[土耳其]布爾卡·埃爾坎　居內(nèi)什·埃爾坦　[美]姚俊源　路易斯·K.康福

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高壓下的社會技術(shù)系統(tǒng)：土耳其采礦業(yè)的風(fēng)險管理*1

[土耳其]布爾卡·埃爾坎居內(nèi)什·埃爾坦[美]姚俊源路易斯·K.康福

內(nèi)容提要土耳其采礦業(yè)面臨多重目標(biāo)相沖突的困境。地下開采的高危險性使礦工長時間暴露在各種風(fēng)險下。然而，煤炭作為土耳其經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必需品，促使許多私人企業(yè)以尋求利益最大化為目標(biāo)進(jìn)行非安全標(biāo)準(zhǔn)下的開采工作。雖然土耳其已將管理采礦工作、增進(jìn)工人安全的戰(zhàn)略內(nèi)容納入了相關(guān)法律政策，但要使其徹底貫徹落實，仍需大量的資源和時間投入。實際上，這些戰(zhàn)略內(nèi)容將會影響礦業(yè)公司的收益，減緩生產(chǎn)。采礦業(yè)面臨的挑戰(zhàn)就在于如何平衡相沖突的多重目標(biāo)，既實現(xiàn)社會廉價能源的供給、保證礦工的安全，又能讓礦業(yè)公司獲取合理的投資收益。這是一個經(jīng)典的集體行動問題，即在有限的時間和資源下，多重主體需要適應(yīng)變化形勢，采取理性的、明確的行動來實現(xiàn)全社會的利益最大化。這期間需要實時監(jiān)管不明情況、校準(zhǔn)與安全相關(guān)的投資、及時調(diào)整策略以適應(yīng)變化的運營狀況。本文將多重目標(biāo)的沖突視為全球采礦業(yè)的政策難題，以探究二零一四年五月十三日的土耳其索瑪?shù)V難的成因為案例，研究高壓下社會技術(shù)系統(tǒng)。

社會技術(shù)系統(tǒng)工業(yè)風(fēng)險煤炭資源礦業(yè)安全

作為社會技術(shù)系統(tǒng)的采礦業(yè)

相互依賴主體間的目標(biāo)沖突給采礦業(yè)帶來了持續(xù)不斷的壓力。這些多重目標(biāo)包括增進(jìn)地下開采的技術(shù)、降低礦工面臨的傷害風(fēng)險、確保礦產(chǎn)公司的利潤回報等。在經(jīng)濟(jì)增長壓力巨大的中國、南非、印度和土耳其等國家，這種沖突情況更加嚴(yán)重(Sari et al. 2004：675-690；Geng and Saleh，2015：36-48；Leger，1991：169-185；Maiti et al. 2009：1033-1042)。從嚴(yán)格線性角度看，每個獨立目標(biāo)都會限制其他目標(biāo)的實現(xiàn)：采取措施減少地下開采事故和礦井火災(zāi)可以增加礦工的安全，但是會增加礦業(yè)公司的運作成本、減少邊際收益；邊際收益的降低會限制礦業(yè)公司投資的積極性，減少工人們的就業(yè)機會，從而導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的其他活動減緩，阻礙社會的進(jìn)一步發(fā)展。同時，地下開采的風(fēng)險不僅源于開采工作固有的不確定性，還來自于煤炭進(jìn)一步向社會開放所帶來的資源流失的不確定性。

針對地下采礦帶來的巨大生命損失和生產(chǎn)成本，再考慮其運作依賴于法律條款、市場激勵和現(xiàn)實運營情況，我們將采礦業(yè)的風(fēng)險管理問題重新組織為一個共生的社會技術(shù)系統(tǒng)。在這個前提下，本文探究四個基本問題：第一，地下開采的主要風(fēng)險和利潤來源是什么？第二，參與地下開采的主體有哪些，他們之間的沖突與合作情況？第三，多重主體之間的交互模式是什么？第四，哪些信息和激勵機制可以促使多重主體構(gòu)建一個可持續(xù)的、生產(chǎn)效率高的安全采礦業(yè)？

三個交互條件導(dǎo)致了沖突的不斷循環(huán)：第一，地下開采的固有風(fēng)險，包括與傳統(tǒng)的(非機器的)盤區(qū)相關(guān)的風(fēng)險(Sari et al.2004：675-690)。第二，礦產(chǎn)公司追求的邊際效益。第三，安全措施、設(shè)備和礦工培訓(xùn)的成本。三者交互作用，使得公共部門、私人部門和非營利管理者在尋求地下采礦業(yè)特有的、沖突的利益時，呈現(xiàn)出相互依賴關(guān)系。

采礦業(yè)的風(fēng)險增加，安全措施的成本也增加。

安全措施成本增加，邊際收益降低。

邊際收益降低，安全措施的投資減少。

安全措施的投資減少，采礦業(yè)風(fēng)險增加。

這些循環(huán)的難題阻礙著調(diào)查的進(jìn)一步展開。首先，實施地下開采有固有風(fēng)險，包括自燃、有害氣體的排放、坍塌和開采通道里的巨石墜落(Duzgun 2014； Saleh and Cummings, 2011：764-777)。進(jìn)一步說，大量礦工在井下作業(yè)，而井下卻缺少機械化盤區(qū)(矩形采煤區(qū))，一旦發(fā)生事故，落后的設(shè)備將會加劇事故的危害。若想減少井下運作產(chǎn)生的突發(fā)風(fēng)險，就必須要求長期的投資用來監(jiān)控日常運營情況、培訓(xùn)礦工遵守安全程序、維持設(shè)備的良好運作、向所有參與者普及安全生產(chǎn)的專業(yè)知識(Expert interview, Zonguldak, June, 2014)。這些舉措都非常關(guān)鍵，但勢必會提升生產(chǎn)成本，并且增加煤炭加工所需的時間。而準(zhǔn)確計算和考量管理成本、勞動力成本和普及專業(yè)知識所需的成本，是有效管理采礦業(yè)的基本要求。

第二，商業(yè)公司參與采礦以謀求高利潤，必然追求低成本。在采礦業(yè)短期利潤和長期可持續(xù)性的沖突下，這一目標(biāo)變得更加復(fù)雜。如果風(fēng)險被忽略，安全措施沒有被采取，該礦井可能在短期內(nèi)產(chǎn)生利潤，并且贏得暫時的政策支持，但是事實上，卻隱藏了這樣一個高固有風(fēng)險的產(chǎn)業(yè)長期運營的成本。結(jié)果就是，不可預(yù)期的火災(zāi)、人力資源及生產(chǎn)上的突發(fā)損失將會遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過短期的收益，使該礦井呈現(xiàn)出非盈利狀態(tài)。

第三，安全成本包含了可信度的隱含價格。這個可信度的主體有二，一是礦業(yè)作為發(fā)展經(jīng)濟(jì)體支柱產(chǎn)業(yè)的可信度，二是該體系中作出決策的公共或私人部門責(zé)任人的可信度。安全成本關(guān)系到礦業(yè)部門的隱形價格的可信度，以及同樣作為該體系責(zé)任人的決策者、公眾和私人企業(yè)三方的可信度。如果采礦業(yè)的大范圍盈利、為社會福利提供能量是以缺乏保護(hù)措施而喪生的礦工生命為代價，那么政治決策者和私人管理者的判斷勢必會遭受懷疑。

總體來說，這種動態(tài)沖突不僅驅(qū)使研究人員關(guān)注如何減少風(fēng)險、增加利潤和提升安全水平，也促使多重主體盡量減少自身管理失誤。地下開采的管理工作包括衡量投資者的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險、關(guān)注礦工的生命和身體安全，考慮私人公司的潛在利潤和礦工的工作穩(wěn)定性，還要面對這個一個不確定性高、交互運作復(fù)雜的產(chǎn)業(yè)的高失敗成本。為了探索這種復(fù)雜情況的更多細(xì)節(jié)，設(shè)計高效管理模型，我們以二零一四年五月十三日土耳其索瑪?shù)V難的現(xiàn)場情況、應(yīng)急行動和決策為案例進(jìn)行分析。這篇文章的剩余內(nèi)容主要分為五個部分。第二節(jié)敘述復(fù)雜適應(yīng)性系統(tǒng)的理論架構(gòu)；第三節(jié)簡要介紹案例分析所用的方法和數(shù)據(jù)；第四節(jié)分析索瑪?shù)V難時期土耳其采礦業(yè)的具體情況；第五節(jié)簡要描述發(fā)生火災(zāi)的索瑪艾內(nèi)茲礦井的運作情況、參與礦井運作的主體和他們之間的交互關(guān)系、故障的真實原因、系統(tǒng)內(nèi)部潛在的合作等；第六節(jié)會總結(jié)主體間的交互聯(lián)系，分析導(dǎo)致火災(zāi)后果更加嚴(yán)重的一連串決策，同時根據(jù)貝葉斯影響范式重新規(guī)劃一個更具建設(shè)性的交互策略；第七節(jié)進(jìn)行總結(jié)，把采礦業(yè)視作一個復(fù)雜適應(yīng)性系統(tǒng)來提出意見建議，設(shè)計一種更加靈活的、交互式的框架，以實現(xiàn)對固有風(fēng)險管理的高效管理。

分析框架

1.作為一個“系統(tǒng)中的復(fù)雜適應(yīng)性系統(tǒng)”的采礦業(yè)

礦井安全和職業(yè)健康吸引了來自各個領(lǐng)域研究者的關(guān)注，包括機械工程，工業(yè)安全，職業(yè)健康，地質(zhì)學(xué)，政策決策和心理學(xué)(Mallet et al. 1993； Braithwaite，1985； Jiping，2011：69-71；Bahn，2013：129-137)。許多早期研究都將采礦業(yè)看作是由一系列可以被分開管理的、相互獨立的部分組成的，而忽略了它們之間對整個系統(tǒng)產(chǎn)生重要影響的交互關(guān)系。比如說，研究者設(shè)計了安全采礦所需的機械化戰(zhàn)略，但忽視了礦工們實行這些策略所需要的訓(xùn)練(Expert reference, Zonguldak，June 2014)；設(shè)計了監(jiān)控有害氣體的機械設(shè)備，卻忽略了安裝這些設(shè)備所需要的時間和人力，以及對設(shè)備收集的數(shù)據(jù)信息的后續(xù)處理(Expert reference, Istanbul, June 2014)；政策法規(guī)明確規(guī)范了檢查礦井內(nèi)運營情況的正常程序，但卻沒有安排經(jīng)驗豐富的檢查者進(jìn)入礦井，主持檢查工作(Mining Law，1985； expert reference, Soma, May 2014)。近期的研究將采礦業(yè)視作一個系統(tǒng)(Saleh and Cummings，2011:764-777)，這種方法具有一定的深刻性和獨到性，但是，這些研究者還局限在將采礦業(yè)的各個部分獨立開來進(jìn)行研究的情境中。

相反，我們假設(shè)采礦工業(yè)是鑲嵌于寬廣社會這個“大社會技術(shù)系統(tǒng)”中的一個子系統(tǒng)。桑迪亞國家實驗室開發(fā)了一系列概念和度量來描繪和測量在動態(tài)的、相關(guān)的系統(tǒng)適應(yīng)新環(huán)境和其各個部件發(fā)生的新交互時，“系統(tǒng)中的復(fù)雜適應(yīng)性系統(tǒng)”(Glass et al. 2011)會發(fā)生的變化。這一方法使用了交互式方法來定義問題，設(shè)計解決方案的概念模型，并且在現(xiàn)實中運用試探求解法，來評估結(jié)果和改變模型以使其適應(yīng)變化的交互過程(Glass et al. 2011)。這一交互過程意味著所有參與者都被高度囊括在設(shè)計、監(jiān)控、評估和演變過程的重新設(shè)計之中。

被視為社會系統(tǒng)的子系統(tǒng)的采礦業(yè)，實際上是公共法律、私人投資、對能量生產(chǎn)的產(chǎn)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和自愿服從以及社會重要資源之間互相依賴的系統(tǒng)。認(rèn)清主體和他們之間的交互關(guān)系，可以幫助我們將采礦業(yè)作為一個復(fù)雜適應(yīng)性系統(tǒng)進(jìn)行更系統(tǒng)和詳細(xì)的分析。不論采礦業(yè)是作為一個整體，還是作為廣泛社會系統(tǒng)的一個參與貢獻(xiàn)者，都如同所有的動態(tài)系統(tǒng)一樣，任何一個部件的失效都會引發(fā)其它部件的運行失效，并阻礙整個系統(tǒng)的功能發(fā)揮。反之亦然，子系統(tǒng)一個部件的良好運作，會催發(fā)其他部件的運行，并且促使整個系統(tǒng)進(jìn)行重新調(diào)整。

2.土耳其采礦工業(yè)的法律架構(gòu)

以土耳其為例，采礦業(yè)的結(jié)構(gòu)已經(jīng)被安排在現(xiàn)行的法律政策中，并把該產(chǎn)業(yè)視作一個獨立的、可通過規(guī)則管理的系統(tǒng)。三項特殊立法管理著土耳其采礦業(yè)。首先，土耳其憲法的第168號條款(Chapter 2, Sec. 3, 1982)指明，政府擁有所有自然資源，包括煤礦。因此，國家政府對管理土耳其采礦業(yè)負(fù)有最終責(zé)任。其次，法案3213規(guī)定土耳其政府可以向私人公司頒發(fā)開采礦產(chǎn)的執(zhí)照，得到許可的私人公司將對安全開采負(fù)有責(zé)任(Mining Law, 1985)。最后，法案6331規(guī)定，只要工人們認(rèn)為存在安全隱患，有權(quán)利隨時停止工作(Occupational Health and Safety Law, 2012)。圖1表現(xiàn)了法案之間的連鎖關(guān)系。

圖1　土耳其管理采礦業(yè)的法律、組織和職能部門圖解

雖然這三項立法明確規(guī)定了采礦公司的責(zé)任和礦工的權(quán)利，但實際操作卻困難重重。如圖1所示，現(xiàn)存的立法結(jié)構(gòu)缺乏工人對管理的直接反饋機制。工會組織的職能是保護(hù)工人權(quán)利，卻要依附礦產(chǎn)公司的庇護(hù)進(jìn)行運作(Expert interview, Ankara, June, 2014)。在實踐中，法律的強制性沒能在保證礦工安全和把煤炭作為公共資源進(jìn)行持續(xù)管理兩方面上起到作用(Expert interview, Ankara, June, 2014)。對比法律條文和實踐操作，我們發(fā)現(xiàn)法律架構(gòu)雖然清晰表明了保護(hù)工人和管理公共資源的目的，但缺少相應(yīng)的執(zhí)法能力，這一關(guān)鍵部分的不良運作對整個行業(yè)造成了不利的影響。

3.商業(yè)驅(qū)動下的利益

相關(guān)法律架構(gòu)的部分失效被采礦公司所表現(xiàn)出的強烈的利益驅(qū)動所抵消。土耳其經(jīng)濟(jì)的迅速增長使該國對能量的需求與日俱增，增加了煤炭生產(chǎn)的壓力。2013年，土耳其成長為世界第十七大經(jīng)濟(jì)體，并以8518億美元的國內(nèi)總收入排名世界第七。有預(yù)測表示，這兩項排名有望在2023年上升到第十和第六。2013年，土耳其的國內(nèi)總收入為0.7萬億美元，是2002年的4.5倍，而礦產(chǎn)行業(yè)的經(jīng)濟(jì)總量是100億美元，為2002年的6.8倍。在2002年，礦產(chǎn)部門占到國內(nèi)總收入的0.92%，而2013年，占到國內(nèi)總收入的1.5%。

在煤炭市場不斷擴張的情況下，政府開始大量向私人企業(yè)頒發(fā)礦井執(zhí)照，由他們接管那些曾由政府代理、運營不良的礦井。這些私人企業(yè)以效率和利益為上，但又允諾要為工人們提供就業(yè)、為社會提供利益，因而不得不重新定義煤炭的生產(chǎn)模式——多組織參與商業(yè)發(fā)展、以產(chǎn)量支撐經(jīng)濟(jì)、不受保護(hù)工人生命和安全的法律所限制。采礦業(yè)的開采運作及呈現(xiàn)出的優(yōu)劣勢，一部分是由土耳其宏觀經(jīng)濟(jì)、政治和社會系統(tǒng)中的多重主體之間相互依賴關(guān)系造成的。

采礦業(yè)是勞動密集型產(chǎn)業(yè)。無論是作為提供能源的生產(chǎn)部門還是作為提供崗位的就業(yè)部門，都對經(jīng)濟(jì)發(fā)展有重大意義。就附加價值和提供就業(yè)的能力而言，采礦業(yè)占據(jù)了經(jīng)濟(jì)的最大比重。每有一個工人在采礦業(yè)工作，就能在相關(guān)產(chǎn)業(yè)創(chuàng)造12個工作崗位，同時還具有極高的投資吸引力，可以極大促進(jìn)地區(qū)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。

圖2　歷年土耳其生產(chǎn)電能的資源使用情況

圖2顯示了各種用于生產(chǎn)電能的資源使用比例。從21世紀(jì)早期，天然氣逐漸成為了最主要的產(chǎn)電資源。煤炭的使用率雖逐步下降，但仍舊以27%的份額占據(jù)第二。

4.工人安全的成本

地下開采的最基本主體是礦工。如果沒有礦工愿意做又臟又危險的地下開采工作，礦產(chǎn)公司將沒有利潤，社會也會缺乏廉價能源。盡管如此，這也未能給礦工提供更好的保護(hù)，他們依舊面臨礦難帶來的風(fēng)險和傷害。另外，對失業(yè)的恐懼，也讓他們鮮少運用法律捍衛(wèi)自己要求安全工作環(huán)境的權(quán)利。采礦業(yè)與死亡高度聯(lián)系，在2012年，13%的工傷事故發(fā)生在采礦業(yè)。產(chǎn)業(yè)內(nèi)，大部分的事故又發(fā)生于“煤和褐煤”礦井中。在1998-2001年間，2554人喪生于工傷事故和與煤礦開采有關(guān)的職業(yè)病。同一時間段內(nèi)，永久殘疾的數(shù)目為13087。

在索瑪?shù)V難中喪生的礦工有78%在的人，年齡在40歲以下?？偲骄挲g為34歲。多于80%的礦工是小學(xué)或者初中畢業(yè)，僅有17%是高中畢業(yè)。剩余的3%基本為職業(yè)學(xué)校畢業(yè)生或者大學(xué)畢業(yè)生。礦工的低教育水平暗示，盡管礦工們被賦予了權(quán)利，但他們沒有足夠的意識和能力去挑戰(zhàn)現(xiàn)存的權(quán)威。

雖然新的科學(xué)技術(shù)可以大幅度提高工人們的安全，但其成本也是昂貴的。被國際職業(yè)健康和安全標(biāo)準(zhǔn)所看重的礦工安全技能培訓(xùn)課程都相當(dāng)耗費時間和金錢。這些投資都會減少礦產(chǎn)公司的收益。利潤和安全相互沖突，公司和礦工之間產(chǎn)生了一架此消彼長的風(fēng)險天平。投資安全能減少礦工面臨的風(fēng)險，但也減少了公司的利潤。減少對安全措施的投資會增加風(fēng)險，但是又帶來了公司的利潤的增長。長期看來，要將采礦業(yè)發(fā)展為一個可持續(xù)產(chǎn)業(yè)，就要求提高勞動力的教育水平和能力，以進(jìn)行更好的設(shè)計、運營和維護(hù)工作(Expert interview, Zonguldak, June, 2014)，然而這些都需要大筆的社會投資。

5.在地下開采的復(fù)雜適應(yīng)系統(tǒng)中尋求平衡

管理采礦業(yè)的固有風(fēng)險要求確定主體網(wǎng)絡(luò)和監(jiān)控系統(tǒng)。通過監(jiān)控系統(tǒng)可以確定失敗的節(jié)點、確定維持經(jīng)營的改變路徑。由采礦業(yè)的物理特性、設(shè)計工程和組織結(jié)構(gòu)之間的相互作用帶來的不確定性幾乎不能容許任何一個細(xì)小錯誤。把采礦業(yè)重新定義為一個主體相互依賴、與環(huán)境相互作用的社會技術(shù)系統(tǒng)，使其可以更好地調(diào)整內(nèi)部情況以適應(yīng)變化，從而實現(xiàn)社會貢獻(xiàn)的可持續(xù)性。這同時要求普及所有參與者的專業(yè)知識，形成牢固的知識基礎(chǔ)。

圖3表明采礦業(yè)管理風(fēng)險的現(xiàn)存通用系統(tǒng)中缺失的部分。索馬礦難的高傷亡率再一次強調(diào)了安全采礦作業(yè)的重要性。

圖3　土耳其礦難管理組織系統(tǒng)方法和數(shù)據(jù)

1.方法

我們運用案例研究的方法來闡明地下開采所面臨的政策難題(Yin 2013； George and Bennett 2005)。這一方法在分析復(fù)雜政策問題的初期階段極為有效，因為它通過對現(xiàn)實問題進(jìn)行特征描述后，再進(jìn)一步采取分析性調(diào)查和建模(George and Bennett 2005)。在分析過程中，我們明確了多重主體的網(wǎng)絡(luò)，以及在2014年5月12日對管理土耳其采礦業(yè)有法律效力的法律法規(guī)。2014年5月13日發(fā)生的索瑪艾內(nèi)茲礦難引發(fā)了井下火災(zāi)，奪取了301位礦工的生命。我們對比了正規(guī)主體網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)和索瑪艾內(nèi)茲礦中的真實網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，并研究礦難發(fā)生后四天內(nèi)的應(yīng)急響應(yīng)情況。

2.數(shù)據(jù)

本文中使用的數(shù)據(jù)有三個主要來源。首先，我們對礦井進(jìn)行了現(xiàn)場檢測,并且對土耳其馬尼薩索瑪當(dāng)?shù)氐娜耸鹿賳T進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談。我們用與來自國家層面及安卡拉、馬尼薩和宗吉爾達(dá)科的省級層面的司法部門官員的半結(jié)構(gòu)化訪談中得到的數(shù)據(jù)，確證參與現(xiàn)場運作的當(dāng)?shù)厝耸鹿賳T的觀測情況。之后，我們對來自安卡拉和伊斯坦布爾管理采礦業(yè)的人事專員進(jìn)行了更深入的采訪調(diào)查。所有的采訪都在專業(yè)機密的標(biāo)準(zhǔn)下完成，盡量減少了個人偏見和其他干擾因素，從而保證調(diào)查和評估工作的公正。

接下來，我們查閱了土耳其相關(guān)政策法律，深入了解管理采礦業(yè)的組織結(jié)構(gòu)和管理程序，明確保護(hù)礦工健康和安全的相關(guān)條款，并與美國、中國和烏克蘭的類似政策進(jìn)行了比較。我們同時也對與該事件相關(guān)的新聞報道和專業(yè)文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)回顧，以更好地分析政府機關(guān)、礦業(yè)公司和非營利組織在礦難發(fā)生后的應(yīng)急決策。

3.分析方法

訪談和內(nèi)容分析中得到的數(shù)據(jù)都用于研究索瑪?shù)V難的真實決策過程。我們運用QGeNIe 2.0環(huán)境建模(Decision Systems Laboratory, 2013)，構(gòu)造了一個定性的、描述各因素間關(guān)系和決策過程的貝葉斯網(wǎng)絡(luò)模型。該貝葉斯模型基于采礦企業(yè)、政府機關(guān)和礦工的行為，分析主體的決策，和決策對采礦業(yè)實現(xiàn)提供可持續(xù)能源這一目標(biāo)的影響。

運營情況：土耳其采礦工業(yè)的風(fēng)險管理

1.在充滿危險的領(lǐng)域保證安全標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)礦業(yè)法第3213條，土耳其煤礦公司(Turkish Coal Enterprises，以下簡稱TKI)是土耳其境內(nèi)主要承擔(dān)礦產(chǎn)管理責(zé)任的公共組織①。雖然國家擁有所有的礦井，TKI卻可以將礦井出租給私人公司。在“開發(fā)礦產(chǎn)特許權(quán)”這一系統(tǒng)上運行的公司，將他們從開采煤礦中收獲的部分利潤交給國家，作為租賃合同的付款。2005年，政府將所有煤炭開采的權(quán)力都下放給運營公司，而不再對他們所開采出來的煤礦收費②。在實行這個新系統(tǒng)后，索瑪?shù)V業(yè)公司的持有者阿爾普·古坎聲稱，公司一噸煤的成本從130-140美元下降到23美元③。根據(jù)2010的礦業(yè)法第3213修正案，獲得許可證進(jìn)行煤炭生產(chǎn)的公司必須承擔(dān)所有保證工作安全的法律、財務(wù)和行政責(zé)任。

索瑪?shù)V井的執(zhí)照持有者是TKI，承租人是索瑪?shù)V產(chǎn)公司。2009年，在辛納集團(tuán)取消與TKI的租約后，索瑪?shù)V產(chǎn)公司簽下索瑪?shù)V井的合約。根據(jù)辛納集團(tuán)相關(guān)人員的聲明，辛納集團(tuán)因為頻發(fā)的火災(zāi)和無法修繕的安全隱患而舍棄了這塊礦井，并指出該礦井的原始設(shè)計中有非常多漏洞④。

表1表明了自“開發(fā)礦產(chǎn)特許權(quán)”這一系統(tǒng)開始后，國有礦井和私營礦井的煤炭產(chǎn)量。排除一些細(xì)微波動，從2000年到2014年，私營礦井的煤炭開采量呈現(xiàn)了快速增長。

表1　2000-2014土耳其煙煤生產(chǎn)量(單位：噸)

來源：土耳其硬煤公司部門報告，2015年。

2.工會在實施礦業(yè)標(biāo)準(zhǔn)過程中的角色

工會的目標(biāo)是保護(hù)工人的權(quán)利和生命安全。但隨著經(jīng)濟(jì)形勢的迅速變化，工會的權(quán)力已經(jīng)被大大削弱。正如在大部分高級經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域中，工會化率已經(jīng)大幅下降(Visser，2006：38-46)，土耳其采礦業(yè)中的工會化率也非常低。根據(jù)勞動和社會保障部的記錄，截止到2013年底，土耳其有大約200000名礦工，而只有35000人，即17.5%參加了工會⑤。雖然土耳其不允許礦井再分包，但許多工人的證詞表明索瑪公司仍舊雇傭了許多臨時工，并且不給他們相應(yīng)的福利和保險⑥。該公司利用法律上的漏洞，不以書面形式雇傭礦工，直接安排臨時工去井下工作。在遵循保護(hù)工人安全的國際標(biāo)準(zhǔn)方面，土耳其僅僅批準(zhǔn)了國際勞工組織關(guān)于工作場所安全的二十條條約中的三條⑦。在剩下的17條未簽署的條約中，第176號條約，礦井安全和健康條約，恰恰是保證礦工安全最重要的條約⑧。

3.工作場所健康和安全

除了礦業(yè)法3213，職業(yè)健康和安全法6331也為測評和保證工作場所安全提供了法律支持⑨。6331號法案中最重要的一條就是只要工人認(rèn)為工作場所存在威脅生命安全的隱患，就有權(quán)利終止勞作。然而，在現(xiàn)實中，沒有工人運用過該項權(quán)利，這不僅表現(xiàn)出工人接受的安全教育培訓(xùn)不充足、整個產(chǎn)業(yè)的風(fēng)險文化存在問題，也顯示出由于上級部門忽視安全管理而造成的壓力和問題⑩。

4.礦井監(jiān)管程序

礦業(yè)事務(wù)總署(MIGEM)每六個月召開一次采礦業(yè)的聽證會，以保證其在礦業(yè)法和規(guī)制法令中運營。少數(shù)大范圍檢測每三個月進(jìn)行一次。MIGEM的檢查標(biāo)準(zhǔn)并不明確，并且主要由定性評估構(gòu)成。定量評估的缺少阻礙了相關(guān)機構(gòu)獲取進(jìn)行風(fēng)險分析的相關(guān)數(shù)據(jù)，因而難以確定哪些礦井安全條件不合格，應(yīng)該被強制關(guān)閉(Duzgun, 2014)。

在索瑪?shù)V難事件發(fā)生之前，就有許多評定報告指出，MIGEM的調(diào)查人員接受的訓(xùn)練太過局限，并且經(jīng)驗缺乏(DDK, 2011)。除此之外，還有證據(jù)表明，許多礦井管理者早就知道檢查的具體時間，從而可以及時掩蓋安全隱患。除了MIGEM，勞動與社會保障部也定時舉行采礦業(yè)聽證會。根據(jù)勞動與社會保障部的聲明，索瑪?shù)V井在發(fā)生事故的兩個月前曾經(jīng)被檢查，當(dāng)時并沒有被檢查出任何違反安全法的安全隱患。勞動與社會保障部的聽證會因為審計員缺乏采礦業(yè)相關(guān)的專業(yè)知識，或者沒有運用相關(guān)的檢查標(biāo)準(zhǔn)而廣受詬病。勞動與社會保障部的調(diào)查員的檢查僅僅局限在工作場所的一般安全設(shè)施，例如工作場地醫(yī)生是否存在，或者應(yīng)急設(shè)備是否充足等。

5.實踐中風(fēng)險、收益和安全的緊張關(guān)系

雖然又適當(dāng)?shù)恼秸吆统绦騺碇卫聿傻V業(yè)，但缺少了礦工和工會的維權(quán)行動和反饋機制，使得執(zhí)行機制在實踐中顯得相當(dāng)疲軟，沒能創(chuàng)造一個平衡風(fēng)險和利益的共識。明確多重目標(biāo)之間的沖突，可以幫助我們從更高層面理解采礦業(yè)的固有風(fēng)險，并且認(rèn)識到采礦業(yè)的投資回報同時也是一個長期的政策問題。

極端事件：2014年5月13日的索瑪?shù)V井火災(zāi)

1.火災(zāi)發(fā)生前索瑪艾內(nèi)茲礦井的運行狀況

索瑪艾內(nèi)茲礦井位于索瑪?shù)陌瑑?nèi)茲盆地，索瑪是一個坐落于土耳其西部馬尼薩省的小城市，擁有約10萬人口。2009年，該礦井被索瑪資產(chǎn)公司接管。艾內(nèi)茲盆地?fù)碛胸S富的褐煤儲備，這里的煤炭產(chǎn)品通常用于鋼鐵產(chǎn)業(yè)生產(chǎn)和索瑪熱電廠。此處礦井開采方法多樣，包括傳統(tǒng)的長壁開采法——這是一種較低比率運用機械化盤區(qū)的方法。因為缺少機械設(shè)備，每天都有大量工人在井下作業(yè)。

圖4　西土耳其，馬尼薩省，索瑪

索瑪艾內(nèi)茲礦井全年實行每日三班倒，每班八小時的運作模式。每一班有700-800名工人。公司聘用了約3000名工人和100名機械工程師。從許多實證調(diào)研的結(jié)果看來，和土耳其其他褐煤礦井一樣，索瑪艾內(nèi)茲礦井中的煤礦資源極易受環(huán)境影響，隨后發(fā)生自燃(Ozdeniz and Sensogut，2006：97-101；Kevin and Nicoloas，1986：434-436)。

索瑪艾內(nèi)茲礦井的煤礦開采方法會遺留大量的煤炭在井中，增加了自燃的風(fēng)險。目擊者的證詞中提到，分包者的工資是根據(jù)挖掘的距離，而不是生產(chǎn)煤炭的總量支付的，所以會有大量來不及運輸?shù)拿禾勘贿z留在礦井內(nèi)。激勵機制導(dǎo)致分包者只著眼于挖掘面積，而被開采后與氧氣接觸面積更大、自燃風(fēng)險增加的煤炭卻被他們忽視了。

其他引起這場火災(zāi)的因素還包括：(1)缺乏對溫度、CO2、CO、CH4和甲烷氣體進(jìn)行監(jiān)測的傳感器。(2)缺少先進(jìn)的追蹤和溝通技術(shù)。(3)存在易燃設(shè)備。(4)防毒面具數(shù)量不足、技術(shù)落后(Expert Witness Report 2014； Ulutas, 2014；TMMOB 2014)。

根據(jù)應(yīng)急行動的協(xié)調(diào)中樞——災(zāi)難與應(yīng)急管理委員會——給出的信息(AFAD,2014)，艾內(nèi)茲礦井火災(zāi)始于2014年5月13日下午兩點五十九分。應(yīng)急行動匯總于5月17日中午。接下來我們將描述事件的發(fā)展過程。

5月13日：15:10分媒體接到了爆炸的相關(guān)信息。后續(xù)調(diào)查顯示，爆炸過去一段時間后，礦井的隧道C，尤其是那些挖掘后清空了的場所，已經(jīng)充滿了CO和CH4氣體。在發(fā)生事故的當(dāng)天，有害氣體到達(dá)了主要通風(fēng)口——隧道A。由于接觸到高濃度氧氣和傳送帶等易燃設(shè)備，隧道A中火勢迅速蔓延。雖然隧道A中的大部分工人及時撤離，隧道S中卻發(fā)生大量的死亡。隧道S距離隧道A有一定距離，但是因為缺乏有效的溝通工具，使在隧道S中的工人沒能及時撤離。

能源和自然資源部部長塔納·伊爾迪茲在事故發(fā)生后幾小時內(nèi)到達(dá)了索瑪，并告訴記者暫時沒有明確的死亡數(shù)據(jù)，也沒有被困礦工的具體人數(shù)。災(zāi)難與應(yīng)急管理委員會于22:00點宣布有17名礦工死亡，11名礦工受傷，但仍然沒有給被困礦工的具體人數(shù)。直到午夜，400名搜索救援人員仍在解救被困礦工。

5月14日：塔納·伊爾迪茲宣布有205名礦工喪生，80人獲救。他告訴媒體，大部分的傷亡是由一氧化物中毒造成的?？偫磙k公室宣布全國哀悼三天?？偫戆柖喟踩∠怂脑ㄓ媱澆⑶巴鳜敗ｑR尼薩消防部門向記者表示，火勢仍在蔓延。

5月15日：塔納·伊爾迪茲聲明死亡人數(shù)上升至282人，并且宣布開始對該爆炸事故進(jìn)行調(diào)查。家庭和社會政策部部長發(fā)起了幫扶已故礦工家屬的行動。

5月16日：官方死亡人數(shù)上升至284人。輿論批評有關(guān)部門不公開相關(guān)信息和被困礦工的名字。針對這種情況，能源和自然資源部隨后公布了死亡者姓名。塔納·伊爾迪茲聲明還有18名礦工被困井下。負(fù)責(zé)調(diào)查事故的官員發(fā)布了新聞稿件，聲明他們已經(jīng)開始取證。索瑪?shù)V產(chǎn)公司的持有者阿爾普·古坎首次出現(xiàn)在大眾視野中，并聲明事故中并沒有任何不正當(dāng)行為。對于災(zāi)難與應(yīng)急管理委員會提出的，事故是由于火電廠的火災(zāi)引起的這一說法，他也進(jìn)行了反駁。

5月17日：塔納·伊爾迪茲宣稱總死亡人數(shù)為301人。他同時提供了救援情況、獲救人數(shù)和傷亡情況。搜尋和救援工作也在當(dāng)天停止。正發(fā)黨請求國會發(fā)起索瑪事故的調(diào)查，同時成立了索瑪事故無黨派委員會。

3.參與艾內(nèi)茲礦難應(yīng)急行動的主體網(wǎng)絡(luò)

艾內(nèi)茲礦難從地方性礦井火災(zāi)升級成了全國性事件，其應(yīng)急行動中出現(xiàn)的組織機構(gòu)迅速突破了區(qū)域和行業(yè)界限?；仡櫺侣剤蟮篮蛯I(yè)文獻(xiàn)，我們確認(rèn)該事故的應(yīng)急系統(tǒng)包括35個直接參與救災(zāi)和救援行動的機構(gòu)組織，其中有11個國家機關(guān)、17個省級機關(guān)、7個私人和非營利機構(gòu)。全國性的組織機構(gòu)包括主要的國家機關(guān)：能源和自然資源部、家庭和社會政策部、內(nèi)部事務(wù)部、健康部、土耳其煤炭公司、土耳其軍方和災(zāi)難與應(yīng)急管理委員會。其中災(zāi)難與應(yīng)急管理委員會是總理辦公室直屬的全國性災(zāi)害管理機關(guān)。17個省級部門包括向災(zāi)害發(fā)生地輸送救援隊伍、提供協(xié)助的鄰近省級政府。私人企業(yè)則包括索瑪?shù)V產(chǎn)公司、響應(yīng)災(zāi)害速度極快的艾伯特礦產(chǎn)公司、兩家通信公司和一支足球隊。土耳其紅十字會是報道中唯一的非營利組織，同時也有一些小型的地方組織參與了礦工家屬的照料工作。參與行動的組織名單來源于馬尼薩災(zāi)難與應(yīng)急管理委員會的事故情況報告，這些報告主要記錄災(zāi)難與應(yīng)急管理委員會自身的活動和它與其他參與應(yīng)急行動的組織之間的互動，所以我們從中得到的是以災(zāi)難與應(yīng)急管理委員會為中心的星形網(wǎng)絡(luò)組織模型。而各個組織間的互動并沒有被詳細(xì)記錄。

4.實際情況和法律框架的對比

法律目標(biāo)和索瑪事故的實際情況之間的對比，揭露了土耳其災(zāi)害響應(yīng)系統(tǒng)在令人震驚的缺陷。在1999年馬爾馬拉毀滅性的地震之后，應(yīng)急管理的相關(guān)法律發(fā)生了巨大改變，應(yīng)急準(zhǔn)備也大幅度改進(jìn)(Corbacioglu and Kapucu，2005：53-72)。但是大部分法律和機制的改變都是針對地震做出的，因而在索瑪?shù)V難發(fā)生的時候，應(yīng)對其它風(fēng)險的法律條文還沒有得到較好的建設(shè)。極為嚴(yán)重的礦難需要特殊的救援隊伍，無論是國家還是自愿搜救隊伍都不能達(dá)到索瑪?shù)V難的救援要求。只有宗吉爾達(dá)克的塔里斯葉訓(xùn)練學(xué)校(Tahlisiye Training School)領(lǐng)導(dǎo)下的17支塔里斯葉救援隊伍能夠執(zhí)行救援任務(wù)。

現(xiàn)行的規(guī)章制度使災(zāi)難與應(yīng)急管理委員會充當(dāng)了協(xié)調(diào)者的角色。然而，作為一個協(xié)調(diào)者，災(zāi)難與應(yīng)急管理委員會并沒有充分的準(zhǔn)備，沒有配備經(jīng)驗足夠的人員來處理具體事項，也不能協(xié)調(diào)好事故發(fā)生后黃金救援時間的救援工作?？偟恼f來，塔里斯葉訓(xùn)練學(xué)校的專業(yè)化隊伍應(yīng)該被更好地融合到現(xiàn)行災(zāi)害響應(yīng)系統(tǒng)中，以避免再次發(fā)生這樣的救援協(xié)調(diào)問題。

5.失敗和轉(zhuǎn)機的臨界點

分析索瑪事故中，地下開采風(fēng)險管理系統(tǒng)失效的原因，為社會提供了一個反思和重新設(shè)計管理系統(tǒng)的機會。審視以安全開采為目標(biāo)的現(xiàn)行法律架構(gòu)，我們發(fā)現(xiàn)有三個組織問題導(dǎo)致了索瑪事故中管理系統(tǒng)的癱瘓。第一個問題的主體包括省級災(zāi)難與應(yīng)急管理委員會辦公室和來自社會的、可以提供地區(qū)性資源支持的小團(tuán)體：(1)駐扎在當(dāng)?shù)氐耐炼滠姺健?2)志愿團(tuán)體，如心理學(xué)家和心理健康工作者。(3)非政府組織，如土耳其紅十字會。雖然這些組織都切實提供了協(xié)助，然而這些由自愿組織發(fā)起的協(xié)調(diào)、協(xié)助行動，并沒有被清晰地記錄，例如已接受幫助家庭和還需要繼續(xù)幫助的家庭的檔案缺失，導(dǎo)致協(xié)助工作出現(xiàn)重復(fù)而產(chǎn)生資源浪費(Expert interview, Soma, May, 2014)。第二個問題的主體是勞動與社會保障部下的職業(yè)健康和安全計劃與索瑪?shù)V產(chǎn)公司。雖然二者都強調(diào)了他們共同的、保護(hù)礦工的責(zé)任，兩者之間責(zé)任混淆卻加速了安全實踐規(guī)范失靈。第三個問題的主體是塔里斯葉學(xué)校的救援隊伍和索瑪?shù)V產(chǎn)公司。在二者關(guān)系上，采礦業(yè)安全和利益的目標(biāo)沖突達(dá)到了最高峰。很明顯，這些問題都導(dǎo)致了索瑪?shù)V難中組織系統(tǒng)的功能紊亂，但是，這也促使我們邁出矯正的第一步。

運行系統(tǒng)中的相互依賴

救援行動的時間軸記錄了救援主體的活動情況。保護(hù)工人的法律訴求并沒有實現(xiàn)，而追逐利益的目標(biāo)主導(dǎo)了這個復(fù)雜的系統(tǒng)。諷刺的是，對效率的重視只局限在一些產(chǎn)生短期利潤的規(guī)定上，例如每天應(yīng)當(dāng)生產(chǎn)的煤炭數(shù)量，而并沒有包括長期訓(xùn)練、設(shè)備的維護(hù)和提取煤炭機械化等的成本。想方設(shè)法減少短期成本最終導(dǎo)致了對日常運營、設(shè)備和培訓(xùn)的監(jiān)管不足，反而使得工作失誤、事故和受傷頻頻，減少了長期利潤。這些隱藏問題會被任何一個微小的錯誤放大，釀成大禍。為了維持理想的收益率，索瑪?shù)V產(chǎn)公司明顯推遲了用于培訓(xùn)、機械化、維修和購買安全設(shè)備的投資，以至于任何意料之外的故障都會導(dǎo)致礦難危機決策的一系列錯誤。這些錯誤的決策包括：第一，機械工程師沒有在火災(zāi)發(fā)生的第一時間將礦工疏散。第二，工程師們沒有給相關(guān)管理人員清晰準(zhǔn)確的火勢評估，也沒能給被困礦工們指出安全的撤離路線。第三，工人們沒能夠在礦井情況出現(xiàn)問題時就停止工作，撤離礦井?？傮w來說，減少礦井內(nèi)事故的法律要求常常被忽略，公共監(jiān)督作用也極為有限。

緊耦合管理策略的成本很高。就工人而言，301名工人失去了生命；生產(chǎn)效率方面，索瑪艾內(nèi)茲礦井關(guān)閉，停止生產(chǎn)達(dá)數(shù)月之久；就對人類社會的影響而言，失業(yè)和對遇難礦工家庭帶來的傷害造成了不可估量的人力成本和經(jīng)濟(jì)成本損失，為了彌補傷害，國家政府不僅支付了高額的賠償金，還在許多方面向礦工家屬讓步；多維視角下，該事件引起了經(jīng)濟(jì)、社會和心理學(xué)的巨大反響，使得人們不得不認(rèn)真反思采礦業(yè)風(fēng)險、收益和安全之間的關(guān)系。

由政府部門、采礦公司首席執(zhí)行官和管理者、礦工還有工程師們做出的一系列決定之間的相互關(guān)系導(dǎo)致了索瑪?shù)V難的慘痛結(jié)局。下圖用貝葉斯影響范式表現(xiàn)了其中的相關(guān)關(guān)系。

圖5　導(dǎo)致索瑪?shù)V難的決策過程的貝葉斯影響范式

圖中的節(jié)點按照概率的高低程度涂成了不同顏色，該概率是基于對公共部門有經(jīng)驗的管理者和采礦業(yè)專業(yè)觀察員的定性采訪確定的，紅色的表示預(yù)測結(jié)果低概率，綠色的是高概率。礦難事故中的系列決策顯示出政府強力執(zhí)行法規(guī)政策的概率非常低、嚴(yán)格監(jiān)察的概率也很低，導(dǎo)致了削減工人安全和相關(guān)培訓(xùn)投入的高概率。重要的是，礦業(yè)公司對員工安全和職業(yè)培訓(xùn)的投資進(jìn)行自由裁定可能性較高，導(dǎo)致了其不會積極主動投資這些活動。這個范式同樣表現(xiàn)了因一氧化碳中毒而導(dǎo)致的傷亡和隨之而來的諸多影響和長期成本之間的聯(lián)系。

結(jié)　論

索瑪?shù)V難的決策過程說明了采礦業(yè)固有的風(fēng)險、利益和安全之間的矛盾沖突。如果將其重新定義為一個復(fù)雜系統(tǒng)，可以使管理結(jié)構(gòu)在復(fù)雜條件下變得更靈活有效。這種重新定義需要對礦井風(fēng)險進(jìn)行長期的監(jiān)測，運用不同的信息技術(shù)來展示礦井中風(fēng)險的變化情況，認(rèn)清采礦業(yè)的復(fù)雜性、以及在追逐社會目標(biāo)上人類的、技術(shù)的、物理的能力局限。科學(xué)技術(shù)雖然不能確保安全，但可以幫助決策者管理多重風(fēng)險，為監(jiān)管充滿不確定性的集體行動提供支持。有效整合對政策決策者有用的準(zhǔn)確信息，可以爭取更多應(yīng)對風(fēng)險的時間和資源。(潘頔譯)

①http://www.taskomuru.gov.tr/index.php

②http://www.hurriyetdailynews.com/soma-mine-operator-praised-lucrative-cost-reductions-in-previous-interview.aspx?pageID=238&nID=66448&NewsCatID=345

③http://www.radikal.com.tr/turkiye/soma_holding_hakkinda_merak_edilenler-1192014

④http://www.zaman.com.tr/ekonomi_ciner-somada-tehlikeyi-gorerek-tkiyi-uyarmis_2231875.html

⑤http://www.bianet.org/bianet/insan-haklari/155785-turkiye-nin-komur-ocaklarinin-hikayesi

⑥http://www.bianet.org/bianet/toplum/155799-bascavus-taseronu-anlatti

⑦h(yuǎn)ttp://www.bianet.org/bianet/insan-haklari/155794-prof-dr-aktar-is-guvenligi-eksikligi-ab-ye-de-engel

⑧http://www.hurriyetdailynews.com/turkey-refuses-to-sign-ilo-convention-regarding-safety-and-health-in-mines.aspx?pageID=238&nID=66502&NewsCatID=347

⑨Turkey had not ratified ILO Convention on Safety and Health in Mines(no 176) prior to the Soma disaster. The Turkish Constitution article 90 gives international agreements ratified by the Grand National Assembly the same statue as laws. Because of this firm legal position that ratified international agreements were granted that there had been calls on Turkey to ratify the convention after Soma, which Turkey in fact did later (/www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2014/12/20141212.htm&main=http://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2014/12/20141212.htm).

⑩Our interview notes also indicate that the reason the largest number of deaths occurred in panel S,the panel furthest fom the fire, was due to foremen’s directives to workers to keep working despite alarm notifications.

1.S. Bahn, “Workplace hazard identification and management: The case of an underground mining operation”,Safetyscience, 57(8)，2013.

2.J. Braithwaite, To punish or persuade: Enforcement of coal mine safety, New York :The State University of New York Press, 1985.

3.S. Corbacioglu, N. Kapucu, “Critical Evaluation of Turkish Disaster Management System”,TurkishPublicAdministrationAnnual, 32，2005.

4.Decision Systems Laboratory (1998-2013) *GeNie 2.0, Pittsburgh, PA: Decision Systems Laboratory, University of Pittsburgh, available at http://genie.sis.pitt.edu/

5.S. Duzgun, “Assessment of May 13, 2014 Soma Disaster, Journal of Turkish Geological Engineers”,TheWallStreetJournal,SpecialIssueonSoma, 2014.

6.Expert Witness Report prepared for the Prosecutor of the Soma Trial, 2014. Downloaded from T24website at http://t24.com.tr/files/bilirkisi_raporu_sf_8_125.pdf.

7.F. Geng, J. H. Saleh, “Challenging the emerging narrative: critical examination of coalmining safety in China, and recommendations for tackling mining hazards”,SafetyScience, 75，2015.

8.R. J. Glass, A. L. Ames, T. J. Brown, S. L. Maffitt, W. E. Beyeler, P. D. Finley,…… & A. A. Zagonel, “Complex Adaptive Systems of Systems (CASoS) engineering: mapping aspirations to problem solutions”, In Proceedings of the 8th International Conference on Complex Systems, Quincy, MA, USA, June, 26，2011.

9.S. Jiping, “Research on emergency refuge system in underground mine”,CoalScienceandTechnology, 39(1)，2011.

10.B. Kevin, S. Nicoloas, “Critical temperatures of some Turkish coals due to spontaneous combustion”,JournalofMines,Metals&Fuels, 36(9)，1988.

11.J. P. Leger, “Trends and causes of fatalities in South African mines”,Safetyscience, 14(3)，1991. J. Maiti, V. V. Khanzode, P. K. Ray, “Severity analysis of Indian coal mine accidents-A retrospective study for 100 years”,Safetyscience, 47(7)，2009.

12.L. Mallett, C. Vaught, M. J. Brnich, “Sociotechnical communication in an underground mine fire: A study of warning messages during an emergency evacuation”,SafetyScience, 16(5)，1993.

13.Mining Law 3213, 1985. http://www.mevzuat.gov.tr/MevzuatMetin/1.5.3213.pdf.

14.Occupational Health and Safety Law, 2012.http://www.csgb.gov.tr/csgbPortal/ShowProperty/WLP%20Repository/csgb/dosyalar/kitap/kitap03_6331

15.A. H. Ozdeniz, C. Sensogut, “Computer controlled measurement of spontaneous combustion in coal stockpiles of the Western Lignite Corporation, Turkey”, Journal of University of Science and Technology Beijing, Mineral, Metallurgy, Material, 13(2)，2006.

16.J. H. Saleh, A. M. Cummings, “Safety in the mining industry and the unfinished legacy of mining accidents: safety levers and defense-in-depth for addressing mining hazards”,SafetyScience, 49(6)，2011.

17.M.Sari, H. S. B. Duzgun, C. Karpuz, A. S. Selcuk, “Accident analysis of two Turkish underground coal mines”,SafetyScience, 42(8)，2004.

18.State Supervisory Council (DDK), “Investigation of Work Place Accidents in the Mining Sector”, In Turkish, 2011. Downloaded from http://www.tccb.gov.tr/ddk/ddk49.pdf.

19.Union of Chambers of Turkish Engineers And Architects (TMMOB), “Report on Mining Accidents”, In Turkish, 2010. Downloaded from http://www.maden.org.tr/resimler/ekler/9bd3e8809c72d94_ek.pdf

21.J.Visser, “Union membership statistics in 24 countries”,MonthlyLaborReview, 129(1)，2006.

22.Robert K. Yin, Case Study Research: Design and Methods (Applied Social Research Methods), 5th Ed., Thousand Oaks: Sage Publications, 2013.

〔責(zé)任編輯：王婷〕

布爾卡·埃爾坎，中東技術(shù)大學(xué)減災(zāi)中心主任、助理教授、博士；居內(nèi)什·埃爾坦，土耳其KOC大學(xué)政治科學(xué)學(xué)院助理教授、博士；姚俊源，中佛羅里達(dá)大學(xué)公共管理學(xué)院助理教授、博士；路易斯·K.康福，匹斯堡大學(xué)災(zāi)害管理中心主任、教授、博士；譯者潘頔，南京大學(xué)政府管理學(xué)院碩士。

*致謝：我們誠摯感謝以下機構(gòu)對我們研究的支持：公共關(guān)系和國際事務(wù)研究所和歐洲聯(lián)盟卓越中心，匹茲堡大學(xué)災(zāi)害管理，實施和研究中心，土耳其安卡拉中東技術(shù)大學(xué)，國家科學(xué)基金，RAPID GRANT，以及CMMI-1447234。我們同時也感謝采礦業(yè)經(jīng)驗豐富的專家學(xué)者們抽出寶貴的時間，提供了豐富的資料。由于學(xué)術(shù)保密性，我們不能公布他們的名字，但是他們獨到的見解和敏銳的觀察力為著篇文章的寫作提供了巨大幫助。