張瀟瀟，王渝，呂群（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院/四川省人民醫(yī)院生殖中心，成都610072）

·論著·

胚胎移植位置對(duì)體外受精臨床結(jié)局的影響

張瀟瀟，王渝，呂群△
（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院/四川省人民醫(yī)院生殖中心，成都610072）

目的探討在腹部超聲引導(dǎo)下定位胚胎移植對(duì)體外受精（IVF）-胚胎移植妊娠結(jié)局的影響。方法回顧性研究2014年1月至2015年1月在四川省人民醫(yī)院生殖中心行IVF患者406例，按超聲下移植胚胎距宮底距離占宮深比例的不同分為五組：A組（≤1/5）共58個(gè)周期、B組（＞1/5～2/5）共82個(gè)周期、C組（＞2/5～3/5）共104個(gè)周期、D組（＞3/5～4/5）共96個(gè)周期、E組（＞4/5）共66個(gè)周期。比較胚胎移植位置對(duì)IVF結(jié)局的影響。結(jié)果胚胎移植位置占宮深比例在大于1/5～4/5的B、C、D組的臨床妊娠率（56.10%、56.73%、55.21%）明顯高于A、E組（22.41%、21.21%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而各組異位妊娠率、流產(chǎn)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論移植胚胎位置距離宮底的位置占宮深的比例在大于1/5～4/5時(shí)，會(huì)有更高的臨床妊娠率。

受精，體外；胚胎移植；妊娠結(jié)局；妊娠率

【Abstract】Objective To investigate the influence of positioning embryo transfer on the in vitro fertilization（IVF）-embryo transfer（ET）pregnant out come under the abdominalul trasound guidance.M ethods A totalof406 women under going IVF in the reproducti vemedicine centerofour hospital from January 2014 to January 2015were analyzed retrospectively.All406 cases were divided into five groups according to different proportions of embryo transfer distance from the uterine fundus occupying the uterine depth：the group A（≤1/5）with 58 cycles，B（＞1/5-2/5）with 82 cycles，C（＞2/5-3/5）with 104 cycles，D（＞3/5-4/5）with 96 cycles and E（＞4/5）with 66 cycles.The influence of embryo transfer location on the IVF out come was compared.Results In the proportion of embryo transfer location from the uterine fun dusoccupying the uterine depth＞1/5～4/5，the pregnancy rates in the group B，C and Dwere 56.10%，56.73% and 55.21% respectively，which were significantly higher than 22.41% and 21.21% in the group A and E，the differences were statistically significant（P＜0.05）.But there were no statistically significant differences in theaspects of ectopic pregnancy rateand abortion rateamong the five groups（P＞0.05）.Conclusion The proportion of embryo transfer location from the uterine fun dusoccupying theuterine depth＞1/5-4/5 hashigher clinicalpregnancy rate.

【Key words】Fertilization in vitro；Embryo transfer；Pregnancy out come；Pregnancy rate

隨著不孕癥發(fā)病率的增高，體外受精（IVF）技術(shù)的應(yīng)用日益廣泛。經(jīng)過(guò)30多年的發(fā)展，IVF妊娠率得到明顯提高，尤其當(dāng)醫(yī)生開始在胚胎移植中應(yīng)用腹部超聲進(jìn)行引導(dǎo)以后。在整個(gè)IVF周期中，關(guān)鍵的最后一步就是胚胎移植，甚至決定患者助孕技術(shù)的成敗［1］。很多學(xué)者關(guān)注于研究如何優(yōu)化胚胎移植，從而提高臨床的妊娠結(jié)局，目前，對(duì)最佳的胚胎放置宮腔部位，國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一觀點(diǎn)。本研究回顧性分析406例在四川省人民醫(yī)院生殖中心進(jìn)行新鮮周期胚胎移植中胚胎放置位置與妊娠相關(guān)結(jié)局的關(guān)系，以探討其對(duì)新鮮周期胚胎臨床結(jié)局的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2014年1月至2015年1月在四川省人民醫(yī)院生殖中心行IVF助孕的患者406例。入組者均為輸卵管因素引發(fā)的不孕，但排除輸卵管積液。406例患者助孕方式均選擇使用黃體中期長(zhǎng)方案。移植日為取卵后第3天，選擇2～3個(gè)分裂期胚胎進(jìn)行新鮮胚胎移植。移植時(shí)通過(guò)腹部彩色多普勒超聲（彩超）進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，彩超下能清楚顯示移植胚胎的位置，按放置胚胎位置距離宮底的深度與宮腔總深度的比例不同分為五組。

1.2方法

1.2.1取卵所有患者均采用黃體期長(zhǎng)方案降調(diào)節(jié)。當(dāng)患者排卵后6～7 d，查血確定排卵后，注射促性腺激素釋放激素類似物（商品名：達(dá)必佳，生產(chǎn)廠家：FerringGmbH）進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié)，每天0.1mg，連續(xù)18 d。注射第18天復(fù)診，空腹抽血及陰道超聲確認(rèn)是否達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)。達(dá)標(biāo)以后給予促性腺激素（gonadotropin，Gn，商品名：果納芬，生產(chǎn)廠家：Merck Serono）啟動(dòng)，Gn使用5 d后開始通過(guò)陰道超聲監(jiān)測(cè)卵泡生長(zhǎng)情況，并調(diào)整劑量。注射5 d后若復(fù)查發(fā)現(xiàn)卵泡無(wú)明顯生長(zhǎng)，適當(dāng)增加Gn劑量，加量后再注射2～3 d，經(jīng)陰道超聲及血清激素水平評(píng)估卵泡發(fā)育情況。若卵泡持續(xù)無(wú)明顯生長(zhǎng)，最高增加Gn量至300U，如卵泡仍無(wú)生長(zhǎng)，則取消周期。當(dāng)至少3個(gè)卵泡直徑大于或等于18mm時(shí)，于當(dāng)晚21：00～21：30皮下注射重組人絨毛膜促性腺激素（商品名：艾澤，生產(chǎn)廠家：Merck Serono）250μg及絨毛膜促性腺激素（HCG，生產(chǎn)廠家：麗珠制藥）2 000U，36～38 h后在經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下穿刺取卵及授精。

表1　五組患者一般情況比較（±s）

表1　五組患者一般情況比較（±s）

58 82 104 96 66 n組別A組B組C組D組E組31.15±4.68 30.69±4.12 31.05±3.99 31.17±4.31 30.89±4.65年齡（歲）4.62±2.84 4.88±3.01 4.52±2.68 4.96±3.26 4.43±2.96 10.54±5.96 10.86±6.02 10.03±5.10 11.01±6.12 10.74±5.73獲卵數(shù)（個(gè)）71.25±5.62 72.66±6.04 72.13±6.20 71.89±5.97 72.21±5.82受精卵率（%）2.28±0.35 2.34±0.42 2.26±0.39 2.19±0.43 2.36±0.45胚胎移植數(shù)（個(gè)）9.96±2.23 10.12±3.21 10.14±2.96 10.06±2.88 10.16±3.02子宮內(nèi)膜厚度（mm）不孕年限（年）

1.2.2胚胎移植取卵后第3天進(jìn)行新鮮胚胎移植。移植前告知患者因需要在腹部彩超引導(dǎo)下移植則應(yīng)適度充盈膀胱，助手先用生理鹽水擦洗外陰，常規(guī)消毒鋪巾，膀胱截石位，移植醫(yī)生使用生理鹽水輕拭陰道穹隆分泌物，若宮頸黏液多，盡量清理干凈表面黏液后蘸取少許胚胎培養(yǎng)液輕擦宮頸外口及頸管內(nèi)的分泌物。用卵圓鉗夾住移植外管（COOK公司）小心輕柔地通過(guò)宮頸外口達(dá)到宮頸內(nèi)口處，全程在腹部超聲（開立G20系列彩色多普勒超聲）監(jiān)控下進(jìn)行。實(shí)驗(yàn)室工作人員輕柔地將胚胎及培養(yǎng)液約20μL裝入移植內(nèi)管中。通過(guò)移植外管引導(dǎo)將移植內(nèi)管順利置入宮腔內(nèi)，推注移植內(nèi)管尾端的注射器，將胚胎輕松注入宮腔，5～10 s后緩慢輕柔取出內(nèi)外移植管。腹部超聲監(jiān)測(cè)下可以見到屏幕上有2～3個(gè)小強(qiáng)回聲點(diǎn)依次融合為1個(gè)較強(qiáng)回聲，測(cè)量其距離宮底的深度及其與宮腔總深度的比例，并記錄。實(shí)驗(yàn)室醫(yī)生在顯微鏡下檢查，確定沒(méi)有胚胎殘留，若有殘留需再次移植。

1.2.3分組根據(jù)記錄的胚胎位置距離宮底的深度及其與宮腔總深度的比例，將406個(gè)周期分為五組：A組（≤1/5）共58個(gè)周期、B組（＞1/5～2/5）共82個(gè)周期、C組（＞2/5～3/5）共104個(gè)周期、D組（＞3/5～4/5）共96個(gè)周期、E組（＞4/5）共66個(gè)周期。

1.2.4黃體支持及妊娠評(píng)估取卵后每天肌內(nèi)注射黃體酮60mg或陰道塞藥黃體酮陰道緩釋凝膠（商品名：雪諾酮）90mg進(jìn)行黃體支持。移植后12～14 d查血人絨毛膜促性腺激素確定是否妊娠，妊娠者于移植后30 d左右行超聲檢查，見孕囊胚芽及胎心搏動(dòng)為臨床妊娠。若孕12周前胎停為流產(chǎn)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1五組患者一般情況比較五組患者的年齡、不孕年限、子宮內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、受精卵率及移植胚胎數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2五組患者妊娠結(jié)局比較胚胎位置距離宮底的深度與宮腔總深度的比例在大于1/5～4/5的B、C、D組的臨床妊娠率（56.10%、56.73%、55.21%）明顯高于小于或等于1/5及大于4/5的A、E組（22.41%、21.21%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；各組間異位妊娠率、流產(chǎn)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2　五組患者妊娠結(jié)局比較［n（%）］

3　討論

在IVF-胚胎移植中，最終的妊娠結(jié)局受到很多因素的影響。公認(rèn)的影響因素主要與內(nèi)膜的容受性、移植技術(shù)的優(yōu)劣及胚胎的質(zhì)量有關(guān)。國(guó)內(nèi)外研究表明，在移植過(guò)程中應(yīng)用超聲引導(dǎo)，可明顯改善妊娠結(jié)局［2］。前期研究中有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，不同的胚胎移植位置，可能影響妊娠率［3］。

在腹部超聲引導(dǎo)下進(jìn)行胚胎移植，醫(yī)務(wù)人員可以通過(guò)超聲直接觀察移植內(nèi)外管的位置和移植的全過(guò)程，可及時(shí)改變移植內(nèi)外管的深度和方向，避免將胚胎放置在宮頸口或頸管內(nèi)，也能避免移植管接觸到宮底引起子宮收縮，導(dǎo)致胚胎排出，影響著床。一般移植外管較硬，移植過(guò)程中盡量將外管置于宮頸外口，以免外管進(jìn)入過(guò)深刺激到內(nèi)膜或?qū)m底，引起內(nèi)膜蠕動(dòng)增強(qiáng)［4］。

Pope等［5］研究發(fā)現(xiàn)，胚胎移植的位置與妊娠率密切相關(guān)，移植位置和宮底的距離每增1mm，妊娠率可提高11%；但也有研究者報(bào)道，胚胎若移植在子宮腔下部流產(chǎn)率會(huì)增高，主要考慮為宮腔下段可能缺少適合胚胎著床的空間［6］；Coroleu等［7］認(rèn)為，胚胎種植率和臨床妊娠率與移植位置與宮底的直線距離有關(guān)，距離宮底10～20mm時(shí)妊娠率最高。目前，臨床上對(duì)此觀點(diǎn)尚存爭(zhēng)議，有關(guān)放置胚胎的最佳位置，各家說(shuō)法不一。

國(guó)內(nèi)外很多報(bào)道使用胚胎距離宮底的絕對(duì)值來(lái)進(jìn)行分組研究。Frankfurter等［8］提出了新的移植定位方法，他們?cè)O(shè)定DA和DB兩個(gè)標(biāo)記，分別代表移植管距宮底距離與子宮內(nèi)膜腔長(zhǎng)度，移植位點(diǎn)被標(biāo)記為“1-DA/DB”，認(rèn)為使用這種比例定位方式來(lái)判定移植位置更有意義，預(yù)測(cè)價(jià)值更大。在實(shí)際工作中，由于每個(gè)患者的宮頸長(zhǎng)度、子宮大小及形狀各不相同，僅以放置胚胎的位置距離宮底的絕對(duì)值來(lái)分組研究可能沒(méi)有說(shuō)服力，比例定位方法顯得更為科學(xué)［9］。

因此，本研究根據(jù)超聲顯示下的胚胎位置到宮底的距離占宮腔深度的比例不同進(jìn)行分組，而不是簡(jiǎn)單地使用絕對(duì)值距離來(lái)進(jìn)行分組。本研究結(jié)果顯示，胚胎位置距宮底的距離占宮深的比例在大于1/5～4/5的B、C、D組與小于或等于1/5和大于4/5的A、E組比較，臨床妊娠率明顯增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

在胚胎移植過(guò)程中，移植技術(shù)的不同也可能引起子宮較強(qiáng)收縮，影響胚胎著床，降低妊娠率。實(shí)際上，在移植管插入宮腔的過(guò)程中，前列腺素的釋放可能被刺激，從而引起子宮蠕動(dòng)波增強(qiáng)，增強(qiáng)的子宮內(nèi)膜蠕動(dòng)可能將移植后的胚胎排出宮腔或移入輸卵管內(nèi)［10］。Zhu等［11］發(fā)現(xiàn)，胚胎在移植后可能隨內(nèi)膜蠕動(dòng)而移動(dòng)，30min平均的移動(dòng)距離為（10.34±7.46）mm。若移植過(guò)程中子宮內(nèi)口有黏液，在退出移植管時(shí)也可能將較淺位置放置的胚胎帶至宮頸外口或陰道內(nèi)，從而影響妊娠結(jié)局。本研究也發(fā)現(xiàn)，在超聲引導(dǎo)下將胚胎植入距離占宮深的比例大于1/5～4/5可獲得較高的臨床妊娠率。究其原因可能在于胚胎移植位置過(guò)深，可能增加內(nèi)膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)，過(guò)深的移植管在推注中可能引起胚胎對(duì)宮底的刺激，導(dǎo)致子宮收縮頻率過(guò)強(qiáng)；位置放置過(guò)淺，可能不易著床，或被蠕動(dòng)波排出宮腔；而放置在宮腔中段則可避免上述風(fēng)險(xiǎn)［11］。

Refaat等［12］研究發(fā)現(xiàn)，輔助生殖技術(shù)使宮外孕的發(fā)生率明顯增加。但關(guān)于異位妊娠、流產(chǎn)與胚胎移植位置的關(guān)系，不同研究者觀點(diǎn)不一。本研究發(fā)現(xiàn)，異位妊娠率與流產(chǎn)率在組間比較無(wú)明顯差異。關(guān)于這幾者的關(guān)系，還有待進(jìn)行更大樣本量的研究來(lái)驗(yàn)證。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下的胚胎移植能有效提高IVF結(jié)局，在移植過(guò)程中應(yīng)選擇柔軟的移植管，動(dòng)作輕柔，緩慢輕推，避免刺激內(nèi)膜，盡量將胚胎放置于距宮底的位置占宮深的比例在大于1/5～4/5的位置，以獲得較高的臨床妊娠率。

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讀者·作者·編者

關(guān)于論文“討論”的基本要求

現(xiàn)就有關(guān)論文中討論的基本要求介紹如下：（1）討論應(yīng)圍繞論文的主題及中心內(nèi)容，闡明本論文研究的原理和概念；（2）分析結(jié)果中各種數(shù)據(jù)或現(xiàn)象的理論根據(jù)；（3）對(duì)結(jié)果的理論或?qū)嵺`意義進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)，但應(yīng)與主題和結(jié)果緊密聯(lián)系；（4）客觀、恰當(dāng)?shù)卦u(píng)價(jià)研究成果的應(yīng)用價(jià)值，指出結(jié)果的可能誤差；（5）指出存在的問(wèn)題，提出新的研究方向或展望，給讀者以啟迪；（6）用語(yǔ)應(yīng)精煉，避免對(duì)前文內(nèi)容、方法與結(jié)果的過(guò)多重復(fù)；（7）應(yīng)重點(diǎn)突出，主次分明。

本刊編輯部

Influence of embryo transfer location on IVF clinicaloutcome

Zhang Xiaoxiao，Wang Yu，Lyu Qun△（Center of Reproduc-tive Medicine，Sichuan Provincial Academy of Medical Science/Sichuan Provincial People′s Hospital，Chengdu 610072，China）

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.08.012

A

1009-5519（2016）08-1153-03

張瀟瀟（1981-），碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事生殖醫(yī)學(xué)研究。

△，E-mail：359399006@qq.com。

（2015-12-21）