朱澤平（重慶南郊醫(yī)院外科，重慶400055）

半髖關(guān)節(jié)置換及PFN內(nèi)固定治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折療效比較

朱澤平（重慶南郊醫(yī)院外科，重慶400055）

目的對比分析半髖關(guān)節(jié)置換與股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）內(nèi)固定治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的臨床效果。方法選取該院2013年1月至2015年3月收治的126例老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A組和B組，每組63例。A組行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，B組行PFN內(nèi)固定術(shù)，比較兩組患者的手術(shù)效果及術(shù)后療效。結(jié)果兩組患者的術(shù)中輸血量、術(shù)中出血量、手術(shù)時間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但A組患者術(shù)后臥床時間［（4.4±2.3）d］明顯短于B組［（32.7±12.8）d］，并發(fā)癥發(fā)生率［14.29%（9/63）］明顯低于B組［66.67%（42/ 63）］，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論半髖關(guān)節(jié)置換與PFN內(nèi)固定術(shù)治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折均有效，但半髖關(guān)節(jié)置換更安全有效，值得推廣。

骨折固定術(shù)，髓內(nèi)；關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，髖；骨螺絲；髖骨折；髖假體；老年人

股骨粗隆間骨折是一種常見的老年髖部骨折，隨著我國人口老齡化趨勢的迅速發(fā)展，股骨粗隆間骨折的發(fā)生率也在逐年上升。而手術(shù)是治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的主流，其中股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral intramedullarynail，PFN）與動力髖螺釘（dynamichipscrew，DHS）固定術(shù)是臨床上常見的內(nèi)固定治療方法［1-2］，應(yīng)用效果較為理想，但是否使用人工半髖關(guān)節(jié)仍存在爭議。本文對比分析半髖關(guān)節(jié)置換與PFN內(nèi)固定術(shù)治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的臨床效果，探討理想的治療方法。

1　資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料以本院2013年1月至2015年3月收治的126例老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B兩組，每組63例。根據(jù)改良Evans分型標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)兩組患者骨折類型均為不穩(wěn)定型。A組中男25例，女38例；年齡76～95歲，平均（82.8±3.1）歲。受傷因素：行走時跌傷36例，騎車致傷18例，車禍傷9例；改良Evans分型：Ⅲa型20例，Ⅲb型20例，Ⅳ型23例。B組中男23例，女40例；年齡75～95歲，平均（81.5±2.6）歲。受傷因素：行走時跌傷37例，騎車致傷16例，車禍傷10例；改良Evans分型：Ⅲa型19例，Ⅲb型21例，Ⅳ型23例。兩組患者性別、年齡、受傷因素等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會討論并通過，所有患者對本次研究內(nèi)容均知情并自愿參加本研究。

1.1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡大于或等于60歲；（2）經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)為不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折；（3）對手術(shù)和麻醉具有耐受性。

1.1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)（1）心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重功能障礙者；（2）存在精神心理疾病，既往患有髖關(guān)節(jié)或神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；（3）臨床資料不全者。

1.2方法

1.2.1治療方法所有患者入院后均實(shí)施患肢持續(xù)性皮牽引措施，并行術(shù)前相關(guān)檢查，對合并內(nèi)科疾病者進(jìn)行相應(yīng)治療，并綜合評估其健康狀況，盡早進(jìn)行手術(shù)治療。

1.2.1.1A組患者行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。人工半髖關(guān)節(jié)為進(jìn)口的加長柄型半髖關(guān)節(jié)，柄長160mm，材質(zhì)為骨水泥。具體手術(shù)步驟如下：患者取側(cè)臥位，行硬膜外全身麻醉，于髖關(guān)節(jié)后外側(cè)作一開口，使患側(cè)轉(zhuǎn)子間骨折區(qū)域充分暴露，隨后進(jìn)行常規(guī)截骨操作，盡量使轉(zhuǎn)子間骨折塊恢復(fù)原位，并用張力帶鋼絲或鋼絲對其進(jìn)行固定。隨后逐漸擴(kuò)髓，以患者的股骨頭直徑與擴(kuò)髓后的髓腔作為選擇假體大小的標(biāo)準(zhǔn)。以第3代骨水泥技術(shù)為標(biāo)準(zhǔn)安裝假體柄［3］。確認(rèn)前傾角度，參照平面為小轉(zhuǎn)子或內(nèi)外髁面，10°～15°［4］。安裝過程中需注意假體的股骨頭中心應(yīng)與股骨大轉(zhuǎn)子頂端的連線和地面水平，復(fù)位操作時避免因暴力復(fù)位而發(fā)生股骨近端骨折。最后植入人工股骨頭，縫合臀中肌至大轉(zhuǎn)子。

1.2.1.2B組患者行PFN內(nèi)固定術(shù)，選用進(jìn)口髓內(nèi)釘操作系統(tǒng)。具體手術(shù)步驟如下：患者取側(cè)臥位，行硬膜外全身麻醉，使用C型臂X射線機(jī)進(jìn)行透視，并采用骨科牽引床對患者進(jìn)行骨折部位的復(fù)位。隨后，于患側(cè)髖關(guān)節(jié)外側(cè)作一切口，對股外側(cè)肌進(jìn)行逐一剝離，使股骨粗隆充分暴露，在股骨近端植入鎖定鋼板。

1.2.2術(shù)后監(jiān)測術(shù)后對兩組患者的生命體征進(jìn)行密切監(jiān)測，并給予抗感染治療，改善體內(nèi)循環(huán)過程，使用抗血小板凝集藥物，并對患者的內(nèi)科疾病給予相應(yīng)治療。A組患者在術(shù)后24 h即使用持續(xù)被動運(yùn)動儀進(jìn)行髖關(guān)節(jié)的功能訓(xùn)練，1周后逐漸開始負(fù)重活動；B組患者嘗試在床上進(jìn)行肌肉力量訓(xùn)練，2周后逐漸開始非負(fù)重活動，當(dāng)X射線檢查結(jié)果顯示為骨折區(qū)域模糊時，可開始負(fù)重活動［5］。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、手術(shù)時間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但A組患者術(shù)后臥床時間明顯短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.13，P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1　兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

注：-表示無此項(xiàng)。

組別n 手術(shù)時間（m i n）術(shù)中出血量（m L）術(shù)中輸血量（m L）術(shù)后臥床時間長（d ）A 組B 組6 3 6 3 t P --8 1 . 3 ± 1 3 . 1 8 6 . 5 ± 1 2 . 8 -3 . 0 9 0 . 1 9 3 1 8 6 . 5 ± 6 2 . 4 1 9 8 . 2 ± 5 8 . 4 -4 . 4 1 0 . 1 9 1 1 5 9 . 8 ± 1 3 5 . 2 1 8 5 . 6 ± 1 3 4 . 3 -2 . 8 9 0 . 2 8 6 4 . 4 ± 2 . 3 3 2 . 7 ± 1 2 . 8 1 2 . 1 3 0 . 0 1 9

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較（1）在內(nèi)科并發(fā)癥方面，A組患者發(fā)生泌尿道感染3例（4.76%），出現(xiàn)精神障礙2例（3.17%）；B組患者發(fā)生泌尿道感染 10例（15.87%），出現(xiàn)原有內(nèi)科疾病加重5例（7.94%），發(fā)生肺部感染、腦栓塞、壓瘡各2例（分別占3.17%），出現(xiàn)精神障礙2例（3.17%）。（2）在置物并發(fā)癥方面，A組患者出現(xiàn)股部外側(cè)痛感2例（3.17%），發(fā)生股骨頭脫位2例（3.17%）；B組患者發(fā)生髖內(nèi)翻9例（14.29%），出現(xiàn)肢體短縮5例（7.94%），發(fā)生螺釘松動4例（6.35%），內(nèi)固定斷裂1例（1.59%）。A組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較［n（%）］

3　討　論

股骨粗隆間骨折是常見的髖部骨折，尤其是對于老年患者，因其骨質(zhì)疏松與內(nèi)科疾病等原因，跌倒是老年人發(fā)生股骨粗隆間骨折最主要的因素。老年人由于常合并不同程度的骨質(zhì)疏松，其本身的骨質(zhì)自愈能力較低，保守療法治愈概率小，因此，骨折后多采用手術(shù)治療。而大多數(shù)老年患者常合并心、肝、肺等器官的內(nèi)科疾病，術(shù)后長期臥床對其恢復(fù)有消極作用，易使原發(fā)內(nèi)科疾病加重或引發(fā)其他更為嚴(yán)重的疾病。因此，減少術(shù)中創(chuàng)傷、縮短術(shù)后臥床時長是治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的關(guān)鍵。

在治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折時，可供選擇的手術(shù)方法有多種，但因老年患者體質(zhì)較差，采用手術(shù)治療骨折不利于其骨質(zhì)恢復(fù)，需長時間臥床，損傷較大，且容易引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。為了提高手術(shù)效率，應(yīng)盡可能減小創(chuàng)口［6］，縮短恢復(fù)時間，同時需植入物對骨折部位進(jìn)行固定。常用的內(nèi)固定方法有PFN與DHS固定術(shù)，這些固定技術(shù)的使用有利于減輕股骨負(fù)擔(dān)，使力臂內(nèi)移，有助于骨折的恢復(fù)及愈合，尤其是PFN內(nèi)固定技術(shù)，其半封閉性的手術(shù)小創(chuàng)口，不會造成血管及骨膜損傷，出血少，所用的髓內(nèi)植入及防旋固定裝置可提高患者術(shù)后骨折部位的穩(wěn)定性［7-8］。但近年來的臨床實(shí)踐表明，內(nèi)固定術(shù)所植入的物體對患者術(shù)后恢復(fù)有一定的負(fù)面影響，其中PFN固定術(shù)中，由于固定螺釘與防旋釘有較大的剪切力，可切割骨質(zhì)，從而引發(fā)髓內(nèi)釘下沉、退出及髖關(guān)節(jié)愈合不良的情況［9］。而DHS的穩(wěn)定性較弱，關(guān)節(jié)愈合可出現(xiàn)畸形，抑制了其功能恢復(fù)。同時，無論采用何種固定裝置，都不能處理已粉碎的股骨粗隆，因此，患者術(shù)后功能訓(xùn)練需等到骨質(zhì)基本愈合穩(wěn)定后才能進(jìn)行，導(dǎo)致術(shù)后臥床時間過長，引發(fā)靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥［10-11］。而半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)通過置換骨折的股骨粗隆以加快骨質(zhì)愈合進(jìn)程，該術(shù)式最早是應(yīng)用于股骨頭壞死等疾病的替換，近年來逐漸應(yīng)用于該病的治療中。相關(guān)臨床研究表明，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在保證關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的前提下可明顯減少術(shù)后并發(fā)癥［12］。本研究結(jié)果顯示，A組患者中有2例股部外側(cè)出現(xiàn)痛感，2例發(fā)生股骨頭脫位；B組患者中有9例發(fā)生髖內(nèi)翻，5例出現(xiàn)肢體短縮，4例發(fā)生螺釘松動，1例發(fā)生內(nèi)固定斷裂，A組的置物并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。證明PFN內(nèi)固定術(shù)穩(wěn)定性較半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)差。同時，在內(nèi)科并發(fā)癥方面，A組明顯低于B組，表明半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可明顯改善患者術(shù)后生存質(zhì)量。但兩組患者在術(shù)中出血、輸血、手術(shù)時間等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但A組患者術(shù)后臥床時間明顯短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，對于老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與PFN內(nèi)固定術(shù)均是有效的治療方法，但前者術(shù)后臥床時間較短，關(guān)節(jié)負(fù)重活動時間早，并發(fā)癥發(fā)生率低，有利于患者生活質(zhì)量的改善，值得在臨床應(yīng)用借鑒。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.13.041

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（2016-04-19）