申　蓉（忠縣中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理部，重慶404300）

根本原因分析法在護(hù)理用藥錯(cuò)誤中的研究

申蓉（忠縣中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理部，重慶404300）

目的探討臨床護(hù)理工作中用藥錯(cuò)誤的原因，采取有效措施減少同類錯(cuò)誤的發(fā)生，倡導(dǎo)健康安全的用藥文化和理念。方法應(yīng)用根本原因分析法（RCA）對2013年1月至2015年12月該院報(bào)告的53例用藥錯(cuò)誤案例進(jìn)行回顧性研究，分析用藥錯(cuò)誤發(fā)生的原因。結(jié)果用藥錯(cuò)誤分級統(tǒng)計(jì)中，第一層級錯(cuò)誤8例，占15.1%，第二層級錯(cuò)誤40例占75.5%，第三層級錯(cuò)誤5例，占9.4%，無第四層級錯(cuò)誤；用藥錯(cuò)誤分類統(tǒng)計(jì)中，以患者身份識(shí)別錯(cuò)誤最常見，共17例，占32.1%；組織管理、制度、流程、等系統(tǒng)原因?qū)е洛e(cuò)誤發(fā)生的有42例，占79.2%；護(hù)士個(gè)人原因?qū)е洛e(cuò)誤發(fā)生的有11例，占20.8%；用藥錯(cuò)誤發(fā)生時(shí)間以白班為主，共35例，占66.0%。結(jié)論運(yùn)用RCA質(zhì)量管理工具能有效識(shí)別護(hù)理用藥錯(cuò)誤的主要因素，從而不斷改進(jìn)系統(tǒng)與過程，落實(shí)制度，優(yōu)化流程，減少臨床護(hù)理用藥錯(cuò)誤的發(fā)生。

護(hù)理；給藥錯(cuò)誤；安全管理；藥用制劑；回顧性研究

用藥錯(cuò)誤是指藥品在臨床使用及管理全過程中出現(xiàn)的、任何可以防范的用藥疏失，這些疏失可導(dǎo)致患者發(fā)生潛在或直接的損害［1］。美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師學(xué)會(huì)將用藥錯(cuò)誤分為12個(gè)具體類型，按照用藥的主體，用藥錯(cuò)誤涉及的相關(guān)人員為醫(yī)生、護(hù)士、藥師、患者，其中護(hù)士給藥環(huán)節(jié)最為隱匿，風(fēng)險(xiǎn)也最高，僅有2%的用藥錯(cuò)誤可被發(fā)現(xiàn)并得到制止［2］。本研究通過對2013年以來本院53例臨床護(hù)理用藥錯(cuò)誤（占全院護(hù)理不良事件的42.4%）進(jìn)行回顧性研究，分析發(fā)生的原因，探討防止用藥錯(cuò)誤的方法，并從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)和改進(jìn)，以達(dá)到用藥的“5R”（即正確患者、正確藥物、正確劑量、正確時(shí)間、正確途徑）［3］。

1　對象與方法

1.1研究對象對2013年1月至2015年12月本院上報(bào)的護(hù)士用藥錯(cuò)誤事件進(jìn)行研究，包括用藥錯(cuò)誤事件發(fā)生類別、分級、主要因素分布、發(fā)生時(shí)間分布、當(dāng)值護(hù)士層級分布等內(nèi)容。上報(bào)用藥錯(cuò)誤事件的描述時(shí)，避免主觀性，尊重真實(shí)性，進(jìn)行客觀描述。

1.2方法

1.2.1研究方法采用根本原因分析法（RCA）進(jìn)行回顧性研究。RCA是一種回顧性失誤分析法，即找出事件的潛在錯(cuò)誤，針對組織中系統(tǒng)的問題，進(jìn)行有益探討，常用于護(hù)理不良事件討論分析過程中，以幫助建立預(yù)防文化，確?；颊甙踩Ｍㄟ^RCA，從流程、方法、人員、用具、環(huán)境等維度進(jìn)行思考，分析發(fā)生用藥錯(cuò)誤的根本原因，再針對根本原因制訂改進(jìn)建議、行動(dòng)計(jì)劃、流程再造及標(biāo)準(zhǔn)化，以預(yù)防同類用藥錯(cuò)誤的發(fā)生。

1.2.2評價(jià)指標(biāo)

1.2.2.1用藥錯(cuò)誤的分級統(tǒng)計(jì)根據(jù)用藥錯(cuò)誤造成后果的嚴(yán)重程度，參考國際標(biāo)準(zhǔn)分為A～I(xiàn)共九級［4］：第一層級，無錯(cuò)誤（隱患事件）傷害，包括A級；第二層級，有錯(cuò)誤無傷害，包括B、C、D級；第三層級，有錯(cuò)誤有傷害，包括E、F、G、H級；第四層級，錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡，包括I級。

1.2.2.2用藥錯(cuò)誤分類統(tǒng)計(jì)包括患者身份識(shí)別錯(cuò)誤，給藥劑量錯(cuò)誤，名稱、種類錯(cuò)誤，給藥途徑錯(cuò)誤，給藥時(shí)間錯(cuò)誤，未授權(quán)給藥，重復(fù)給藥等。

1.2.2.3用藥錯(cuò)誤的主要因素采用特性要因圖尋找大要因、中要因、小要因，確定護(hù)理用藥錯(cuò)誤的主要影響因素。

2　結(jié)　果

2.1用藥錯(cuò)誤的分級統(tǒng)計(jì)臨床護(hù)理用藥錯(cuò)誤上報(bào)結(jié)果顯示，第一層級錯(cuò)誤8例（15.1%），如2例患者的輸液瓶掛在同一個(gè)輸液架上引起混淆，幸好在穿刺前被另一名護(hù)士發(fā)現(xiàn)，未滴注給患者。第二層級錯(cuò)誤40例（75.5%），如將住院患者的皮試液注射給患者的家屬，雖未造成不良后果，但需加強(qiáng)觀察。第三層級錯(cuò)誤5例（9.4%），如將醫(yī)囑10%氯化鉀溶液30 mL+生理鹽水20 mL以4 mL/h的速度通過外周靜脈泵入，導(dǎo)致患者皮膚、皮下壞死，住院時(shí)間延長。第四層級錯(cuò)誤0例。

2.2用藥錯(cuò)誤的分類統(tǒng)計(jì)用藥錯(cuò)誤分類統(tǒng)計(jì)中以患者身份識(shí)別錯(cuò)誤最常見，共17例，占32.1%。見表1。

表1　53例護(hù)理用藥錯(cuò)誤類別

2.3用藥錯(cuò)誤的主要因素在53例護(hù)理用藥錯(cuò)誤中，組織管理、制度、流程、溝通、護(hù)理人力資源配置、教育培訓(xùn)等系統(tǒng)原因?qū)е洛e(cuò)誤發(fā)生的有42例，占79.2%；如在治療室擺放藥物中，未嚴(yán)格落實(shí)雙人核查制度，導(dǎo)致配藥錯(cuò)誤；護(hù)士個(gè)人原因?qū)е掳l(fā)生的有11例，占20.8%。見表2。

表2　53例護(hù)理用藥錯(cuò)誤主要因素

2.4用藥錯(cuò)誤的發(fā)生時(shí)間、當(dāng)事護(hù)士層級分布臨床護(hù)理用藥錯(cuò)誤發(fā)生時(shí)間以白班（08：00～16：00）為主，共35例（66.0%），見表3。用藥錯(cuò)誤發(fā)生的當(dāng)事人員層級分布：護(hù)士41例（77.3%），護(hù)師7例（13.2%），主管護(hù)師5例（9.4%）。

表3　53例護(hù)理用藥錯(cuò)誤發(fā)生時(shí)間分布

3　討　論

3.1護(hù)理用藥錯(cuò)誤的發(fā)生原因

3.1.1與用藥安全文化和理念有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥錯(cuò)誤的監(jiān)管體系、組織構(gòu)架、報(bào)告流程處理仍不健全，管理者對用藥錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)水平也參差不齊［6］。目前，用藥錯(cuò)誤上報(bào)普遍存在報(bào)告不足甚至不報(bào)的現(xiàn)象，醫(yī)藥護(hù)三方在安全用藥的互動(dòng)與合作較少，用藥錯(cuò)誤報(bào)告主要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門主管，護(hù)理用藥處于下游環(huán)節(jié)，報(bào)告的比例尚屬冰山一角。本研究結(jié)果顯示，系統(tǒng)原因是導(dǎo)致臨床護(hù)理用藥錯(cuò)誤的主要危險(xiǎn)因素，這與杜燕京等［5］提出的確?；颊甙踩盟?，需要醫(yī)藥護(hù)共同預(yù)防和管控，改進(jìn)有缺陷的系統(tǒng)相一致。

3.1.2與制度流程有關(guān)在53例用藥錯(cuò)誤中，患者身份識(shí)別錯(cuò)誤所占的比例最高，這與醫(yī)囑執(zhí)行制度和流程、患者身份識(shí)別制度和流程、給藥及核對流程等有關(guān)。護(hù)理人員對錯(cuò)誤醫(yī)囑的識(shí)別力不足，患者腕帶的佩戴率和有效使用率較低；查對制度的執(zhí)行過程中，沒有明確哪些環(huán)節(jié)需要獨(dú)立雙重查對，配液和抽吸過程中個(gè)體操作容易導(dǎo)致錯(cuò)誤且不易被發(fā)現(xiàn)。

3.1.3與組織管理有關(guān)病區(qū)藥品管理混亂也是導(dǎo)致藥物使用錯(cuò)誤的重要因素。備用藥品品種、數(shù)量較多，混放，無標(biāo)識(shí)；不同劑量、規(guī)格的藥品未分開存放；藥品未按照失效期的先后順序存放，不利于檢查，導(dǎo)致藥品變質(zhì)。

3.1.4與信息化建設(shè)有關(guān)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行醫(yī)囑處理缺乏約束條件和強(qiáng)制力，不能發(fā)揮基本的用藥錯(cuò)誤識(shí)別和防范功能，如奧美拉唑要求使用生理鹽水溶解，醫(yī)生開具了5%的糖水而系統(tǒng)無法識(shí)別；沒有使用掌上電腦（PDA）條碼識(shí)別系統(tǒng)對患者進(jìn)行身份識(shí)別，對患者用藥最后一個(gè)環(huán)節(jié)的監(jiān)管薄弱。

3.1.5與培訓(xùn)和溝通有關(guān)護(hù)理培訓(xùn)和繼續(xù)教育對護(hù)理人員藥學(xué)專業(yè)知識(shí)及安全防范的培訓(xùn)較少。對臨床新進(jìn)藥品的說明書未重視，沒有注意過敏反應(yīng)、禁忌證、溶媒等。據(jù)統(tǒng)計(jì)，僅有40.96%和24.96%的護(hù)士能做到常規(guī)查看藥物說明書和了解藥物不良反應(yīng)［7］。例如，鮭降鈣藥品說明書明確要求使用前進(jìn)行藥物過敏試驗(yàn)，而常被忽視沒有進(jìn)行過敏試驗(yàn)等；又如溝通無效導(dǎo)致一位產(chǎn)婦在轉(zhuǎn)運(yùn)、手術(shù)過程中未及時(shí)觀察頭孢類皮試結(jié)果，連續(xù)做了3次才觀察到皮試結(jié)果。

3.1.6與個(gè)人有關(guān)一些護(hù)理人員責(zé)任心缺乏，不遵守操作流程，工作疏忽，藥學(xué)知識(shí)缺乏，自我學(xué)習(xí)和風(fēng)險(xiǎn)防范的意識(shí)薄弱也是導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤的原因。

3.2對策

3.2.1構(gòu)建健康的安全用藥文化給藥錯(cuò)誤目前仍居臨床差錯(cuò)中的第一位，因此建立合理有效的臨床藥物安全管理體系有著重要的意義［8］。由分管院長負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、藥劑科、信息科、臨床醫(yī)護(hù)人員共同參與，形成臨床安全用藥三級管理網(wǎng)絡(luò)和小組，形成管理機(jī)制，落實(shí)管理職責(zé)。鼓勵(lì)護(hù)理人員積極參與用藥錯(cuò)誤及藥物不良反應(yīng)的識(shí)別和非懲罰性上報(bào)，加強(qiáng)護(hù)理人員與醫(yī)生、藥師的互動(dòng)與合作，開展用藥錯(cuò)誤的監(jiān)測，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集、整理和反饋。在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中，采取多種形式鼓勵(lì)患者及家屬參與安全管理，減少不良事件的發(fā)生。

3.2.2規(guī)范作業(yè)流程和嚴(yán)格操作規(guī)程對醫(yī)囑處理、打印藥物領(lǐng)取清單、領(lǐng)取藥物、儲(chǔ)存藥物、擺放藥物、標(biāo)簽粘貼、配制藥物、使用藥物的環(huán)節(jié)進(jìn)行流程優(yōu)化和標(biāo)準(zhǔn)化。開展腕帶使用現(xiàn)狀調(diào)查，改進(jìn)腕帶佩戴和管理方法，為全部住院患者佩戴腕帶，采用至少2種核對方式識(shí)別患者身份。條形碼管理及掌上電腦（PDA）的普及將是患者身份識(shí)別和保證安全的發(fā)展方向。

3.2.3明確獨(dú)立的雙重查對環(huán)節(jié)2015年醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注十大患者安全問題之六——獨(dú)立雙重查對實(shí)施不力的安全事件，報(bào)道了美國安全用藥研究機(jī)構(gòu)的調(diào)查，即獨(dú)立雙重查對可以減少95%的錯(cuò)誤［9］。其詳細(xì)闡述了獨(dú)立雙重查對的意義和方法，要求必須理解獨(dú)立完成雙重查對的重要性，真正做到獨(dú)立雙重查對，也就是說，第二位查對者應(yīng)是以“在我這里從零做起”，完全獨(dú)立地檢查前一位查對者告訴的信息。根據(jù)RCA，結(jié)合本院查對流程的執(zhí)行情況，明確擺放藥物和使用藥物執(zhí)行雙人查對和印章簽字，并加大現(xiàn)場的考核和督導(dǎo)。

3.2.4標(biāo)識(shí)化分類管理病區(qū)藥品全院統(tǒng)一購買重疊抽屜式儲(chǔ)納柜，庫存藥品最小化，根據(jù)藥名、劑量進(jìn)行分類標(biāo)識(shí)，每周專人檢查；看似和聽似的藥品錯(cuò)位放置；明確高危藥品種類，統(tǒng)一高危標(biāo)識(shí)專柜管理；軟袋液體存放與使用實(shí)行從左到右，先進(jìn)先出的原則；參考朱海燕等［10］的經(jīng)驗(yàn)，制作規(guī)范的特殊用藥警示牌，如“暫不加藥”、“劇毒藥物，請小心查對！”等警示牌，給予溫馨提示，避免錯(cuò)誤的發(fā)生。

3.2.5信息化防止人為出錯(cuò)改進(jìn)有缺陷的系統(tǒng)，計(jì)算機(jī)信息處理系統(tǒng)增加強(qiáng)制力和約束條件，充分利用軟件功能，從源頭上杜絕可能的差錯(cuò)，如皮試藥物增加警示框的彈出，溶媒的選擇、配伍禁忌等。醫(yī)囑的錄入全部電子化，逐步推行條碼識(shí)別系統(tǒng)，這對于防止人為錯(cuò)誤有重要的意義。

3.2.6注重培訓(xùn)教育和有效溝通根據(jù)不同科室的需求，開展有針對性的安全用藥、用藥流程的培訓(xùn)，提高用藥風(fēng)險(xiǎn)防范的意識(shí)和能力?？剖医⑺幬镎f明書收集本，及時(shí)組織培訓(xùn)，更新藥物知識(shí)，利用早晨開會(huì)時(shí)間進(jìn)行抽考，促進(jìn)護(hù)理人員掌握基本用藥、?？朴盟?、出院用藥的注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)等。建立清單，以便于醫(yī)護(hù)、護(hù)護(hù)、護(hù)患之間和患者轉(zhuǎn)運(yùn)期間的溝通與交接。

綜上所述，現(xiàn)代醫(yī)療安全理念更多地傾向于把用藥錯(cuò)誤歸納為系統(tǒng)的問題，運(yùn)用RCA可識(shí)別護(hù)理用藥流程中潛在的執(zhí)行偏差和因果關(guān)系，從而對系統(tǒng)原因進(jìn)行分析和改善，從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)，落實(shí)核心制度，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理，確保用藥安全。

［1］合理用藥國際網(wǎng)絡(luò)，中國中心組臨床安全用藥組，中國藥理學(xué)會(huì)藥源性疾病學(xué)專業(yè)委員會(huì)，中國藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)．中國用藥錯(cuò)誤管理專家共識(shí)［J］．藥物不良反應(yīng)雜志，2014，16（6）：321-326．

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