yuǎn)端游離后吻合，使頸部側(cè)偏時(shí)吻合口無(wú)明顯張力（圖1a）。其中2例肩胛骨骨折患者一期行骨折內(nèi)固定后，采用肩胛骨后路切口，沿肩胛岡向肩胛上切跡顯露肩胛上動(dòng)脈及伴行的肩胛上神經(jīng)，探查見(jiàn)肩胛上神經(jīng)干在切跡上明顯松弛，于切跡以遠(yuǎn)切斷。取副神經(jīng)斜方肌支近端與肩胛上神經(jīng)遠(yuǎn)端吻合。

3.橈神經(jīng)肱三頭肌長(zhǎng)頭支移位腋神經(jīng)于上臂近端后方作縱形切口，逐層分離暴露三角肌后部邊緣，向前牽開(kāi)暴露腋神經(jīng)肌支并切斷。同一切口沿橈神經(jīng)主干向遠(yuǎn)端分離，在臂腋角水平找到橈神經(jīng)第一肌支，即為肱三頭肌長(zhǎng)頭支，經(jīng)術(shù)中肌電刺激儀確認(rèn)無(wú)誤后在入肌點(diǎn)處切斷。將肱三頭肌長(zhǎng)頭肌支向近端反折與腋神經(jīng)肌支遠(yuǎn)端吻合，使肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)時(shí)吻合口無(wú)明顯張力（圖1b）。

4.尺神經(jīng)部分束支移位肌皮神經(jīng)（Oberlin術(shù)式） 于上臂內(nèi)側(cè)中部作縱行切口暴露肱二頭肌，向外側(cè)牽開(kāi)顯露肌皮神經(jīng)肌支并切斷，同一切口暴露尺神經(jīng)上臂中上段，切取1/6尺神經(jīng)束支與肌皮神經(jīng)肱二頭肌肌支無(wú)張力吻合（圖1 c）。

術(shù)后頭架固定頭頸部防止側(cè)偏，屈肘90°肩關(guān)節(jié)內(nèi)收位懸吊固定。

三、術(shù)后隨訪(fǎng)及康復(fù)

囑所有患者術(shù)后1個(gè)月開(kāi)始功能鍛煉，主動(dòng)行患側(cè)聳肩、抓握動(dòng)作訓(xùn)練。術(shù)后行神經(jīng)電刺激治療，口服神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥。

圖1　采用多組神經(jīng)移位聯(lián)合治療的術(shù)中圖

四、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

于末次隨訪(fǎng)時(shí)，采用臂肩手功能障礙（the dis?abilities of thearm，shoulderand hand，DASH）評(píng)分表［4］評(píng)定患肢功能恢復(fù)情況，采用評(píng)分表A、B兩部分進(jìn)行評(píng)價(jià)，DASH值=（A、B兩部分分值總和-30）/ 1.2。DASH值為0，表示上肢功能完全正常；DASH值為100，表明上肢功能極度受限。

圖2　患者，男，36歲，因交通事故受傷后，右肩外展及屈肘不能3個(gè)月（a），肩、肘關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)可，MRI未提示肩袖損傷，CT未見(jiàn)頸椎及右上肢骨折。行臂叢神經(jīng)探查后證實(shí)為C5～C7神經(jīng)根撕脫，行副神經(jīng)斜方肌支移位肩胛上神經(jīng)、1/6神經(jīng)束支移位肱二頭肌肌支、橈神經(jīng)肱三頭肌肌支移位腋神經(jīng)肌支。術(shù)后10個(gè)月（b～d）及術(shù)后2年（e～g）患者右上肢肩肘功能恢復(fù)情況

結(jié)果

術(shù)后隨訪(fǎng)，16例患者中有14例得到隨訪(fǎng)，其中上、中干損傷者11例，上、中干損傷合并下干部分損傷者3例。隨訪(fǎng)時(shí)間為24～28個(gè)月（平均25個(gè)月）。術(shù)后1個(gè)月時(shí)所有患者的伸肘肌力均有不同程度下降，但均于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)至術(shù)前水平。術(shù)后3個(gè)月，所有隨訪(fǎng)患者均訴肩關(guān)節(jié)下墜感明顯改善，復(fù)查X線(xiàn)片未見(jiàn)肩關(guān)節(jié)脫位或半脫位者。

患者肩關(guān)節(jié)外展恢復(fù)至75°～90°，肌力M4-～M4，恢復(fù)時(shí)間為9.0～18.0個(gè)月（平均14.0個(gè)月，圖2）。2例采取后路肩胛上神經(jīng)修復(fù)者恢復(fù)時(shí)間最短，其中1例23歲的男性患者術(shù)后4個(gè)月時(shí)的肩外展恢復(fù)至30°，術(shù)后9個(gè)月恢復(fù)為90°。前路手術(shù)恢復(fù)時(shí)間最長(zhǎng)是的1例55歲的男性患者，術(shù)后10個(gè)月開(kāi)始觀(guān)察到肩外展恢復(fù)，術(shù)后1年肩外展恢復(fù)至75°，肌力M4-。

屈肘功能恢復(fù)至100°～160°，肌力M4～M5，恢復(fù)時(shí)間4.0～7.5個(gè)月（平均5.8個(gè)月，圖2）。其中最早觀(guān)察到屈肘肌力恢復(fù)的是1例23歲的男性患者，術(shù)后3個(gè)月時(shí)屈肘肌力達(dá)到M3+，屈肘90°，術(shù)后5個(gè)月的肌力達(dá)到M4+。最晚恢復(fù)的是1例55歲的男性患者，術(shù)后3個(gè)月時(shí)的屈肘肌力為M2+，術(shù)后6個(gè)月的屈肘肌力恢復(fù)至M4，術(shù)后7.5個(gè)月達(dá)到M4+。

11例術(shù)前手部感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)完全正常者，術(shù)后出現(xiàn)尺神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)麻木，均于術(shù)后1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常，各指內(nèi)收、外展肌力可，對(duì)掌功能正常。3例合并下干不全損傷者，術(shù)后4個(gè)月內(nèi)手部感覺(jué)均恢復(fù)正常，內(nèi)收、外展及對(duì)掌運(yùn)動(dòng)無(wú)明顯障礙，無(wú)爪形手畸形。

末次隨訪(fǎng)時(shí)，本組患者的DASH評(píng)分為8.0～16.0分，平均為14.6分。

討論

臂叢神經(jīng)根性撕脫傷累及C5～C7神經(jīng)根時(shí)，表現(xiàn)為腋神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)和肌皮神經(jīng)功能喪失，肩外展和屈肘功能障礙。

在肩關(guān)節(jié)外展運(yùn)動(dòng)起始階段（0°～30°），三角肌主要使肱骨向外上方移動(dòng)，肩胛下肌、岡下肌和小圓肌的收縮運(yùn)動(dòng)與之對(duì)抗，使肱骨產(chǎn)生滑動(dòng)［5］。在此階段，三角肌力臂較小，而岡上肌力臂較大，所以岡上肌是肩外展運(yùn)動(dòng)的主要啟動(dòng)因素。而在肩外展中后期階段（30°～120°），中部三角肌功效最大［6］。因此，我們采用神經(jīng)轉(zhuǎn)位治療臂叢C5～C7根性損傷患者時(shí)，修復(fù)肩胛上神經(jīng)成為必要條件，修復(fù)腋神經(jīng)可使關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)更為充分。故我們?cè)谥委熢擃?lèi)損傷時(shí)，均采用斜方肌肌支移位肩胛上神經(jīng)，同時(shí)用肱三頭肌長(zhǎng)頭支修復(fù)腋神經(jīng)。以往的治療中，部分術(shù)前合并有肩胛骨骨折的患者術(shù)后肩外展功能恢復(fù)不理想，我們推測(cè)可能是由于肩胛骨骨折時(shí)暴力累及肩胛上神經(jīng)主干，造成神經(jīng)通路上多處損傷，使前路副神經(jīng)移位后難以順利恢復(fù)。故后期我們對(duì)合并有肩胛骨骨折的病例采取后路暴露肩胛上神經(jīng)干后再行轉(zhuǎn)位。這樣既避開(kāi)了可能損傷的部位，又縮短了供區(qū)動(dòng)力神經(jīng)到達(dá)靶肌肉的距離，加快肩外展功能的恢復(fù)速度。

尺神經(jīng)上臂的解剖結(jié)構(gòu)是我們行部分束支轉(zhuǎn)移治療的依據(jù)：在上臂近端神經(jīng)束多呈混合型，各功能神經(jīng)纖維越往近端分布越分散，切取神經(jīng)干部分束時(shí)，離近端越近，功能性纖維被切斷的數(shù)量越少［7］。1994年，Oberlin等［8］首先報(bào)道了采用尺神經(jīng)部分束支移位肌皮神經(jīng)肱二頭肌肌支，治療臂叢C5～C6損傷導(dǎo)致的屈肘功能障礙。而后，Loy等［9］于1997年報(bào)道該術(shù)式應(yīng)用于治療C5～C7損傷，同樣取得了成功。Leechavengvongs等［10］和Sungpet等［11］也分別成功應(yīng)用該術(shù)式治愈同類(lèi)型屈肘功能障礙。在我們行神經(jīng)轉(zhuǎn)位的過(guò)程中，由于部分病例上、中干損傷的同時(shí)合并下干不全損傷，雖然手內(nèi)部肌功能正常，切取尺神經(jīng)束支進(jìn)行轉(zhuǎn)位時(shí)也應(yīng)十分慎重。如果切取過(guò)少，下干部分損傷患者的尺神經(jīng)束支可利用價(jià)值有限；如果切取過(guò)多則可能損害手內(nèi)部肌功能。Ober? lin等［8］提出：術(shù)中使用的尺神經(jīng)束支直徑應(yīng)約占總量的1/20～1/10，約2～3根束支，在上臂中段切取進(jìn)行移植。而根據(jù)顧玉東［7］的經(jīng)驗(yàn)，取該水平尺神經(jīng)后1/6束支進(jìn)行移植也是安全的。我們采用顧玉東院士的方案后，隨訪(fǎng)過(guò)程中僅發(fā)現(xiàn)少數(shù)患者手部尺神經(jīng)支配區(qū)出現(xiàn)一過(guò)性麻木，而手內(nèi)部肌功能未受影響。

綜上所述，早期采用多組神經(jīng)移位聯(lián)合治療修復(fù)臂叢神經(jīng)C5～C7根性損傷引起的肩肘運(yùn)動(dòng)障礙，可取得滿(mǎn)意療效，即使對(duì)于下干部分損傷的患者，采用尺神經(jīng)部分束支移位肌皮神經(jīng)恢復(fù)屈肘功能也是安全有效的。

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Multiple nerve transfer to rebuilt the shoulderabductionand elbow flexionafter theavulsion of C5?C7 nerve roots.

NIE Mingbo
，BAO Yuan，ZHANG Ziyang，KANG Hao.Department of Orthopaedics，Tongji Hospi?tal，Tongji Medical College，Huazhong University of Scienceand Technology，Wuhan 430030，China

KANG Hao，E?mail：kanghao100@vip.sina.com

ObjectiveTo observe the curative effect of the multiple nerve transfer to cure the disabili?ty of shoulderabductionand elbow flexionafter theavulsion of C5?C7 nerve roots.MethodsSixteen cases of theavulsion of C5?C7 nerve roots were subjected to multiple nerve transfer to rebuilt the shoulderabductionand elbow flexion duringapril 2012 toapril 2014.We transferred theaccessory nerve to suprascapular nerve，theanconeus longusbranch of radial nerve to theaxillary nerveand ulnar nerve partial fascicle to the musculo?cutaneous nerve（Oberlin transfer），respectively.The curative effect was estimatedby the DASH questionnaire. ResultsFourteen out of 16 patients hadbeen successfully followed up.The mean period of follow?up was 25 months（ranging from 24?28 months）.The range of shoulderabduction was 75°?90°and theaverage recovery time was 14.0 months（ranging from 9.0?18.0 months）.The range of elbow flexion was 100°?160°and theaver?age recovery time was 5.8 months（ranging from 4.0?7.5 months）.The mean value of DASH score was 14.6（rang?ing from 8.0?16.0）.ConclusionThe multiple nerve transfer can successfully rebuilt the shoulderabductionand elbow flexionafter theavulsion of C5?C7 nerve rootsand the ulnar nerve partial fascicle to the musculocuta?neous nerve will do no harm to the function of intrinsic muscles in hand.

10.3969/j.issn.1674?8573.2016.03.001

國(guó)家自然科學(xué)基金（81472106）

430030武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科

康皓，E?mail：kanghao100@vip.sina.com

2015?12?05）