許爾長(zhǎng)，田超，張瀝文，高華偉，肖文明（川北醫(yī)學(xué)院附屬南充市中心醫(yī)院燒傷整形美容外科，四川637000）

多個(gè)小切口灌洗引流結(jié)合VSD治療下肢壞死性筋膜炎臨床觀察

許爾長(zhǎng)，田超，張瀝文，高華偉，肖文明
（川北醫(yī)學(xué)院附屬南充市中心醫(yī)院燒傷整形美容外科，四川637000）

目的探討多個(gè)小切口灌洗引流結(jié)合負(fù)壓封閉引流術(shù)（VSD）治療下肢壞死性筋膜炎（NF）的療效。方法選取該科2008年5月至2015年5月收治的30例較為典型的急性NF合并中毒性休克患者的病案資料，分為觀察組和對(duì)照組，各15例。觀察組采用多個(gè)小切口灌洗引流結(jié)合VSD技術(shù)治療，對(duì)照組采用廣泛切開(kāi)引流聯(lián)合換藥傳統(tǒng)治療方法。觀察比較兩組臨床療效、創(chuàng)面愈合率、疼痛評(píng)分、創(chuàng)口愈合時(shí)間、住院時(shí)間情況。結(jié)果觀察組患者肉芽生長(zhǎng)速度、創(chuàng)口上皮化率、創(chuàng)面愈合率、疼痛評(píng)分、創(chuàng)口愈合時(shí)間及住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者總有效率為92.00%，對(duì)照組總有效率為70.08%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論應(yīng)用多個(gè)小切口灌洗引流結(jié)合VSD治療下肢NF療效明顯。

灌洗；引流術(shù)；筋膜炎，壞死性

壞死性筋膜炎（necrotizing fasciitis，NF）是一種臨床上較少見(jiàn)廣泛而迅速的以皮膚、皮下組織及深淺筋膜進(jìn)行性壞死為特征的皮膚軟組織感染［1］，由多種細(xì)菌（需氧菌和厭氧菌）入侵而引起的混合且嚴(yán)重軟組織感染，常伴有全身中毒性休克，發(fā)病急、進(jìn)展較快、破壞力極強(qiáng)，可累及全身各個(gè)臟器，病死率較高，并會(huì)造成嚴(yán)重的殘疾，被認(rèn)為是世界上十大怪病之一。治療的原則是全身與局部治療相結(jié)合。傳統(tǒng)的局部治療主要采用廣泛切開(kāi)、徹底引流，由于NF其壞死組織及膿液涉及多個(gè)區(qū)域且各個(gè)濃腔互不相通，常規(guī)手術(shù)切開(kāi)欲求充分徹底引流往往難以奏效，積聚于組織深部的感染繼續(xù)成為細(xì)菌繁殖新的發(fā)源地，感染壞死惡性循環(huán)，侵襲性感染最終可導(dǎo)致敗血癥、膿毒血癥和多器官功能衰竭，甚至死亡。入院患者往往病情危重或伴隨體質(zhì)極差，機(jī)體代謝長(zhǎng)期處于負(fù)平衡狀態(tài)。傳統(tǒng)的切開(kāi)徹底清擴(kuò)創(chuàng)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，患者置于長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)中，創(chuàng)傷越大、組織損傷越重，因此，長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)操作對(duì)患者打擊較大。開(kāi)放引流后期，由于廣泛創(chuàng)面暴露增加了外源性感染機(jī)會(huì)，

大量的滲出或體液丟失進(jìn)一步加重病情。因此，在手術(shù)處理NF患者時(shí)，操作時(shí)盡量對(duì)患者打擊小、損傷輕且引流針對(duì)性強(qiáng)為宜。時(shí)間短、力求快速，引流操作的精準(zhǔn)性成為救治NF成功與否的關(guān)鍵。醫(yī)生應(yīng)更全面地考慮病情采取充分、有效的綜合治療，最大限度減小引流手術(shù)對(duì)患者的負(fù)面影響。

1　資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料選取2008年5月至2015年5月就診于本科較為典型的急性NF合并中毒性休克患者30例，其中男23例，女7例；根據(jù)臨床普通外科學(xué)診斷指南符合NF診斷。入院時(shí)醫(yī)生與患者充分溝通并交流治療方案，取得患者及家屬知情同意，按入院時(shí)間的先后順序分為觀察組和對(duì)照組，各45例。觀察組患者中男11例，女4例；年齡48～70歲，平均（52.56±5.60）歲；對(duì)照組患者中男12例，女3例；年齡45～69歲，平均（54.68± 6.24）歲。30例患者中皮膚軟組織慢性潰瘍因治療不當(dāng)而誘發(fā)單側(cè)下肢NF 10例，臀部壓瘡伴局部膿腫形成延誤治療所引起的單側(cè)下肢NF 15例，車(chē)禍及其他急性損傷術(shù)后所出現(xiàn)的單側(cè)下肢NF 5例。觀察組有10例合并糖尿病，對(duì)照組有8例合并糖尿病。兩組患者在年齡、性別等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2材料負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）材料由武漢維斯第醫(yī)用科技股份有限公司提供?；前粪奏ゃy混懸液由本科醫(yī)生及時(shí)配制使用（按每0.9%氯化鈉100mL+1～3 g磺胺嘧啶銀粉配制）。

1.2 方法

1.2.1綜合治療兩組患者入院后完善相關(guān)檢查后均行創(chuàng)面換藥及取分泌物細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定及藥敏試驗(yàn)，在培養(yǎng)結(jié)果回示前經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素，抗生素的應(yīng)用遵循早期、足量、聯(lián)合用藥的原則，待培養(yǎng)結(jié)果報(bào)告后再給予調(diào)整用藥，并同時(shí)積極治療原發(fā)病及預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，在一定程度上給予支持、對(duì)癥治療。

1.2.2手術(shù)治療（1）觀察組根據(jù)具體情況在持續(xù)硬膜外麻醉或局部麻醉下采用Ⅰ期病變部位皮下波動(dòng)感最明顯處行多個(gè)皮膚切口，切口與下肢長(zhǎng)軸垂直，長(zhǎng)度2～3 cm，深及深筋膜層；然后用手指或刮匙鈍性分離膿腔間隔，將匍匐潛行的膿腔貫通，使互不相連的竇道敞開(kāi)，術(shù)中運(yùn)用負(fù)壓吸引管及刮匙反復(fù)清除壞死組織，此過(guò)程中再次采集膿液及壞死組織行細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定及藥敏試驗(yàn)后在一定壓力下（約0.2 MPa）用1%過(guò)氧化氫（3%過(guò)氧化氫與生理鹽水按1∶2配比稀釋?zhuān)?、生理鹽水反復(fù)沖洗，反復(fù)查看沖洗液流出情況，并檢查各個(gè)感染灶是否相通，直至沖洗液變?yōu)榍辶翞橹埂Ｗ詈?，將已及時(shí)配制的磺胺嘧啶銀懸濁液灌入各個(gè)創(chuàng)口，采用半暴露換藥，每天分2次灌洗，5 d為1個(gè)療程，連續(xù)2個(gè)療程。待患處創(chuàng)口縮小變淺后Ⅱ期行擴(kuò)創(chuàng)聯(lián)合VSD促進(jìn)創(chuàng)面引流及愈合，術(shù)中清擴(kuò)創(chuàng)后將負(fù)壓海綿裁剪成與創(chuàng)面大小相適應(yīng)并填塞入各個(gè)創(chuàng)口內(nèi)，內(nèi)置硅膠沖洗管及引流管，然后將海綿與創(chuàng)緣組織縫合數(shù)針固定，最后再間斷縫合創(chuàng)緣兩側(cè)正常皮膚以縮小創(chuàng)口；透明薄膜完全封閉負(fù)壓套裝至創(chuàng)緣10 cm左右正常皮膚，術(shù)后接通負(fù)壓吸引裝置，保持0.02～0.04MPa壓力行間斷負(fù)壓吸引，沖洗液采用加熱至20℃的生理鹽水，密切關(guān)注沖洗管、引流管通暢度，保持負(fù)壓吸引7 d為1個(gè)周期，多數(shù)患者經(jīng)2～3次VSD更換后創(chuàng)口即閉合，遺留部分創(chuàng)面延遲愈合（創(chuàng)面經(jīng)換藥等處理后治愈）。8例患者經(jīng)更換VSD材料繼續(xù)2～3個(gè)周期后創(chuàng)面達(dá)臨床愈合，5例患者經(jīng)更換VSD裝置2～3個(gè)周期后創(chuàng)緣上皮化顯著及創(chuàng)口縮小變淺明顯，經(jīng)換藥等處理后愈合，2例患者后期采用游離皮片移植使創(chuàng)面愈合。（2）觀察組在持續(xù)硬膜外麻醉下或全身麻醉下行患部廣泛切開(kāi)，皮膚至深筋膜下膿腔完全開(kāi)放。銳性分離廣泛修剪壞死組織、筋膜，徹底清除膿液及壞死組織后行過(guò)氧化氫、生理鹽水反復(fù)沖洗至沖洗液清亮為止；深部肌肉等組織暴露，術(shù)中視具體情況行病灶鄰近健康組織側(cè)做預(yù)防性引流開(kāi)孔，達(dá)到徹底充分引流的目的，清創(chuàng)時(shí)切開(kāi)引流的范圍達(dá)病變區(qū)域兩端超過(guò)正常組織1～2 cm范圍。術(shù)后聚維酮碘紗條填塞換藥每天2次，個(gè)別患者甚至每天3～4次，通過(guò)多次換藥等綜合治療。后期待局部創(chuàng)面感染控制，經(jīng)多次擴(kuò)創(chuàng)手術(shù)加壓皮瓣黏附，皮膚缺損區(qū)肉芽生長(zhǎng)新鮮后再行游離皮片移植促使創(chuàng)面愈合。

1.2.3實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)均大于10.0×109L-1，最高可達(dá)32.0×109L-1，中性粒細(xì)胞比例均大于0.85，超敏C-反應(yīng)蛋白大于正常參考值，最大達(dá)到30.0mg/L，患者均有不同程度貧血，肝腎功能生化指標(biāo)均輕度異常。其中18例合并糖尿病患者入院血糖最高達(dá)22mmol/L，入院后均給予胰島素等降血糖治療后逐漸恢復(fù)并在住院期間一直控制在8.1～10mmol/L（餐后2小時(shí)血糖）；膿腔分泌物細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定及藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，大腸桿菌、糞腸菌（25例）對(duì)亞胺培南敏感，大腸桿菌、糞腸菌、鳥(niǎo)腸球菌（3例）對(duì)左氧氟沙星、亞胺培南敏感，大腸桿菌+鮑曼不動(dòng)桿菌（2例）對(duì)試驗(yàn)藥敏均不敏感，均無(wú)真菌生長(zhǎng)；血液細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定均未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)。

1.2.4影像學(xué)檢查30例患者入院后，先后均完成肢體及胸部X-Ray攝片、心電圖、彩色多普勒超聲檢查等相關(guān)輔助檢查。

1.2.5觀察指標(biāo)（1）觀察期限為30 d，進(jìn)行兩組相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)；（2）采用術(shù)后隨訪直至創(chuàng)面愈合。（3）創(chuàng)面愈合率及肉芽生長(zhǎng)狀況判定標(biāo)準(zhǔn)，參照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)合臨床制訂療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：創(chuàng)面愈合率100%，創(chuàng)面上皮完全覆蓋，瘢痕堅(jiān)實(shí)；顯效：創(chuàng)面愈合率75%～＜100%，創(chuàng)面肉芽組織新鮮，顏色鮮紅；有效：創(chuàng)面愈合率25%～＜75%，創(chuàng)面肉芽組織較新鮮，色紅；無(wú)效：創(chuàng)面愈合率小于25%，創(chuàng)面肉芽組織色暗，生長(zhǎng)很少，無(wú)明顯縮小趨勢(shì)。（4）在觀察期內(nèi)運(yùn)用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者夜間疼痛程度（每天10：00評(píng)估前1天疼痛情況），結(jié)合1975年河北省衡水市全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)及臨床實(shí)際情況，將各項(xiàng)指標(biāo)量化如下。創(chuàng)面疼痛：0分無(wú)疼痛；2分疼痛呈間歇性，可耐受，不影響睡眠；4分持續(xù)性疼痛，影響睡眠，口服一般鎮(zhèn)痛藥物可緩解；6分持續(xù)性疼痛，影響睡眠，需肌內(nèi)注射哌替啶、嗎啡等藥方能止痛。（5）統(tǒng)計(jì)兩組創(chuàng)口愈合時(shí)間。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較觀察組8例患者經(jīng)1期灌洗引流及更換VSD材料，連續(xù)2～3個(gè)周期后創(chuàng)面達(dá)臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)；5例患者經(jīng)Ⅰ期灌洗引流及更換VSD材料2～3個(gè)周期后創(chuàng)緣上皮化顯著及創(chuàng)口縮小變淺明顯，2例患者至觀察終點(diǎn)時(shí)局部創(chuàng)面肉芽組織新鮮。對(duì)照組2例患者通過(guò)廣泛切開(kāi)引流聯(lián)合高頻度換藥等治療手段在觀察期內(nèi)愈合，3例患者通過(guò)治療創(chuàng)緣上皮化顯著、創(chuàng)面縮小明顯，10例患者至觀察結(jié)束期創(chuàng)面肉芽新鮮、色紅，創(chuàng)面未修復(fù)。兩組臨床療效比較，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1　兩組臨床療效比較［n（%）］

2.2兩組術(shù)后疼痛評(píng)分比較術(shù)后1～3 d兩組VAS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后4～15 d治療組VAS明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2　術(shù)后創(chuàng)面疼痛評(píng)分比較［n（%）］

2.3兩組創(chuàng)口愈合時(shí)間比較觀察組和對(duì)照組創(chuàng)面愈合時(shí)間分別為（32.5±5.0）d、（54.6±7.5）d，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4兩組住院時(shí)間比較觀察組和對(duì)照組創(chuàng)面住院時(shí)間分別為（35.6±5.0）d、（57.3±7.5）d，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3　討論

急性NF常被稱(chēng)作“食肉蟲(chóng)”，是一種廣泛而迅速的皮下組織和筋膜壞死為特征的軟組織感染，常伴有全身中毒性休克，可在短時(shí)間內(nèi)致患者死亡。盡管NF非常致命，但是卻比較罕見(jiàn)。該病是多種細(xì)菌的混合感染，其中主要是化膿性鏈球菌和金黃葡萄球菌等需氧菌。該病的感染以只損害皮下組織和筋膜而不累及感染部位的肌肉組織是其重要特征。其發(fā)病機(jī)制是多種細(xì)菌侵入皮下組織和筋膜，需氧菌先消耗了感染組織中的氧氣，使組織的氧化還原電位差降低；同時(shí)，細(xì)菌產(chǎn)生的酶分解了組織中的過(guò)氧化氫溶液，從而創(chuàng)造了少氧環(huán)境，有利于厭氧菌的滋生和繁殖。感染沿著筋膜組織迅速?gòu)V泛地潛行蔓延，引起組織細(xì)胞廣泛性地炎癥充血、水腫，繼而皮膚和皮下的小血管網(wǎng)發(fā)生炎性栓塞，組織營(yíng)養(yǎng)障礙，導(dǎo)致皮膚缺血性坑道樣壞死，甚至發(fā)生環(huán)行壞死［2］。鏡檢可見(jiàn)血管壁有明顯的炎性表現(xiàn)，真皮層深部和筋膜中有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，受累筋膜內(nèi)血管有纖維性栓塞，動(dòng)、靜脈壁出現(xiàn)纖維素性壞死，革蘭染色可在破壞的筋膜和真皮中發(fā)現(xiàn)病原菌，肌肉無(wú)損害的表現(xiàn)。隨著社會(huì)的發(fā)展及人民生活水平提高，現(xiàn)在急性NF在臨床上極少見(jiàn)，一旦發(fā)病具有發(fā)病急、進(jìn)展快、破壞力強(qiáng)、病死率極高等特點(diǎn)，目前被認(rèn)為是世界十大怪病之一。

NF一旦診斷明確，應(yīng)立即采取全身及局部綜合治療原則，目前國(guó)內(nèi)外均采用早期手術(shù)清擴(kuò)創(chuàng)、聯(lián)合使用廣譜抗生素、營(yíng)養(yǎng)支持，以及后期皮片、皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面等治療手段［3］。傳統(tǒng)的手術(shù)方案采用廣泛切開(kāi)、徹底引流術(shù)式，在NF早期徹底清除壞死組織及充分引流各個(gè)層面膿液具有重要作用，但是臨床上此類(lèi)患者往往同時(shí)伴有復(fù)雜的全身性疾病，一般情況極差，具有不同程度的低蛋白血癥及水電解質(zhì)失衡，采用廣泛切開(kāi)引流勢(shì)必會(huì)加大術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)及加重術(shù)后創(chuàng)面滲出，導(dǎo)致治療時(shí)間偏長(zhǎng)。本研究采用多個(gè)小切口切開(kāi)引流后灌洗磺胺嘧啶銀懸濁液，手術(shù)簡(jiǎn)單，部分患者在局部麻醉下便可施行，對(duì)患者影響小，組織損傷輕，保護(hù)了基底床及周?chē)M織血運(yùn)，為自身組織修復(fù)提供了良性環(huán)境。這樣大大縮短治愈時(shí)間［4］，同時(shí)也避免了長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，在一定程度上降低了患者的痛苦及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)提高患者生活質(zhì)量具有重要意義［5］，術(shù)后創(chuàng)面滲出少，減少了低蛋白血癥及水電解質(zhì)失衡的發(fā)生。在很大程度上可以避免大劑量靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，從而達(dá)到減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的目的，也節(jié)約了醫(yī)療資源。磺胺嘧啶銀灌洗液具有抗菌活性，對(duì)需氧菌及厭氧菌療效顯著，而NF正是此類(lèi)細(xì)菌所導(dǎo)致的重癥感染。

VSD由德國(guó)烏爾姆大學(xué)Fhischman博士于1992年首創(chuàng)，并于1994年由裘華德教授引進(jìn)至中國(guó)。VSD不僅可以創(chuàng)造一個(gè)全方位的持續(xù)、充分引流，去除細(xì)菌培養(yǎng)基及創(chuàng)傷后受損組織細(xì)胞的代謝產(chǎn)物，從而減少機(jī)體對(duì)毒性物質(zhì)的重吸收。而且變開(kāi)放創(chuàng)面為閉合創(chuàng)面，阻止外界細(xì)菌進(jìn)入創(chuàng)面，利于感染的控制，同時(shí)可以加速創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)及創(chuàng)緣正常上皮細(xì)胞爬行。其原理主要是依靠負(fù)壓提供動(dòng)力，促使炎性滲液充分引流，降低組織充盈度、血管后負(fù)荷、組織間壓，改善毛細(xì)血管循環(huán)及血流狀況，提高局部循環(huán)的含氧量，從而加速創(chuàng)面新陳代謝，達(dá)到細(xì)胞增殖及膠原合成的目的［6-7］。隨著細(xì)胞生物學(xué)、分子創(chuàng)傷學(xué)的發(fā)展，目前已從微觀領(lǐng)域闡述了損傷創(chuàng)面使用VSD加快組織生長(zhǎng)及修復(fù)機(jī)制［8-10］。此外，負(fù)壓產(chǎn)生拔升及牽引作用可刺激組織細(xì)胞增生及上皮爬行［11］。研究組Ⅱ期行擴(kuò)創(chuàng)聯(lián)合VSD治療重癥NF，改變了紗條填塞換藥的傳統(tǒng)觀念，避免高頻度換藥的繁重工作，從而可以減輕醫(yī)務(wù)工作者的負(fù)擔(dān)，因此，VSD在醫(yī)療過(guò)程中保證滿(mǎn)意的治療效果的同時(shí)，大大縮短了病程，減少大量的人力及財(cái)力支出。

總之，在治療急性NF患者時(shí)，要對(duì)患者的疾病綜合考慮、綜合治療，在全身治療的同時(shí)，選擇最適宜的局部治療手段至關(guān)重要。本文通過(guò)對(duì)30例患急性NF患者的臨床觀察、分析發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用多個(gè)小切口灌洗引流并結(jié)合VSD治療NF具有明顯地減少手術(shù)創(chuàng)傷性損害，縮短病程，提高愈合速度及質(zhì)量，耐受度好等優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（2016-01-10）