曹林英（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院胸心外科，重慶400010）

·護理探討·

護士主導冠心病二級預(yù)防體系構(gòu)建的臨床應(yīng)用研究*

曹林英
（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院胸心外科，重慶400010）

目的探討護士主導冠心?。–HD）二級預(yù)防體系的臨床應(yīng)用。方法收集該院2013年10月至2015年5月出院的CHD患者100例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，各50例。對照組患者采用常規(guī)護理，研究組患者采用系統(tǒng)、規(guī)范化的二級預(yù)防護理干預(yù)。對兩組患者的護理效果進行對比分析。結(jié)果觀察組患者在完全戒煙、血壓控制、藥物依從性、注射流感疫苗、隨身攜帶藥物等5個方面明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論由經(jīng)過培訓的護士起主導作用，通過早期干預(yù)、中期監(jiān)督、后期自覺的預(yù)防模式，能夠使患者逐步達到冠心病二級預(yù)防的要求，減少冠狀動脈事件及其并發(fā)癥的發(fā)生，降低心源性猝死和病死率，提高CHD患者生活質(zhì)量。

冠心病；護士作用；二級預(yù)防；研究評級

冠心病（CHD）是導致國內(nèi)成人心臟病住院和死亡的重要原因，近年來，隨著人們生活水平的提高和生活方式的改變，發(fā)病率和死亡率呈不斷上升趨勢，嚴重危害著人類健康。CHD是臨床上常見行的為相關(guān)性疾病，是中國居民死因構(gòu)成中上升最快的疾病。CHD的二級預(yù)防目標是減少冠狀動脈事件及其并發(fā)癥的發(fā)生，降低心源性猝死和病死率，提高CHD患者生活質(zhì)量。美國心臟病協(xié)會（AHA）和美國心臟病基金會學院（ACCF）在2011年發(fā)布的CHD二級預(yù)防措施主要包括：完全戒煙、控制血壓、控制體質(zhì)量、合理運動、控制低密度脂蛋白膽固醇水平、抗血小板和抗凝治療、β原受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療、糖尿病治療、每年注射流感疫苗、抗抑郁治療等。相關(guān)研究結(jié)果表明，我國CHD患者中有相當數(shù)量的患者血脂、血壓不達標，患者飲食控制、體力鍛煉等自我管理水平仍很低，患者出院后自我管理逐漸放松，不良的生活方式與日俱增，治療依從性與日俱減，部分患者甚至自行停藥或減藥［1-4］，這反映了我國目前CHD常規(guī)治療的現(xiàn)狀。因此，如何有效開展護士主導的CHD二級預(yù)防工作，本文2013年10月開始進行了相關(guān)研究，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取本院2013年10月至2015年5月出院的CHD患者100例，入選條件：（1）診斷符合WHO《缺血性心臟病的命名及診斷標準》。（2）病情相對穩(wěn)定，心功能1～3級，年齡小于75歲，無嚴重的可能危及生命的其他系統(tǒng)疾病，無精神病史。（3）有閱讀書寫能力，與他人溝通無障礙，患者及家屬有采納CHD二級預(yù)防措施的主觀能力和愿望，家庭關(guān)系和睦，無經(jīng)濟負擔問題。按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，各50例。對照組中男30例，女20例，年齡36～72歲；初中及以下文化程度16例，高中及以上文化程度34例，疾病類型：心絞痛32例，心肌梗死8例，心律失常10例。觀察組中男32例，女18例，年齡39～75歲；初中及以下文化程度20例，高中及以上文化程度30例，疾病類型：心絞痛30例，心肌梗死8例，心律失常12例。兩組患者年齡、性別、文化程度、家庭狀況、病情等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法對照組患者采用常規(guī)護理，研究組患者采用系統(tǒng)、規(guī)范化的二級預(yù)防護理干預(yù)，具體內(nèi)容如下。

1.2.1制訂二級預(yù)防措施執(zhí)行標準根據(jù)AHA和ACCF在2011年發(fā)布的CHD二級預(yù)防措施并參照我國相關(guān)文獻，將二級預(yù)防措施分為9個條目，患者應(yīng)達到以下標準：（1）完全戒煙：包括不處于吸煙的環(huán)境中（工作場所、家庭和公共場所）。（2）控制體質(zhì)量：體質(zhì)量指數(shù)［體質(zhì)量（kg）/身高（m）的平方］控制在18.5～24.9。（3）運動：最好每天運動（至少做到每周5天），運動時間每次至少半小時（快走、游泳等有氧運動，運動時心率小于每分鐘130次）。（4）控制血壓低于140/90 mm Hg （1mm Hg=0.133 kPa）。（5）控制糖尿?。核刑悄虿』颊咛腔t蛋白應(yīng)低于7%，如果有其他原因（如嚴重低血糖或嚴重并發(fā)癥）可以適當放寬目標。（6）調(diào)節(jié)血脂：使低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＜100 mg/dl，如果三酰甘油大于200mg/dl（2.3mmol/L），則LDL-C＜130mg/dl （3.4mmol/L）。（7）藥物依從性：依從性定義為患者隨訪期間服用與住院期間相同的藥物（相同藥物種類組合）。（8）每年注射流感疫苗。（9）養(yǎng)成隨身攜帶常用藥物及抗心絞痛藥物（硝酸甘油片、異山梨酯等）的習慣。

1.2.2制訂二級預(yù)防效果評價標準患者二級預(yù)防措施執(zhí)行的達標率。

1.2.3組建護士團隊熱愛護理工作并具有2年以上臨床工作經(jīng)驗、有較好的語言表達能力及溝通協(xié)調(diào)能力，普通話良好，有一定英文基礎(chǔ)、通過自學與集體培訓，要求護士具有CHD、高血壓、糖尿病、營養(yǎng)與運動學相關(guān)基礎(chǔ)知識，熟悉CHD二級預(yù)防措施及CHD藥物治療相關(guān)知識。

1.2.4開展CHD二級預(yù)防工作

1.2.4.1患者基線資料錄入對納入研究的CHD患者進行基線資料的錄入。

1.2.4.2患者危險因素尋找與健康知識指導與主管醫(yī)生一起為患者制訂個性化的治療方案并采取適宜的護理干預(yù)，分析和尋找患者的危險因素，發(fā)放CHD健康教育手冊，對患者及家屬進行CHD健康知識指導?；颊呒凹覍僦辽俳邮?次以上的?？谱o士一對一指導，最終達到能夠完全掌握CHD健康教育手冊中的全部內(nèi)容。

1.2.4.3患者二級預(yù)防措施技能培訓將CHD二級預(yù)防措施的9個條目制成表格，由護士逐條對患者進行訪談，了解患者對上述條目執(zhí)行力度的主觀意愿，根據(jù)情況進行針對性的指導與幫助，與患者及家屬一起制訂個性化的二級預(yù)防方案，設(shè)計達成目標的方法與路線并強調(diào)家屬參與的重要意義。護士指導患者及家屬學會體質(zhì)量指數(shù)、血壓、血糖的監(jiān)測技能；熟悉血脂、肝腎功能等各個檢測項目的檢查意義及正常值標準；掌握戒煙，體質(zhì)量控制，血糖、血脂控制的基本原則與方法。

1.2.4.4出院后的二級預(yù)防指導與督促護士在患者出院1周內(nèi)按照條目進行第1次指導，了解患者9個條目的執(zhí)行情況，前3個月至少每2周進行督促指導1次，以后至少每3個月1次。護士對患者9個條目的執(zhí)行情況進行評估并記錄依從性較差條目，與患者及家屬一起尋找并分析原因，幫助患者提高依從性，必要時請求協(xié)作團隊的支持。

1.3統(tǒng)計學處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

兩組患者在體質(zhì)量控制、運動、糖尿病控制、血脂調(diào)節(jié)4個方面雖有提升，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），在完全戒煙、血壓控制、藥物依從性、注射流感疫苗、隨身攜帶藥物5個方面比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者護理結(jié)果比較［n=50，n（%）］

3　討論

在CHD的二級預(yù)防工作中，由于患者大多重視藥物的治療作用而忽視健康生活方式的重要性，對CHD危險因素的認識也沒有給予足夠的關(guān)注，因此，CHD患者出院后，主要與醫(yī)院的心臟科醫(yī)生及全科醫(yī)生聯(lián)系，很少與護士交流，導致患者更加重視專科醫(yī)生的用藥指導，而醫(yī)生卻只能在患者住院期間給予規(guī)范的藥物治療，沒有時間和精力對患者進行更多的二級預(yù)防知識的指導，護士大多只是對住院患者進行一般性的常規(guī)健康指導，對出院患者進行1～2次的基本隨訪指導，并沒有針對患者實際存在的問題進行討論，沒有深入分析患者存在的危險因素，更無法按照二級預(yù)防指南的條目對患者的依從性逐一進行追蹤。到目前為止缺少一批健康觀察員深入到CHD患者群中，及時篩查患者個體存在的危險因素及病情嚴重程度；同時尚未建立一個完善的網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)連接到各大醫(yī)療機構(gòu)［5］，還沒有一個規(guī)范化的體系及專門人員對患者進行持續(xù)的健康指導與行為督導，護士作為主要的教育者，在CHD患者二級預(yù)防中還沒有發(fā)揮相應(yīng)的作用，在CHD患者的二級預(yù)防工作方面與治療目標還有較大的距離，張永怡等［6］調(diào)查結(jié)果顯示，患者的健康教育知識主要來源于醫(yī)生，來自醫(yī)生的知識最可靠，患者信任度較高，護士是執(zhí)行健康教育的主要力量，進行適當培訓的護士與全科醫(yī)生相比，在CHD二級預(yù)防中作用更大，國內(nèi)多家醫(yī)院開展的“生命網(wǎng)”工程也體現(xiàn)了護士在CHD二級預(yù)防中的重要作用。張英毅［7］指出，在促進患者生活方式改變并堅持下去，僅僅告知是不夠的，多次的勸解和提醒是一種值得提倡的行之有效的方法之一，CHD患者每2～6個月到護士領(lǐng)導的CHD二級預(yù)防門診復診1次，比到?？漆t(yī)生門診復診更加有利。2006年由歐洲心臟病協(xié)會發(fā)起的一項研究證明，由經(jīng)過培訓的護士起主導作用，包括營養(yǎng)師、理療師、運動醫(yī)學、全科醫(yī)生和心血管?？漆t(yī)生的多學科團隊，通過對CHD患者實施密切、系統(tǒng)的隨訪，能夠成功地實施心血管疾病預(yù)防指南，顯著控制吸煙、不健康飲食、缺乏運動、肥胖、高血壓、高膽固醇和糖尿病等危險因素，進而減少心血管事件［8］。本研究結(jié)果顯示，護士的積極介入在CHD患者的二級預(yù)防中起到了極大的作用，有必要建立一套較為完善的由護士主導的CHD二級預(yù)防體系。

［1］王高頻，劉國鑾，楊雪佳，等．冠心病患者二級預(yù)防規(guī)范化治療效果隨訪研究［J］．中國全科醫(yī)學，2012，15（8）：831-833.

［2］任文林，周立輝，吳旸，等．冠心病血運重建術(shù)后患者二級預(yù)防現(xiàn)狀調(diào)查［J］.中華全科醫(yī)師雜志，2012，11（4）：268-272．

［3］李霞，羅維.冠心病患者疾病相關(guān)知識現(xiàn)狀及影響因素的調(diào)查分析［J］．重慶醫(yī)學，2011，40（6）：594-595．

［4］郭東梅，胡蓉，趙鄭波，等.重慶地區(qū)冠心病危險因素分析［J］．重慶醫(yī)科大學學報，2012，37（4）：350-354．

［5］鐘益剛，王寧夫.冠心病社區(qū)規(guī)范化管理研究進展［J］．中華全科醫(yī)師雜志，2011，10（9）：650-651.

［6］張永怡，余小萍，張嫻.國內(nèi)外冠心病患者的健康教育研究進展［J］．上海護理，2012，12（5）：62-65.

［7］張英毅.護士在冠心病患者二級預(yù)防中的作用［J］．中國分子心臟病學雜志，2005，5（6）：795-797．

［8］和亞萍，黃瑞雯，魏盟，等．強化隨訪對冠心病患者二級預(yù)防水平的作用［J/CD］．中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2011，5（5）：133-135.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.08.046

B

1009-5519（2016）08-1238-02

重慶市衛(wèi)生局基金資助項目（2013-2-039）。

（2015-12-17）