蔡清倫，陳　翔，牟　燕，樊福勝（.重慶市武隆縣長(zhǎng)壩中心衛(wèi)生院40859；.重慶市急救醫(yī)療中心肝膽科40004）

開(kāi)腹膽囊切除術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石的術(shù)后并發(fā)癥分析

蔡清倫1，陳翔2，牟燕1，樊福勝1
（1.重慶市武隆縣長(zhǎng)壩中心衛(wèi)生院408529；2.重慶市急救醫(yī)療中心肝膽科400014）

目的對(duì)比分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)和開(kāi)腹膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石的術(shù)后并發(fā)癥的原因、預(yù)防及處理。方法回顧性分析2005年1月至2011年12月重慶市武隆縣長(zhǎng)壩中心衛(wèi)生院收治的786例獲得隨訪的膽囊結(jié)石患者臨床資料。根據(jù)手術(shù)方式不同將納入研究的786例患者分為腹腔鏡組（腹腔鏡膽囊切除術(shù)，531例）和開(kāi)腹組（開(kāi)腹膽囊切除術(shù)，255例）。術(shù)后隨訪觀察2～9年，對(duì)比分析兩組患者治療療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果腹腔鏡組出現(xiàn)各種并發(fā)癥共116例（21.8%），開(kāi)腹組出現(xiàn)各種并發(fā)癥共75例（29.4%），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石更加安全，且創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少，具有臨床推廣價(jià)值。

腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；膽囊切除術(shù)后綜合征；結(jié)石；手術(shù)后并發(fā)癥

膽囊結(jié)石是世界范圍內(nèi)的一種常見(jiàn)疾病，其發(fā)病率隨著人民生活水平的提高，還有繼續(xù)上升的趨勢(shì)。隨著腹腔鏡技術(shù)的普及，腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石越來(lái)越成為各級(jí)醫(yī)院治療膽囊結(jié)石的首選方法。但相對(duì)于傳統(tǒng)的開(kāi)腹膽囊切除術(shù)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)創(chuàng)傷小且恢復(fù)快，具有明顯的優(yōu)勢(shì)，但部分患者同樣會(huì)出現(xiàn)各種術(shù)后并發(fā)癥。本文就本院近年來(lái)開(kāi)展的腹腔鏡膽囊切除術(shù)和開(kāi)腹膽囊切除術(shù)的遠(yuǎn)期療效和并發(fā)癥作一回顧分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2005年1月至2011年12月重慶市武隆縣長(zhǎng)壩中心衛(wèi)生院收治的1 024例膽囊結(jié)石患者的臨床資料，隨訪時(shí)間2～9年，期間有238例失訪，失訪原因：電話號(hào)碼停機(jī)、居住地址改變、聯(lián)系方式改變、患者拒絕隨訪復(fù)查等。其余786例均獲得隨訪，均簽署知情同意書(shū)，其中男371例，女415例；右上腹疼痛病史1～12年。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～70歲；（2）B超、CT、MRI等影像學(xué)診斷膽囊結(jié)石。根據(jù)手術(shù)方式不同將納入研究的786例患者分為腹腔鏡組（腹腔鏡膽囊切除術(shù)，531例）和開(kāi)腹組（開(kāi)腹膽囊切除術(shù)，255例）。兩組患者年齡、病程、癥狀、結(jié)石情況等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1　兩組患者一般情況比較

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法（1）腹腔鏡組：均采用全身麻醉，三孔法穿刺進(jìn)腹后，保持氣腹壓力控制在12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），置入腔鏡并常規(guī)探查腹腔臟器；注意分離膽囊周?chē)尺B，組織鉗提起膽囊壺腹部暴露膽囊三角；明確膽囊管、膽總管和右肝動(dòng)脈三角關(guān)系后，在靠近膽囊頸部鈍性分離膽囊動(dòng)脈并用鈦夾阻斷，電凝切斷膽囊動(dòng)脈的遠(yuǎn)端；繼續(xù)分離膽囊管并用2枚鈦夾阻斷膽囊管，從中斷開(kāi)膽囊管，采用電凝將膽囊從膽囊床小心剝離并止血，然后從劍突下孔取出。（2）開(kāi)腹組：大多采取持續(xù)硬膜外阻滯麻醉方法，也可采用全身麻醉，采用右肋緣下斜切口進(jìn)腹后常規(guī)探查腹腔臟器；注意分離膽囊周?chē)尺B，組織鉗提起膽囊壺腹部暴露膽囊三角；明確膽囊管、膽總管和右肝動(dòng)脈三角關(guān)系后，在膽囊頸部分離出膽囊動(dòng)脈，4號(hào)線結(jié)扎切斷，繼續(xù)鈍性分離膽囊管，在距膽總管0.5 cm處用4號(hào)線結(jié)扎雙重膽囊管，遠(yuǎn)端止血鉗鉗夾膽囊管后從中斷開(kāi)膽囊管，采用電凝將膽囊從膽囊床小心剝離并止血，移除膽囊，是否放置腹腔引流管可根據(jù)術(shù)中具體情況。

1.2.2觀察指標(biāo)（1）對(duì)術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括膽囊切除術(shù)后綜合征（PCS）、肝外膽管損傷、膽汁瘺、術(shù)后腸梗阻、肝外膽管結(jié)石、術(shù)后腹瀉、反流性食道炎、反流性胃炎。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較腹腔鏡組出現(xiàn)各種并發(fā)癥共116例（21.8%），開(kāi)腹組出現(xiàn)各種并發(fā)癥共75例（29.4%），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。腹腔鏡組患者PCS、術(shù)后腹瀉、反流性食道炎、反流性胃炎發(fā)生率顯著低于開(kāi)腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組肝外膽管損傷、膽汁瘺、術(shù)后腸梗阻、肝外膽管結(jié)石等手術(shù)并發(fā)癥比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

2.2兩組患者術(shù)后隨訪情況兩組中并發(fā)PCS的大部分患者經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)或治愈，其中有5例嚴(yán)重的PCS患者進(jìn)行內(nèi)鏡治療［十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)（EST）］治療后治愈；術(shù)后腹腔出血中有1例重新開(kāi)腹止血，其余保守止血治療治愈；3例膽汁瘺的經(jīng)引流觀察保守治療治愈；術(shù)后腸梗阻、腹瀉，反流性胃炎和反流性食道炎均采取保守療法治愈或好轉(zhuǎn)；肝外膽管結(jié)石患者首先采取十二指腸鏡逆行膽胰管造影（ERCP）聯(lián)合EST取石，內(nèi)鏡取石未成功者采用膽道探查取石T引流手術(shù)治療。

3　討　論

膽囊結(jié)石病的全球患病率在10%左右，其中膽囊膽固醇結(jié)石膽管疾病的主要類(lèi)型［1］。目前膽囊切除術(shù)，包括腹腔鏡和開(kāi)腹進(jìn)行的膽囊切除仍然是治療膽囊結(jié)石的主要方法，雖然隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，膽囊切除手術(shù)創(chuàng)傷有所減少，但是不管是開(kāi)腹還是腹腔鏡膽囊切除，不可避免地會(huì)出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥［2-3］。解放軍總醫(yī)院黃曉強(qiáng)等［4］統(tǒng)計(jì)了39 238例膽囊切除術(shù)后患者，其中發(fā)生手術(shù)相關(guān)的膽管損傷、膽管瘺、胃腸道損傷及術(shù)后腹腔出血、膿腫等嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥409例，發(fā)生率1.04%。腹腔鏡膽囊切除術(shù)創(chuàng)傷小且出血少，是一種安全、可靠的手術(shù)方法［5］。本研究中，腹腔鏡手術(shù)中肝外膽管損傷、術(shù)后腹腔出血、膽汁瘺、術(shù)后腸梗阻、肝外膽管結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥與開(kāi)腹手術(shù)沒(méi)有明顯差異，可能與本研究樣本量較小有關(guān)，隨著腔鏡手術(shù)的操作熟練程度的不斷提高，這些手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥應(yīng)該會(huì)逐漸減少。

由于膽囊是重要的消化器官和免疫器官，膽囊切除后也會(huì)帶來(lái)長(zhǎng)期的不良后果［6-7］。膽囊切除術(shù)后近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要有PCS、肝外膽管損傷、膽汁瘺、術(shù)后腸梗阻、肝外膽管結(jié)石、術(shù)后腹瀉、反流性食道炎、反流性胃炎、結(jié)腸癌等。其中PCS是指膽囊切除術(shù)后患者原有的結(jié)石性膽囊炎癥狀沒(méi)有消失，或原有癥狀基礎(chǔ)上有新的癥狀出現(xiàn)，其中包括膽管炎癥方面的癥狀如右上腹絞痛、發(fā)熱、黃疸等；另外，有患者會(huì)出現(xiàn)非特異性的消化道癥狀，如上腹飽脹不適感、腹部隱痛不適、食欲減退、反酸噯氣、大便規(guī)律和形狀改變等［8-9］。PCS最常見(jiàn)的癥狀是反復(fù)發(fā)作的上腹疼痛，大多數(shù)患者不伴有黃疸和發(fā)熱等現(xiàn)象，疼痛位置較局限于膽囊周?chē)共?，疼痛性質(zhì)類(lèi)似于膽囊切除前的疼痛不適感。PCS肝功檢查可無(wú)異常改變，部分患者上腹疼痛癥狀可自行緩解。大部分學(xué)者認(rèn)為Oddi括約肌功能障礙是PCS發(fā)生的主要原因［10］。膽囊切除后PCS發(fā)病率為10%～30%，PCS多發(fā)于膽囊切除術(shù)后幾周或幾個(gè)月之內(nèi)，可能因飲酒、吸煙、精神刺激、進(jìn)油膩性食物等因素誘發(fā)［11-12］。本研究中，腹腔鏡組PCS發(fā)生率較低，可能是由于腹腔鏡膽囊切除是戳孔進(jìn)腹，術(shù)中對(duì)膽總管干擾較小，膽管周?chē)M織破壞輕微，且術(shù)后疼痛較輕，胃腸功能恢復(fù)較快。開(kāi)腹組由于腹壁創(chuàng)口大，術(shù)后疼痛較重，患者不愿過(guò)早下床活動(dòng)，肛門(mén)排氣時(shí)間及禁食時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，加重膽道順應(yīng)性下降，可能是開(kāi)腹膽囊切除病后PCS發(fā)生率較高的原因。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)是外科治療膽囊結(jié)石的首選方法，相比傳統(tǒng)的開(kāi)腹膽囊切除術(shù)，沒(méi)有增加手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，而且術(shù)后遠(yuǎn)期療效優(yōu)于開(kāi)腹膽囊切除術(shù)。

［1］韓天權(quán)，蔣兆彥，張圣道.膽固醇結(jié)石形成機(jī)制的基因研究現(xiàn)狀與展望［J］.外科理論與實(shí)踐，2009，14（2）：125-127.

［2］雷海錄，張康泰，陳勇，等.單中心18726例腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥分析及預(yù)防處理對(duì)策探討［J］.中華肝膽外科雜志，2003，9（2）：79-81.

［3］張光全，程泰熙，李玲，等.小切口膽囊切除術(shù)3500例臨床報(bào)告［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2000，20（9）：555-556.

［4］黃曉強(qiáng)，馮玉泉，黃志強(qiáng).腹腔鏡膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥（附39238例分析）［J］.中華外科雜志，1997，35（11）：654-656.

［5］趙普，唐傳軍，黃國(guó)增，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)在急性膽囊炎中的臨床探討［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2007，11（1）：85-86.

［6］劉國(guó)禮.腹腔鏡膽囊切除的現(xiàn)狀與展望［J］.肝膽胰外科雜志，2000，12（1）：1-2.

［7］Mannifold D，Anggiansah A，Owen W.Effect of cholecystectomy on gastroesophageal and duodenogastric reflux［J］.Am J Gastroenterol，2000，95（10）：2746-2750.

［8］李春穎，陳小健.膽囊切除術(shù)后綜合征的臨床分析（附20例報(bào)告）［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2013，26（24）：3278-3280.

［9］周平紅，姚禮慶，高衛(wèi)東，等.膽囊切除術(shù)后綜合征的內(nèi)鏡診斷和治療［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2001，18（6）：335-338.

［10］Vijayakumar V，Briscoe EG，Pehlivanov ND.Postcholecystectomy sphincter of oddi dyskinesia-a diagnostic dilemma——role of noninvasive nuclear and invasive manometric and endoscopic aspects［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2007，17（1）：10-13.

［11］許正金.膽囊切除術(shù)后綜合癥的病因與防治［J］.肝膽外科雜志，2012，20（3）：193-195.

［12］Lum YW，H ouse MG，H ayanga A J，et al.Postcholecystectomy syndrome in the laparoscopic era［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech，2006，16（5）：482-485.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.07.040

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1009-5519（2016）07-1068-02

（2015-11-25）