李巨春，李詠梅，時曉清，易興亮（.開縣中醫(yī)院放射科，重慶405400；.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，重慶40006）

胸部結(jié)節(jié)病的CT診斷

李巨春1，李詠梅2，時曉清2，易興亮1（1.開縣中醫(yī)院放射科，重慶405400；2.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，重慶400016）

目的綜合分析胸部結(jié)節(jié)病的CT表現(xiàn)，進一步提高對該病影像表現(xiàn)的認識。方法分析2005年5月至2014年5月經(jīng)穿刺活檢、病理檢查證實及大劑量激素沖擊治療明顯好轉(zhuǎn)的13例胸部結(jié)節(jié)病患者的CT表現(xiàn)。結(jié)果13例患者中對稱性雙側(cè)肺門淋巴結(jié)增大9例（69.2%），伴右側(cè)氣管旁淋巴結(jié)增大4例（30.8%），伴隆突下淋巴結(jié)增大3例（23.1%），伴主肺動脈窗淋巴結(jié)增大2例（15.4%）；僅右側(cè)肺門淋巴結(jié)增大2例（15.4%），右側(cè)肺門淋巴結(jié)增大伴右側(cè)氣管旁淋巴結(jié)腫大1例（7.7%），僅見主肺動脈窗淋巴結(jié)腫大1例（7.7%）。雙肺沿支氣管血管束分布多發(fā)微小結(jié)節(jié)影4例，雙肺顯示纖維化改變2例；小葉間隔不均勻增厚4例，胸膜下散在分布小結(jié)節(jié)3例。結(jié)論對稱性雙側(cè)肺門淋巴結(jié)增大、伴或不伴縱隔淋巴結(jié)增大及雙肺沿支氣管血管束分布的微小結(jié)節(jié)影對胸部結(jié)節(jié)病的診斷具有重要價值，影像學表現(xiàn)不典型者需密切結(jié)合臨床，必要時進行穿刺活檢確診。

結(jié)節(jié)病/放射攝影術(shù)；胸部疾病/放射攝影術(shù)；體層攝影術(shù)，X線計算機；診斷，鑒別

結(jié)節(jié)病是一種病因不明的非干酪性肉芽腫疾病，可累及全身多個器官，包括肺、肝、脾、淋巴結(jié)、皮膚、肌肉、神經(jīng)中樞等，胸部結(jié)節(jié)病在結(jié)節(jié)病中最常見，肺及胸內(nèi)淋巴結(jié)受累者占全部結(jié)節(jié)病患者的90.0%［1-3］。該病為自限性疾病，大多數(shù)患者具有逐漸緩解的趨勢，預后良好，病程常小于2年。本研究收集本院經(jīng)臨床穿刺活檢、病理檢查證實及激素沖擊治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)的13例胸部結(jié)節(jié)病患者的臨床資料，仔細分析、總結(jié)其CT征象，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1．1一般資料收集2005年5月至2014年5月經(jīng)臨床穿刺活檢、病理檢查證實及激素沖擊治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)的13例胸部結(jié)節(jié)病患者的臨床資料，其中男3例，女10例；年齡35～67歲，中位年齡50歲；經(jīng)臨床穿刺活檢、病理檢查證實8例，經(jīng)臨床癥狀及體征和激素沖擊治療好轉(zhuǎn)證實5例；無臨床癥狀及體征6例，有臨床癥狀及體征7例；主要臨床表現(xiàn)為反復干咳少痰、乏力、低熱、食欲減退、胸痛等，個別患者皮膚可見紅斑或凸起。

1．2方法

1.2.1CT檢查掃描機采用美國GE公司生產(chǎn)的Prospeed FI單排螺旋CT機，掃描層面從胸廓入口平面至肋膈角平面，層厚10 mm，層間距10 mm，螺距為1.0，對感興趣區(qū)進一步進行薄層掃描，采用2 mm層厚，2 mm層間距。增強掃描采用非離子型對比劑——碘佛醇注射液（320 mgI/mL）100 mL，流率2.0～3.0 mL/s，注射開始后20 s開始掃描。13例患者中經(jīng)CT平掃后注射碘佛醇增強掃描8例。

1.2.2淋巴結(jié)增大判定標準淋巴結(jié)短徑大于1.0 cm，判定為淋巴結(jié)增大。

2　結(jié)　果

13例患者中對稱性雙側(cè)肺門淋巴結(jié)增大9例（69.2%），伴右側(cè)氣管旁淋巴結(jié)增大4例（30.8%），伴隆突下淋巴結(jié)腫大3例（23.1%），伴主肺動脈窗淋巴結(jié)增大2例（15.4%）；僅右側(cè)肺門淋巴結(jié)增大2例（15.4%），右側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大伴右側(cè)氣管旁淋巴結(jié)增大1例（7.7%），僅見主肺動脈窗淋巴結(jié)增大1例（7.7%）。雙肺沿支氣管血管束分布的多發(fā)微小結(jié)節(jié)影4例，雙肺顯示纖維化改變2例；小葉間隔不均勻增厚4例，胸膜下散在分布小結(jié)節(jié)3例。5例增強掃描顯示淋巴結(jié)增大明顯強化，密度均勻，CT值增加，為32～40 HU，其內(nèi)無低密度壞死區(qū)。4例顯示為雙側(cè)中上肺、內(nèi)中帶多發(fā)微小結(jié)節(jié)，直徑為2～10 mm，以5～6 mm微小結(jié)節(jié)多見，呈不規(guī)則形態(tài)，沿支氣管血管束兩側(cè)分布；出現(xiàn)非纖維改變2例；小葉間隔增厚4例，厚薄不均、胸膜下多發(fā)小結(jié)節(jié)3例。見圖1。

圖1　胸部結(jié)節(jié)病CT影像

3　討　論

結(jié)節(jié)病是一種以病變處形成類似于結(jié)核性肉芽腫，但無結(jié)核肉芽腫干酪樣壞死為特征的系統(tǒng)性疾病，是累及全身多器官的系統(tǒng)性疾病，發(fā)病原因至今不明，全身多器官受累。易累及肺和胸部淋巴結(jié)，在胸部影像學表現(xiàn)陽性率達90.0%以上［2］。部分患者發(fā)展到一定程度后可自動停止，并逐漸恢復痊愈，預后一般較好。發(fā)病年齡多為20～40歲，性別無明顯差異。少數(shù)患者可無明顯臨床癥狀，多數(shù)患者表現(xiàn)為體質(zhì)量減輕、疲乏、低熱等。結(jié)節(jié)病的病理特點為肉芽腫中央主要由類上皮樣細胞和多核巨噬細胞組成，病灶周邊有淋巴細胞，其內(nèi)無干酪樣壞死灶。

胸部結(jié)節(jié)病的典型CT表現(xiàn)為對稱性雙側(cè)肺門淋巴結(jié)增大，伴或不伴右氣管旁、主肺動脈窗、隆突下淋巴結(jié)腫大，肺內(nèi)可見多發(fā)沿支氣管血管束分布節(jié)微小結(jié)節(jié)影，晚期可見廣泛纖維化改變。根據(jù)X射線、CT表現(xiàn)可將胸部結(jié)節(jié)病分為4期：0期為X射線、CT檢測未見異常表現(xiàn)。Ⅰ期為影像學檢查肺內(nèi)未見病變，而胸內(nèi)檢查發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)增大。Ⅱ期為肺內(nèi)發(fā)現(xiàn)病變，根據(jù)胸內(nèi)有無淋巴結(jié)增大分為ⅡA期和ⅡB期，ⅡA期肺內(nèi)發(fā)現(xiàn)病變，同時胸內(nèi)檢查發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)增大；ⅡB期影像學檢查肺內(nèi)發(fā)現(xiàn)病變，而胸內(nèi)檢查未見淋巴結(jié)增大。Ⅲ期為出現(xiàn)肺纖維化。

對稱性雙側(cè)肺門淋巴結(jié)增大伴或不伴右氣管旁、主肺動脈窗、氣管隆突下淋巴結(jié)增大是胸內(nèi)結(jié)節(jié)病最常見的CT表現(xiàn)，有研究統(tǒng)計，75.0%～80.0%結(jié)節(jié)病具有胸內(nèi)淋巴結(jié)增大的表現(xiàn)［4-5］，且常在肺部病灶出現(xiàn)前出現(xiàn)，為疾病的第一階段。如在整個病程中無上述淋巴結(jié)增大者則很有可能不是結(jié)節(jié)病，需進一步檢查。本研究中13例患者均有肺門和（或）縱隔淋巴結(jié)增大，而對稱性雙側(cè)肺門淋巴結(jié)增大是結(jié)節(jié)病的典型表現(xiàn)［6］，本研究有9例。一側(cè)肺門淋巴結(jié)增大者非常少見，有研究表明，只占3.0%～5.0%，氣管旁淋巴結(jié)腫大多為雙側(cè)對稱或以右側(cè)明顯［6］。胸內(nèi)淋巴結(jié)增大多數(shù)位于氣管前腔靜脈后、支氣管隆突下、主肺動脈窗、主動脈弓旁的中縱隔區(qū)域［6］，本研究中未見前縱隔淋巴結(jié)增大。淋巴結(jié)增大的一個特點為肺門淋巴結(jié)增大明顯，而縱隔淋巴結(jié)增大不明顯，其內(nèi)未見壞死。結(jié)節(jié)病可僅表現(xiàn)為肺門淋巴結(jié)增大，但很少見只有縱隔淋巴增大而無肺門淋巴結(jié)增大者。結(jié)節(jié)病胸內(nèi)淋巴結(jié)增大很少壓迫胸部大血管，這是結(jié)節(jié)病的另外一個特點。增大的淋巴結(jié)與周圍脂肪間隙很清楚，很少有融合、壞死及浸潤性改變，很少壓迫周圍氣道，增強后淋巴結(jié)呈明顯均勻強化［1］。淋巴結(jié)的上述特點與縱隔惡性腫瘤的表現(xiàn)明顯不同，具有重要的鑒別診斷價值。發(fā)現(xiàn)胸部淋巴結(jié)增大時，多數(shù)結(jié)節(jié)病患者淋巴結(jié)已增大至最大，而后會逐漸變小，只有少部分患者在發(fā)現(xiàn)胸部淋巴結(jié)增大時仍舊會繼續(xù)增大。多數(shù)患者肺門和縱隔淋巴結(jié)增大可于6～12個月慢慢恢復至正常范圍，有些患者可能會持續(xù)多年，需長時間觀察或治療。

結(jié)節(jié)病肺部病變多發(fā)生于肺門、縱隔淋巴結(jié)病變之后，且肺部病變出現(xiàn)之后增大的淋巴結(jié)逐漸變小，表現(xiàn)為：（1）肺內(nèi)多發(fā)肉芽腫結(jié)節(jié)最常見，77.0%結(jié)節(jié)病可見該征象［3］，其有3個特點。一是“小”而外形不規(guī)則，不是圓形，直徑1～5 mm，以2～4 mm多見，CT尤其是高分辨率CT圖像上可顯示更多細小結(jié)節(jié)；二是微小結(jié)節(jié)沿支氣管血管束周圍分布，在雙肺胸膜下、肺門區(qū)常見，呈葡萄狀，使這些正常結(jié)構(gòu)不均勻增厚，呈不規(guī)則狀或串珠狀、結(jié)節(jié)狀改變，與病理檢查見到的在該區(qū)域非干酪性肉芽腫的好發(fā)是一致的，此點對該病的影像學鑒別診斷具有一定意義［7］。（2）磨玻璃密度影是該病又一重要影像學表現(xiàn)，常為雙側(cè)性和多發(fā)性，多表現(xiàn)為斑片狀，也可呈小葉分布，呈境界模糊的斑片狀陰影，大小1～10cm，以胸膜下多見，常與肉芽腫結(jié)節(jié)和（或）肺門淋巴結(jié)增大同時存在，病灶內(nèi)可見充氣支氣管征。磨玻璃密度影病理檢查為肺泡炎或間質(zhì)內(nèi)細小肉芽腫，常提示病變?yōu)榛顒有裕柽M行治療，治療后磨玻璃密度影可吸收、消失［8-9］。（3）小葉間隔不均勻增厚、支氣管血管束聚集、蜂窩狀改變、支氣管擴張等是肺內(nèi)不同程度纖維化改變所致［10］。纖維化主要表現(xiàn)為自肺門向兩側(cè)分布的條狀致密影，沿大的支氣管血管束走形，早期常見表現(xiàn)為肺上葉支氣管扭曲向后移位，可見大量纖維化病灶。

胸部結(jié)節(jié)病的鑒別診斷：（1）淋巴瘤。淋巴瘤患者的淋巴結(jié)增大多為縱隔淋巴結(jié)增大，前縱隔多見，縱隔淋巴結(jié)增大程度較肺門淋巴結(jié)增大明顯；而結(jié)節(jié)病多為肺門淋巴結(jié)增大明顯，前縱隔淋巴結(jié)增大少見。淋巴瘤生長速度快，多數(shù)融合成塊，邊界不清楚，當合并肺門淋巴結(jié)增大時，常為不對稱肺門淋巴結(jié)增大。淋巴瘤因為是惡性腫瘤，發(fā)展較快；而結(jié)節(jié)病為良性病變，有自然愈合傾向。結(jié)節(jié)病在出現(xiàn)肺內(nèi)病灶后肺門及縱隔淋巴結(jié)停止生長，并逐漸變小；而淋巴瘤在出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤性病灶后縱隔及肺門淋巴結(jié)常迅速增大、發(fā)展。（2）淋巴結(jié)結(jié)核。淋巴結(jié)結(jié)核患者年輕，常出現(xiàn)低熱、食欲減退、消瘦等，常累及一側(cè)肺門，縱隔淋巴結(jié)結(jié)核多為氣管旁淋巴結(jié)增大，可見弧形或團塊狀鈣化，結(jié)核菌素試驗陽性，平掃淋巴結(jié)呈不均勻軟組織密度，而增強掃描呈環(huán)狀強化［11］。結(jié)節(jié)病的淋巴結(jié)增大多為對稱性累及雙側(cè)肺門。（3）淋巴道轉(zhuǎn)移。二者均沿支氣管血管束、淋巴道分布多發(fā)小結(jié)節(jié)影，但淋巴道轉(zhuǎn)移瘤的小結(jié)節(jié)邊緣光整［12］，呈不對稱性分布；而結(jié)節(jié)病的小結(jié)節(jié)呈不規(guī)則形且邊緣不光整。淋巴道轉(zhuǎn)移瘤肺門淋巴結(jié)增大較明顯，而縱隔淋巴結(jié)增大不明顯，結(jié)合病史鑒別診斷不難。對只表現(xiàn)為單側(cè)肺門淋巴結(jié)增大或僅有肺部病變的特殊病例診斷十分困難，需活檢證實或經(jīng)臨床密切觀察［13］。

綜上所述，胸部結(jié)節(jié)病大多數(shù)有典型的影像學表現(xiàn)，對稱性雙側(cè)肺門淋巴結(jié)增大、伴或不伴縱隔淋巴結(jié)增大及雙肺沿支氣管血管束分布的微小結(jié)節(jié)影對胸部結(jié)節(jié)病的診斷具有重要價值，不典型病例需密切結(jié)合臨床，并進一步檢查。

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